Transcript sık görülen psikiyatrik hastalıklar

Genel Tıbbi Ortamlarda Sık
Karşılaşılan Psikiyatrik Sorunlar
Prof. Dr. İlhan Yargıç
İÜ İstanbul Tıp Fakültesi
Psikiyatri AD
MAJOR DEPRESYON
Depresyonda Beyin Atrofisi
Depresyonda Hipokampusta Atrofi Görülür
Normal
Bremner JD ve ark. Am J Psychiatry. 2000;157:115-118
Depresyonda
Stresin BDNF üzerinde etkisi
Hipokampal volüm ve depresyonun tedavi
edilmeden geçen süresinin korelasyonu
Total Hipokampal Volüm (mm3)
Yineleyici depresyonu olan remisyonda 38 kadın hasta
Tedavisiz geçen depresyon süresi (gün)
Sheline YI ve ark. Am J Psychiatry. 2003; 160:1516-1518
Geçmiş depresif epizotların
bellek bozukluğu üzerindeki kümülatif etkileri
• N= 8229
• Bellekte her bir epizotla
%2-3 bozulma
Gecikmeli hatırlanan
doğru yanıt sayısı
12.5
12.0
11.5
11.0
10.5
10.0
0
1
2
3
≥4
Daha önce yaşanan depresif nöbet sayısı
Gorwood P ve ark. Am J Psychiatry 2008;165:731–739.
Başarılı antidepresan tedavi (serotonin ve NE)
BDNF’yi arttırır
Hipokampal disfonksiyon, nöroendokrin
disregülasyona katkıda bulunur
Nestler EJ ve ark. Neuron. 2002; 34:13-25
Majör Depresyonun Sistemik Sonuçları
% Düzelme Oranı
Depresyonun süresi uzadıkça düzelme
(recovery) oranları azalmakta
Düzelme=sürdürülür remisyon, PSR’in 8 hafta 1 ya da 2 olması. Keller MB ve ark: Arch Gen Psych 1992
Depresyon…
• Toplumda %5-10 oranında görülür.
• En çok yeti yitimine neden olan hastalıklardandır
ve önemli bir halk sağlığı sorunudur.
ABD’de depresyon hastalarının sadece…
• yarısı bir HEKİME başvuruyor.
• dörtte birine bir antidepresan öneriliyor
• onda biri bir psikiyatriste gidiyor
Nerede bu insanlar?
• Depresyon birinci basamak sağlık hizmetlerinde, hipertansiyondan
sonra en sık görülen ikinci hastalıktır
• DSÖ’nün 15 ülkeden elde edilen sonuçlarına göre birinci basamak
sağlık hizmetlerine başvuran hastaların %11.7’sinde depresif
bozukluk saptanmıştır
• Genel dahiliye polikliniğine başvuranların en az yarısının psikiyatrik
tedaviye ihtiyacı vardır (%20 primer, %40 eşlik eden psik boz)
• Genel dahiliye polikliniğine başvuranlarda en sık görülen psikiyatrik
bozukluk depresyondur.
Kronik Medikal Hastalıklarda Depresyon Prevalansı
Genel Popülasyon
5.8%
9.4%
Kronik Hastalıklar
Yatan Hastalar
Yaşlı Yatan Hastalar
Ayakta Kanser Hastaları
33.0%
36.0%
33.0%
42.0%
47.0%
45.0%
39.0%
Yatan Kanserliler
Strok
MI
Parkinson Hastaları
0%
WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders
Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.
10%
20%
30%
Prevalans
40%
50%
Eşlik eden depresyonun tedaviye etkileri…
• Hasta memnuniyeti
• Mortalite
• Morbidite
• Depresyondaki hasta her şeye olumsuz baktığı
ve karamsar olduğu için tedaviden de memnun
kalmaz….
Fiziksel Hastalık ve Depresyon Birlikteliği
• Tıbbi sorunları olan yaşlı hastalarla yapılan prospektif bir çalışmada
depresyonun mortaliteyi arttırdığı bulunmuş
– 4 yıllık mortalite deprsyonu olanlarda, depresyonu olmayan kontrol
grubuna göre 4 kat daha fazla1
• Yaşamı tehdit eden hastalığı bulunan ve hastanede yatan 211 olguluk bir
çalışmada da depresyonun morbiditeyi artırdığı bulunmuş 2
– Yatıştan sonraki 28 gün içinde depresyonlu hasta grubu daha kötü
seyir göstermiş. Bu gruptaki hastaların %47’si ciddi komplikasyonlar
geliştirirken depresyonu olmayan grupta bu oran %10 olmuştur
1. Murphy E, et al. Brit J Psych. 1988;152:347-53.
2. Silverstone PH. J Psychosomatic Res. 1990;34(6):651-57.
Ayşe Hanım
Fatma Hanım
Ahmet Bey
Fatma Hanım
Fatma Hanım
• 28 y, evli, ev hanımı
• Şik: 2 aydır sık ağlama, kimseyle konuşmak
istememe, uykusuzluk, kilo verme, cinsel
isteksizlik, ev işi yapmama, sinirlilik
• 2 aydır eşi kötü davranıyor
Fatma Hanım’ın durumunu ile ilgili ne
düşünüyorsunuz?
ANTİDEPRESANLAR GERÇEKTEN
İŞE YARIYOR
Ahmet Bey
Ahmet Bey...
39 yaşında, iki çocuğu var, memur.
3 yıldır DM tanısıyla tedavi görüyor. Halen
insülin kullanıyor. Kan şekeri kontrol altına
alınamıyor ve 2 aydır göz patolojileri de
saptanmış.
Son 1 aydır diyetine uymuyor.
Ahmet Bey hakkında
ne düşünürsünüz?
Antidepresanlar, fiziksel hastalığa eşlik eden
depresyon vakalarında da ETKİLİDİR
DEPRESYON ve DİYABET
Depresyon ve Diyabet
• Tip l veya Tip ll diyabeti bulunan hastaların %15-27’sinde
majör depresyon vardır 1
• Diyabet, depresyon riskini 3 kat artırır 1
• Diyabetik hastalada depresyonun bulunması glisemik
kontrolü bozar 1
• Depresyonda glukokortikoidler artar. Bu da anti-insülin
etki yapar 2
1. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.
2. Wilson JD, et al. Textbook of Endocrinology, 8th ed. WB Saunders Company. p. 1124.
Ayşe Hanım
Ayşe Hanım...
42 yaşında evli, 2 çocuklu
Ev hanımı
6 aydır baş ağrısı var. Kimi zaman çarpıntı ve
karında şişlikten de yakınıyor. Her tarafında
uyuşmalar var
Bu şikayetlerine yol açacak herhangi bir neden tüm
incelemelere rağmen saptanmamış.
Ayşe Hanım’la ilgili olarak
ne düşünürsünüz?
BAŞ BELASI HASTA!
Depresyon…
Psikosomatik belirtilere neden olabilir.
Depresyonda Tanısal ZorluklarSomatizasyon
• Birinci basamak sağlık hizmetlerinde depresif
hastalarda en sık rastlanan ağrı yakınmaları:
- Başağrısı
- Bel/sırt ağrısı
- Karın ağrısı
- Eklem ağrısı
- Göğüs ağrısı
Duygudurum
bozukluğu olan
hastaların yüzdesi
Fiziksel Semptomlar ile Depresyon İlişkisi
80
70
60
50
40
30
20
10
0
% 60
(n=139)
% 44
(n=230)
%2
(n=215)
0-1
% 12
(n=225)
2-3
% 23
(n=191)
2-5
9
6-8
Fiziksel semptomların sayısı
Fiziksel yakınmaların sayısı arttıkça depresyon görülme
oranı da artar
Kroenke K. et al. Arch Fam Med. 1994
Depresyon sadece psikolojik belirtilerle değil BEDENSEL yakınmalarla da çıkar
“MASKELİ DEPRESYON”
Sürekli sırtım
ağrıyor
Çok halsizim,
hiçbir şey
yapmak
istemiyorum
Başım dönüyor
düşeceğim diye
korkuyorum
Çok şiddetli
kas ağrılarım
oluyor
Hiç uyuyamıyorum
sabahları da erken
uyanıyorum
Elim ayağım
titriyor
Boğazımda
sanki bir yumru
var nefes
alamıyorum
Midemde yanma
var, yediklerimi
hazmedemiyorum
Kulaklarım
çınlıyor
Kollarım ve
bacaklarımın
ağrısından hareket
edemiyorum
DEPRESYON…
•
•
•
•
•
Tıbbi bir hastalıktır
İlaç tedavisi ile düzelebilir
Fiziksel nedeni olmayan somatik belirtilere yol açar
Bir kişilik bozukluğu, histeri ya da nevroz değildir
Hastanın ilgi çekme çabası ya da rol yapması
değildir
ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU (YAB)
A.
B.
C.
≥6 ay birçok şey için aşırı endişe
Üzüntüsünü kontrol edememe
≥ 3 belirti
1.
2.
3.
4.
5.
6.
huzursuzluk, heyecan
kolay yorulma
konsantrasyon boz.
irritabilite
kas gerginliği
uyku boz
YAB
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Evhamlılık, küçük şeyleri kafaya takıp büyütme.
Hem ruhsal hem fiziksel anlamda sürekli gerginlik
Gevşeyememe
Aniden sıçrama
Kolay sinirlenme
Gece yatınca zihnini çeşitli düşüncelerin istilası.
Uykuya dalma ve sürdürmede zorluk.
Uykuda diş gıcırdatma ya da çene ağrısı.
Konsantre olamama
YAB
Eşlik eden bedensel belirtiler ve fiziksel bozukluklar
nedeniyle genellikle ve öncelikle psikiyatrist dışındaki
hekimlere başvururlar.
 Fibromiyalji
 Spastik kolon
 Baş ağrısı
 Cilt problemleri
 Çene eklemi ve diş problemleri
YAB- Tanı
Hastaların çoğu kaygılı olduğundan yakınmaz
YAB - İnsidans
• YAB genellikle çocukluk – adolesan çağında
başlar, 20’li yaşlardan sonra bulgu verir
• Kronik, stres ile bağlantılı, dalgalı seyir
• İnsidans %5
• Kadın / Erkek = 2:1
YAB - Tanı
• YAB, birinci basamak sağlık hizmeti veren hekimlerin en sık
karşılaştığı anksiyete bozukluğudur
• YAB için şu 2 soru tarama amaçlı kullanılabilir:
1. Son aylarda çoğu zaman kendinizi endişeli ya da kaygılı hissediyor musunuz?
2. Sıklıkla gergin, huzursuz olur musunuz, uyku sorununuz oluyor mu?
YAB - Farmakoterapi
• Benzodiazepinler
• Hidroksizin
• Buspiron
• Beta-blokerler
• Trisiklik antidepresanlar
• SSRI
• SNRI
• Diğerleri
PANİK BOZUKLUĞU
Panik Atağı
• Beklenmedik
• Ani başlayan
• Çarpıntı, titreme, terleme, nefes darlığı, göğüs
ağrısı, bulantı, uyuşma, ateş basması, baş
dönmesi, ölüm korkusu, bayılacak gibi olma,
aklını yitirme endişesi
Panik Bozukluğu
• Tekrarlayan panik atakları
• Beklenti anksiyetesi
Acil Müdahale
• YAPILMAYACAKLAR:
– Her seferinde detaylı tetkiklerden kaçınılmalı
– Serum, oksijen verme vb’den kaçınılmalı
– Diazem enjeksiyonundan kaçınılmalı
• YAPILACAK: Hastaya durumu anlatılmalı,
güven verilmeli ve kalıcı tedavi için
yönlendirilmeli
ANTİDEPRESAN TEDAVİNİN
GENEL İLKELERİ
Hastayla tanı paylaşılmalı
• Hastaya asla “bir şeyin yok” demeyin
Antidepresan tedavide temel ilke
“yeterli doz, yeterli süre”
antidepresan tedavide temel ilkeler
• Etkisi 3-4 hafta sonra başlar.
• Hasta iyileştikten sonra depresyonda en az altı ay daha, YAB’da 2
yıl daha ilacı kullanmalıdır.
• Etkili en düşük dozla başlanır, klinik doz aralığında yanıt alınana
kadar doz arttırılır.
antidepresan tedavide temel bilgiler
• Bağımlılık yapmaz.
• Yan etkiler kalıcı değildir.
ilaç kesilirken...
• Azaltılarak kesilmelidir.
• Sinirlilik, uykusuzluk, huzursuzluk,
baş dönmesi en sık görülen çekilme belirtileridir.
• Çekilme belirtileri azalarak 2-4 gün sürer.
KONVERSİYON BOZUKLUĞU
Konversiyon
• Organik bir nedene bağlı olmadan
• Akut bir stresin tetiklemesiyle ortaya çıkan
• Psödo-nörolojik belirtiler (nörolojik bir belirtinin
ortadan kalkması ya da değişikliği)
Ayırıcı tanı
• Simulasyon (temarüz)
• Yapay bozukluk (Munchausen Send)
Grand mal epil - konversiyon
•
•
•
•
•
•
•
Nedensiz
1-2 dk
Aniden tehlikeli düşme
Herhangi bir yerde
Bilinç kaybı
Steriotipik tonik klonik
Dil ısırma
• Stresle
• Uzun, saatlerce
• Tehlikesiz düşme
•
•
•
•
İnsanların önünde
Bilinç kaybolmayabilir
Kendini yerlere atma
Dil ısırma nadir
Grand mal epil - konversiyon
•
•
•
•
•
•
•
Refleks kusurları var
İdrar kaçırabilir
Uykuda olabilir
Siyanoz olabilir
Post iktal konfüzyon +
Nöbet sonrası uyuma
Nöbet sırasında tipik EEG
bulguları
• Serum prolaktini artar
•
•
•
•
•
•
•
Refleks kusuru yok
İnkontinans yok
Uykuda olmaz
Siyanoz olmaz
Post iktal konfüzyon –
Ağlayarak açılma
EEG normal ya da tipik
olmayan bozukluklar
• Serum prolaktini normal
Konversiyonlu Hastaya Müdahalede
Yanlışlar
•Ağrılı uyaran verme
görüntüsü altında hastaya
eziyet edilmemeli
•Diazem vb
enjeksiyonlardan
kaçınılmalı
Doğrular
• Hasta izole edilmeli
• Hastayla konuşulmaya
çalışılmalı
• Psikiyatriye
yönlendirilmeli
Deliryum
Deliryum
• Sistemik bozuklukların psikiyatrik sonucu
• Akut, subakut gelişen bilişsel, uyanıklık ve
dikkatle ilgili bozulmaların olduğu dalgalı
seyreden, değişken bir tablo
• Kronik deliryum: yaygın Ca, son dönem KC
Deliryum nedenlerinden bazıları
•
•
•
•
•
•
•
Elektrolit ve sıvı dengesizliği
Kafa travması
İnfeksiyonlar
Tiamin eksikliği
KC ve böbrek hastalıkları
Kardiyopulmoner hastalıklar
Alkol yoksunluğu (D. Tremens)
Müdahale
• Altta yatan sebep tedavi edilmeli
• Alkol yoksunluğu dışında Diazepamlardan
kaçınılmalı
• Norodol ampul IV infizyon,
• Norodol başlangıç dozu 2X½ ampul
Deliryum tremens tedavisi
• Bol sıvı (IV ya da ağızdan)
• Tiamin 100 mg 4x1 IM ya da PO, folat 1mg 4x1
PO, multivitamin kompleksi başlanır. Tiamin ve
folat 4-5 gün sürdürülür.
• Diazem 40-100 mg/gün PO ya da IV
TEŞEKKÜRLER