Transcript Enfeksiyonlar ve Tekrarlayan Gebelik Kayıpları

Sayın Meslektaşımız,
• Üye başvuru ve bilgi güncelleme formlarını
doldurup, lütfen Türk Jinekoloji ve Obstetrik
Derneğine İstanbul Şubesi Asistanı Uğur
KOZALAN’ a veriniz.
• 12 Aralık 2010 da Harbiye, Askeri Müzede
“GÜVENLİ DOĞUM HEKİMLİĞİ” toplantısına
bekliyoruz.
• Web adresi: tjodistanbul.org
Tekrarlayan Gebelik Kayıpları
(TGK) ve Enfeksiyonlar
Dr. Atıl Yüksel
İstanbul Tıp Fakültesi KHD AD,
Perinatoloji BD
Türkiye Maternal-Fetal Tıp ve
Perinatoloji Derneği
Hangi Enfeksiyonlar TGK Nedeni
değildir?
•
•
•
•
TORCH enfeksiyonları,
Pelvik tüberküloz,
Listeriozis,
Sifiliz.
Chlamydiae ve TGK (pozitif ilişki)
• 163 olguluk tekrarlayan düşük serisinde %41.7
oranında Chlamydiae saptandı (Mezinova ve
ark., 1991).
• C. Trachomatis IgM pozitifliği TGK grubunda
%46.5, kontrol grubunda %13.8 (Kishore ve
ark., 2003)
• Tekrarlayan düşük sıklığı, C. Trachomatis IgG
pozitif kadınlarda %31.8, seronegatiflerde
%7.5 (Witkin ve ark., 1992)
Chlamydiae ve TGK (negatif ilişki)
• TGK öykülü 101 kadında ve kontrol grubunda; hem
kültür ve hem de seroloji sonuçları benzer (Olliaro ve
ark., 1991).
• TGK öykülü 106 kadında ve kontrol grubunda; pozitif
IgG sonuçları sırasıyla %24.5 ve %20.3 (Rae ve ark.,
1994)
• TGK öykülü 106 kadında ve 40 normal gebede ve 90
asemptomatik cinsel aktif kadında IgG ve IgA antikorları
sıklık farkı anlamsız (Paukku ve ark., 1999)
• İki ya da daha fazla ilk üçay düşüğü öykülü kadınlarda
Ch. Trach. IgG ve IgA pozitifliği ile sonraki gebeliğin
akıbeti arasında ilişki yok (Sugiura-Ogasawara ve ark.,
2005).
Chlamydiae ve TGK (SONUÇ)
• Tekrarlayan gebelik kaybı öykülü hastalarda;
Chlamydiae antikorlarının araştırılmasının
yararlı olduğunu gösteren güçlü veriler yoktur.
• Serviksten alınan materyelde kültür yapılıp,
pozitif sonuçlanan vakalar tedavi edilebilir.
Bacterial Vaginosis (BV)
• Doğurganlık çağındaki kadınlarda lactobacilli vajina
florasına hakim olan bakteridir ve yassı epitel
hücrelerinde glukojeni laktik asite metabolize ederek
vajina pH ını düşürür.
• Bakteriyel vajinozis (BV), vajinada özellikle anaerobik
bakterilerin aşırı çoğalması ve bu arada laktobasillerin
azalması ile oluşan bir durumdur.
• Bakteriyel vajinoziste floraya hakim olan bakteriler;
Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus spp., Prevotella,
Bacteroides ve peptostreptococcus spp.
• BV tanısında Amsel kriterleri: Clue cell varlığı, pH>4.5,
homojen akıntı, çürük balık kokusu
BV-Preterm Doğum İlişkisi
• BV in preterm doğuma yol açtığını destekleyen
güçlü veriler vardır.
– Erken gebelikte BV varlığında preterm travay sıklığı 2-3
kat artar (Riduan ve ark., 1993).
– G. vaginalis sıklığı term travaylılarda %6, preterm
travaylılarda %12, <34 hafta preterm travaylılarda %17
dir (McDonald ve ark., 1991).
• 12937 vakada erken gebelikte BV pozitif ve BV
negatif gruplarda <37 haftada doğum sıklığı
arasında anlamlı fark yoktur (Klebanoff MA ve
ark., 2005).
BV-Preterm Doğum İlişkisi (Goffinet, 2003)
• İntakt membranlı preterm travay tehdidi ile 24-34 gebelik
haftalarında yatırılan gebelerde yapılan prospektif –kör
çalışmada;
– 354 kadından 254 ünde (%72.3) normal flora, 76 sında (%21.7)
“intermediate” flora ve 24 ünde (%6.8) BV saptandı.
– 33 hafta altında preterm doğumla BV arasında ilişki vardır. Üç
grupta <33 haftada doğum sıklıkları sırasıyla; %10.6, %18.4 ve
%25.0 dir (p=0.02).
– BV nin <33 hafta preterm doğum için sensitivitesi %12.8,
spesifisitesi %95.0, pozitif prediktif değeri %35.3 ve negatif
prediktif değeri %84.3 dür.
– YORUM: BV nin <33 hafta preterm doğum için sensitivitesi ve
pozitif prediktif değerleri çok düşüktür. Preterm travay tehdidi
ile başvuran gebelerde BV aranmasının yararlılığı
gösterilememiştir.
Preterm Travay Öykülü Kadınlarda Antibiyotik
Tedavisinin Etkinliği (Morales WJ ve ark., 1994)
• Preterm travay ya da PROM öykülü gebelerde 13-20
haftalarda BV taraması pozitif çıkanlarda oral
metronidazol (n=44) ve plasebonun (n=36)
randomize edildiği bir araştırma.
• Metronidazol grubunda
–
–
–
–
Preterm travay nedeniyle yatış daha az (%27 / %78)
Preterm doğum daha az (%18 / %39)
Düşük doğum ağırlığı daha az (%14 / %33)
PROM daha az (%5 / %33)
Preterm Travay Öykülü Kadınlarda Antibiyotik
Tedavisinin Etkinliği (Hauth JC ve ark., 1995)
• Preterm doğum riski olan 624 gebeye 23. haftada
BV testi yapıldı. Gebeler 2:1 oranında eritromisin
+ metronidazol (n=426) ve plasebo (n=190)
gruplarına randomize edildi. Tedavi grubunda
olup ta 28. haftada BV saptananlara, ikinci kez
tedavi uygulandı.
• Preterm doğum tedavi grubunda %26, plasebo
grubunda %36 idi (p=0.01).
• SONUÇ: BV li gebelerde metronidazol +
eritromisin tedavisi ile preterm doğum sıklığı
azaltıldı.
BV-Erken Abortus İlişkisi (Ralph SG ve ark.,
1999)
• IVF programına alınan 867 ardışık vakada, OPU
sırasında BV sıklığı %24.6 olarak saptandı.
• Konsepsiyon oranları BV pozitif ve negatif
gruplarda farklı değildi.
• İlk üçay düşük sıklığı BV-pozitif grupta %31.6,
BV-negatif grupta %18.5 olarak saptandı
(p<0.05).
BV-Erken Abortus İlişkisi (Eckert LO ve ark.,
2003)
• IVF programına alınan 91 vakada, ET sırasında
BV için örnek alındı.
• Toplam canlı doğum oranı %30, erken gebelik
kaybı oranı ise %34 olarak saptandı.
• BV li, “intermediate” floralı ve normal
floralılarda erken kayıp oranları olarak %33
(1/3), %42 (5/12) ve %30 (3/10) bulundu
(p=0.06)
BV-Erken Abortus İlişkisi (French JI ve ark.,
1999)
• 1100 gebede yürütülen prospektif araştırmada
ilk üçayda kanaması olan gebelerde enfeksiyon
sıklığında artma saptandı.
– BV için RR=1.5
– T. Vaginalis için RR=2.3
– C. Trachomatis için RR=2.7
BV-Tek Geç Abortus İlişkisi
• BV pozitif kadınlarda; öyküde tek geç düşük sıklığı %21,
erken düşük sıklığı %8 olarak bulundu. BV tekrarlayan
erken gebelik kayıpları ile ilişkili bulunmadı (Llahi-Camp
ve ark., 1996)
• 1201 gebede yapılan prospektif araştırmada; BV
pozitiflerde 16. haftadan önce düşük sıklığı için Relatif
Risk=1.2 idi. 13-15 hafta düşükleri için RR=3.5 olarak
saptandı (Oakeshott ve ark, 2002).
• 14. haftada kültürle BV araştırılan 228 gebede 20.
haftaya kadarki gebelik kayıpları araştırıldı. BV
varlığında 14-20 hafta gebelik kaybı için Relatif Risk 5.4
olarak bulundu (Donders ve ark, 2000).
BV Tedavisinin Düşük Riskine Etkisi
• 1100 gebede yürütülen prospektif araştırmada
ilk üçayda kanaması olan ve olmayan BV li
gebelerde sistemik antibiyotik tedavisi
preterm doğum sıklığını azalttı: RR ler sırasıyla
0.52 ve 0.37 (French JI ve ark., 1999).
• BV li gebelerde klindamisin tedavisi geç
abortus ve preterm doğum sıklığını azalttı
(Berger ve ark., 2003).
BV Tedavisinin Düşük Riskine Etkisi
• 12-22. haftalarda BV pozitif olan gebelerin oral
klindamisin / plasebo ile randomize edildiği
araştırmada; geç düşük ve preterm doğum
sıklığında anlamlı azalma saptandı: 13/244 (%5.3)
e karşı 38/241 (%15.8), p=0.0003 (Ugwumadu ve
ark., 2003)
• 4429 düşük riskli aseptomatik gebede BV
taraması yapıldı. BV pozitif grupta antibiyotik
tedavisi sonrası geç düşük ve preterm doğum
sıklığında azalma saptandı (p=0.0001) (Kiss ve ark,
2004)
TGK-Mikoplazma İlişkisi (Quinn PA,
1983)
• Spontan abortus, fetal ölüm, u. urealitikuma bağlı
konjenital pnömoniden kaybedilen preterm ve term
doğum öykülü olup da, genital kanalında mikoplazma
pozitif olan 71 vakada; gebe olmayanlarda doksisiklin,
gebe olanlarda eritromisin tedavisi etkinliği;
– Tedavi almayanlarda gebelik kayıp oranı: 22/24 (%91.7)
– Sadece doksisiklin grubunda gebelik kayıp oranı: 18/37
(%48.6)
– Eritromisin grubunda gebelik kayıp oranı: 3/20 (%15)
– Doksisiklin + eritromisin grubunda gebelik kayıp oranı:
2/12 (%16.7)
• SONUÇ: Mikoplazma tedavisi tekrarlayan gebelik
kaybını önler.
TGK-Mikoplazma İlişkisi (Naessens A,
1987)
• 633 vakadan oluşan seride u. urealitikum servikal
kolonizasyonu saptanma oranları;
–
–
–
–
310 normal gebede %42.6,
Gebeliği sonlandırılan 84 hastada %41.5,
Spontan düşük yapan 122 hastada %53 (p<0.05),
Tekrarlayan düşük yapan 76 hastada %64.5 (p<0.05),
• Endometriyal kolonizasyon oranları ise; tekrarlayan düşük
grubunda %27.6, normal fertil kadınlarda %9.7 (p<0.05)
• 20-28 haftalar arasında intakt membranlı preterm doğum
yapan 6 gebenin 5 inde plasenta ve amniyos sıvılarında u.
urealitikum saptandı.
• SONUÇ: U. urealitikum düşük ve preterm doğum nedeni
olabilir.
Preterm Doğum-Mikoplazma İlişkisi
(Carey, 1991)
• 23-26. haftalarda U. urealitikum kolonizasyonu
ile olumsuz gebelik akibeti arasındaki ilişkinin
irdelendiği 4934 vakalık seride;
– Preterm doğum, preterm PROM ve düşük doğum
ağırlıklı bebek sıklığında anlamlı fark saptanmadı.
Geç Abortus -Mikoplazma İlişkisi
(McDonald, 2000)
• 16-26 haftalardaki 129 spontan abortusta
pasenta ve fetusda; aerobik, aneorobik kültür,
mikoplazma ve mantar çalışıldı;
– Mikroorganizma saptanma oranı 85/129 (%66).
– GBS 21/129 (%16.3)
– E. Koli 22/129 (%17.0)
– U. urealitikum 24/129 (%18.6)
Tek Abortus -Mikoplazma İlişkisi
• İlk üç ay düşüklerinde abortus materyalinde
kromozom yapısı, bakterial ve viral DNA, PCR ile
çalışıldı.
– M. hominis, u. urealitikum, SMV ve adenovirus hiç
saptanmadı (Matovina, 2004).
• 58 spontan abortus ve 50 normal gebede
endoservikal örneklerde;
– U. urealitikum; abortus grubunda %74.1, kontrol
grubunda %48 (p<0.01),
– M. hominis; ; abortus grubunda %27.6, kontrol
grubunda %10 (p<0.05) (Ye LL, 2004).
Ampirik Antibiyotik Tedavisinin
Etkinliği (Toth, 1986)
• Önceden bir ya da daha fazla spontan düşük
öyküsüyle infertilite kliniklerine başvuran 254
çiftte;
– 100 çiftte doksisiklin ya da tetrasiklin
– 49 çiftte eritromisin
– 4 çiftte ampisillin + sefaleksin
• Düşük sıklığı antibiyotik alan grupta %10, almayan
grupta %38 (p<0.01).
• PROM sıklığı antibiyotik alan grupta %4, almayan
grupta %46(p<0.01).
Son Sözler
• TORCH grubu enfeksiyonlarla TGK arasında ilişki
yoktur.
• Chlamydiae Trachomatisin TGK na neden
olduğunu kanıtlayan gösteren güçlü veriler yoktur.
Serviksten alınan materyelde kültür yapılıp,
pozitif sonuçlanan vakalar tedavi edilebilir.
• Bakteriyal vajinozis ile geç düşük ve preterm
doğum arasında muhtemel ilişki vardır.
• Mikoplazmalarla abortus ve preterm doğum
arasında ilişki olabilir.