Transcript genel pediatri servisi int. dr. semra karaman

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
29 Temmuz 2015 Çarşamba
İnt. Dr. Semra Karaman
KOÜ Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Sabah Toplantısı Sunumu
GENEL PEDİATRİ SERVİSİ
İNT. DR. SEMRA KARAMAN
OLGU
• 13 yaş, kız hasta
• Şikayeti: Bilinç bulanıklığı, baş dönmesi, yürüyememe
Hikaye
• Başvurusundan bir gün önce öğle saatlerinde baş
ağrısı başlayan hasta, evde bulduğu babaannesinin
kullandığı bir ilacı içmiş.
• Daha sonra baş dönmesi ve mide bulantısı başlamış.
• Akşam saatlerinde lavabodan çıkarken bayılacak
gibi olmuş ama düşmemek için yere çömelmiş öyle
oturmuş. Herhangi bir yerini çarpmamış.
Hikaye
• Babaannesi şuur bulanıklığı ve saçma cümleler
kurduğunu fark etmiş, biraz gözlemledikten
sonra 112'yi aramış.
• Acil servisimize başvuran hastada bilinç
bulanıklığı ve uykuya meyil hali varmış, pupilleri
miyotikmiş, rutin tetkikleri, EKG ve kardiak
markerları N gelmiş. Bilmediği bir ilaç aldığını
söylemesi üzerine takip ve tedavisinin
planlanması amacıyla servisimize yatışı yapıldı.
Özgeçmiş
• Prenatal: Annenin 2.gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli
doktor kontrolü ve ultrasonografi kontrolü var. İzlemlerde bir
patoloji saptanmamış.
• Natal: Preterm (8 aylık)
• Postnatal: Öyküde doğar doğmaz ağlamış. Küvöz bakımı
almamış. İkter, siyanoz öyküsü yok.
• Büyüme-gelişme: Nöromotor gelişimi yaşıtlarına uygunmuş.
• Aşılar: Tam
• Alerji: Özellik yok.
Soygeçmiş
•
•
•
•
•
•
Anne: 35 yaş, ev hanımı, SS (Aileyle yaşamıyor)
Baba: 38 yaş, serbest çalışan, SS (Cezaevinde)
Anne ve baba arasında akrabalık yok.
1. çocuk: 15 yaş, erkek, sağ sağlıklı
2. çocuk: Hastamız
3. çocuk: 11 yaş, erkek, sağ sağlıklı
Fizik Muayene
•
•
•
•
•
Ateş: 36,5°C
Nabız: 126/dk
Solunum sayısı: 28/dk
Tansiyon: 110/60 mm Hg
AFN: +/+
Boy: 153 cm (25-50 persantil)
Kilo: 43,5 kg (10-25 persantil)
Fizik Muayene
• Genel durum: Genel görünüm orta, bilinç bulanık, duruş dengesiz,
iletişim az, yönelim orta
• Cilt: Turgor, tonus doğal. Siyanoz, solukluk, sarılık, peteşi, purpura
yok. Deri rengi normal.
• Baş boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Boyunda kitle ve LAP yok.
• Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Konjonktivalar ve skleralar
doğal. Göz kürelerin her yöne hareketi doğal.
• Kulak-burun- boğaz: Kulak biçimi, yerleşimi, burun, dudaklar,
mukozalar, dişler-dişetleri doğal
• Kardiyovasküler: S1, S2 doğal. Ek ses yok, üfürüm yok.
Fizik Muayene
• Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Toraks
deformitesi yok. Retraksiyon yok. Dinlemekle ral, ronküs, ekspiryum
uzunluğu yok.
• Gastrointestinal sistem: Batın normal bombelikte. Barsak sesleri
doğal. Palpasyonla defans, rebound yok. Hepatomegali ve
splenomegali yok. Traube alanı açık.
• Genitoüriner sistem: Kız görünümde. Anomali yok.
• Nöromüsküler sistem: Bilinç açık, uykuya eğilimli. İletişim,
yönelim, çevreye ilgi azalmış.İletişim kurulabiliyor ancak uyaran
kesildiğinde hemen uykuya dalıyor.
• Kafa çifti sinirlerinin muayenesi doğal, göz dibinde özellik yok. DTR
iki yanlı doğal, yüzeyel refleksler doğal. Dismetri + Disdiadokinezi ?,
Ataksik yürüyüş + .Ense sertliği, Kernig, Brudzinski negatif. Babinski
negatif.
• Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal. Ödem yok. Deformite
yok.
Laboratuar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
WBC: 6.18/mm3
NEU: 3.27/mm3
RBC: 4.67/mm3
HGB: 12.9 g/dl
HCT: 38.6%
PLT: 185 000/mm3
CRP: 0,02 mg/dl
Sedimentasyon: 4 mm/h
Kreatinin: 0.66 mg/dL
AST: 16 U/l
ALT: 11 U/l
Total Protein: 6,6 g/dL
Albümin: 4,12 g/dL
Na: 141 mEq/l
K: 3.45 (<) mEq/l
Cl: 111 (>) mEq/l
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
pH: 7.4
pO2: 36,5 mm Hg (<)
pCO2: 32.2 mm Hg (<)
Glukoz: 135 mg/dL(>)
Laktat: 1.7 mg/dL
Bilirubin: 9 mg/dL
PT: 15.1 sn
INR: 1.17
aPTT: 28.1 sn
CK-MB: 3.0 ng/mL
Miyoglobin: 35 ng/mL
Troponin I: <0.010 ng/mL
Troponin T: <0.010 ng/mL
TOX Drug: TCA (+) (12 saat ara
ile alınan iki kan örneğinde)
İdrarda bakılabilen ilaçlar:
Amfetamin
Barbitüratlar
Benzodiazepinler
Kokain
Opiatlar
Fensiklidin
Tetrahidrokannabinol
Trisiklik Antidepresanlar
Extazi
Ön Tanılar???
Klinik İzlem
• Çocuk Nöroloji’ye konsülte edildi. Açıklanamayan bilinç değişiklikleri olan
hastada non-konvulzif status olup olmadığına bakmak için EEG çekildi.
• Video EEG’de hiperventilasyonla tetiklenme özelliği taşıyan 3Hz jeneralize
epileptiform anomali izlendi.
• Aile tipik dalma ve miyokloni tariflemiyor.
• Ailede epilepsi hikayesi (+) (BA’nin kuzeninde)
• EEG bulguları şüphe uyandıran hastada ayırıcı tanıda Absans Status
Epileptikus düşünüldü ve kısa süreli Benzodiazepin infüzyonu yapıldı, klinik
izlem yapılırken tanı dışlanana kadar VA de başlandı.
• Toksik ilaçların yağ doku tarafından emilip yavaş yavaş salınımı
gerçekleştiği için Zehir Danışma Hattı’nın önerisi üzerine 72 saat gözlenme
kararı alındı.
• Ailesel problemleri bulunan hastamıza Çocuk Psikiyatrisi konsültasyonu
istendi. Görüşme sonucu DEHB ve MDB şüphesiyle Prof. Dr. Ayşen
Coşkun’a danışıldı, hikayenin detaylandırılması ve hastanın takibi açısından
bir süre daha serviste takip edilmesini önerdi.
Klinik İzlem
• Bir gün sonra çekilen video-EEG monitorizasyon incelemesinde her
iki frontal bölgede seyrek olarak ortaya çıkan fotik uyarı sırasında bir
miktar artış gösteren süpheli epileptiform anomali dikkati çekmiştir.
Uyku EEG incelemesi önerilmiştir.
• BA’den alınan hikayede depresif belirtileri bulunan ve suisid riski
taşıyan hasta klinik takibe alındı.
• Ertesi gün Ç.Psikiyatrisi ile aile görüşmesi yapıldı, hastamıza Lustral
5 mg 1x1/2 başlanması ve 2 hafta art arda görüşme randevusu
planlandı. Hastada ailesel kalp hastalığı olduğunun öğrenilmesi
üzerine Kardiyoloji tarafından değerlendirilmesi yapıldı. Kardiyak
açıdan bir patoloji saptanmadı.
• Bunun üzerine 5.günün sonunda hasta, ilaçları reçete edilerek
taburcu edildi.
• Takip EEG incelemesinde, eğer bir patoloji görülmezse ilacının
kesilmesi planlandı.
Trisiklik Antidepresan
Zehirlenmesi
• Adölesan dönemi çocukluktan erişkin hayata geçiş dönemidir.
Adölesanlarda belirgin olarak fiziksel, bilişsel, sosyal ve ruhsal
değişiklikler olmaktadır. Bu değişiklikler, adolesanlarda,
ailelerde, sağlık personelinde, öğretmenlerde ve toplumda
hem yeni fırsatlar yaratır hem de çeşitli zorluklar oluşturur.
Adolesan dönem özkıyım girişimlerinin artış gösterdiği bir
dönemdir.
• Trisiklik antidepresan ilaçlar, özellikle de amitriptilin,
erişkinlerde analjeziklerden sonra en yaygın kullanılan
ilaçlardan olup çocuklardaki hem özkıyım amaçlı hem de kaza
ile olan zehirlenmelerin önemli bir nedenidir.
• TAD zehirlenmelerinde ağır santral sinir sistemi depresyonu,
konvülziyonlar ve yaşamı tehdit eden kardiyak aritmiler
görülebilmektedir.
• Adölesan dönem, benlik karmaşasının olduğu, pek çok adolesanın
çevre, okul ve aile ile sorunlar yaşadığı impulsif davranışlar
sergilediği bir dönemdir. Adölesanlarda bu dönemde risk alma
davranışları ve bunlara bağlı alkol, madde kullanımı, gebelik, cinsel
yolla geçen hastalık, özkıyım ve kazalar görülebilir. Özkıyım
konusuyla ilişkili çalışmalar gözden geçirildiğinde, bozuk aile yapısı,
genç olmak (14-24 yaş arası), umutsuzluk ve yalnızlık duygularını
yoğun bir biçimde yaşamak ve yaşamı sürdürmek için az sayıda
nedene sahip olmak, önemli risk etkenleri olarak görülmektedir.
Bizim vakamızda da bozuk ve karmaşık aile yapısı dikkati
çekmekteydi. Çalışmalar sonucu özkıyım girişimi düşüncesi oranının
kızlarda (% 69.4) daha fazla olduğu bildirilmiştir.
• Türkiye’de yapılan çocuk zehirlenmeleriyle ilgili serilerde
İstanbul’dan Çıtak ve ark. antidepresan zehirlenmelerini ilaç
zehirlenmeleri arasında % 35.5 oranında (birinci sırada) saptamış ve
amitriptilinin zehirlenmeye yol açan en önemli ilaç olduğunu
vurgulamışlardır.
• Ülkemizde antidepresan ilaçların çocuk zehirlenmeleri arasında
birinci sırada yer alması toplumumuzda depresyonun yaygın bir
hastalık olduğunun indirekt göstergesi olabilir.
• Çalışmalar sonucunda çocuklar tarafından alınan TAD ilaçların
hemen tamamının aile bireyleri tarafından kullanılıyor olduğu
gözlenmiştir. Bizim vakamızda da BA ve BA’nin kız kardeşi psikiyatrik
ilaç (Lustral, Duxet) kullanmaktaydı.
Şu durumlarda zehirlenmeden şüphelenilmelidir!!!
• Nedeni açıklanamayan bilinç bulanıklığı görülen erişkin veya çocuk hastalar.
• Nedeni bilinmeyen komaların etiyolojisinde %50 oranda suisidal
intoksikasyonlar bulunmuştur.
• Ani dekompansasyon gösteren psikiyatri hastaları
• Travma vakaları (özellikle genç ve neden açıklanamıyorsa)
• Göğüs ağrısı veya ciddi aritmisi olan genç hastalar veya nedeni bilinmeyen
aritmisi olan her hasta
• Nedeni bilinmeyen metabolik asidozu olan hastalar
Antikolinerjik sendrom:
• Hipertermi, ciltte kuruluk, midriazis, ağızda kuruma, taşikardi, abdominal
distansiyon, hipertansiyon, solunum depresyonu, üriner retansiyon, ileri
dönemlerde koma görülür. Antikolinerjik sendroma neden olan
ilaçlar: atropin, antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar, amanita muscarina,
fenotiyazinler, iskelet-kas gevşetici ilaçlar, antiparkinson ilaçlar.
Zehirlenmelerde anamnez:
• Şuuru açık hastanın kendisinden, şuuru kapalı hastada hasta yakınından alınır.
• Zehirlenmenin ne zaman olduğu (süre), zehirlenmenin nerede olduğu (yer).
Biliniyorsa; zehirli maddenin alınış biçimi, ismi, miktarı, kimyasal içeriği,
semptomların şiddeti ve başlama zamanı, organik ve psikiyatrik hastalığı, kullandığı
ilaçlar sorgulanmalı.
• Hastanın başlangıç semptomlarının hafif olması yanıltmamalıdır. Hasta öldürücü
dozda ilaç almış fakat toksisite bulguları henüz ortaya çıkmamış olabilir.
Zehirlenmelerde fizik muayene:
• Yaşamsal fonksiyonlar gözden geçirilmelidir.
• Hızlı bir göz muayenesi yapılmalıdır. Nistagmus, pupil büyüklüğü ve ışık refleksi
incelenmelidir.
• Karın muayenesi yapılmalıdır.
• Deri muayenesi yapılmalıdır; yanıklar, bül, renk ve ısı değişikliği, deri nemi, basınç
bölgeleri, muhtemel enjeksiyon bölgeleri incelenmelidir.
• Zehirlenme ile birlikte başka hastalık veya travmanın olup olmadığı incelenmelidir.
Zehirlenmelerde yatış gerekliliği:
• İlacın niteliğine hastanın durumuna göre yatış kararı verilmelidir. Bilinç
bulanıklığı, anstabil hemodinami, laboratuvar anormalliği, gecikmiş ya da
uzamış etkiye yol açabilecek ilaçlara bağlı over dozlar yatarak izlenmelidir.
• Yoğun bakım şartlarında izlem gerektiren hastalar belirlenmelidir.
• Hastaların hastanede yeniden intihar girişiminde bulunma olasılıkları
unutulmamalı. Suisidal düşüncesi devam eden olguların ilaca bağlı izlemi
bittikten sonra psikiyatrik açıdan izlenmeli.
• Gerekli sosyal desteği olmayan hastalar taburcu edilmesi risklidir. Sonuç
olarak zehirlenmelerde hastaların büyük çoğunluğu sadece destek tedavi
gerektirirler. Akut zehirlenme tedavisinin asıl amacı hastadan mümkün
olduğunca fazla zehirin geri alınması değil, ilk planda hayatı tehlikedeyse
hastayı kurtarmak ve hastanın ağrı ve sıkıntılarını gidermektir.