Transcript Olgu Sunumu - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
8 Temmuz 2015 Çarşamba
İnt. Dr. Atahan Durğal
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Çocuk Servisi
Olgu Sunumu
8 Temmuz 2015
Int. Dr. Atahan Durğal
Olgu Sunumu
-7 yaşında erkek hasta
-Şikayeti : Kollarda ve bacaklarda güçsüzlük, yürürken
sendeleme
Hikaye
• 3 gün önce ateş yüksekliği ve boğaz ağrısı olan hasta şikayetleri
üzerine dışmerkeze başvurmuş. Tonsillit tanısı ile antibiyotik
başlanmış.(amox-kl.) Dün sabah kollarından başlayıp, bacaklarına
yayılan kas güçsüzlüğü olmuş.Hasta kollarını kaldıramıyor ve
yürüyemiyormuş.
• 2 yaşındayken de enfeksiyon sonrası benzer şikayetleri olmuş.
Tarafımızdan Guillain-Barre Send. Tanısı ile ilaçsız takip edilmiş.
Özgeçmiş
• Prenatal: Annenin 3. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor
kontrolü ve ultrason kontrolü yok.Gebelik sırasında sigara,alkol,madde
kullanımı,kanama,akıntı,radyasyon maruziyeti,idrar yolu enfeksiyonu,
döküntülü ya da ateşli hastalık geçirme öyküsü yok.
• Natal: Hastanede, miadında, sezaryenle, 3250 gr olarak doğmuş.
• Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış.Küvez bakımı almamış.İkter, siyanoz
öyküsü yok.
• Beslenme: İlk 4 ay yalnızca anne sütü almış.Daha sonra ek gıdalara
geçilmiş.Toplam 4 ay anne sütü almış.
Özgeçmiş
• Büyüme- Gelişme: Yaşıtlarıyla uyumlu seyretmiş.
• Aşılar: Sağlık ocağı aşıları tam
• Geçirdiği hastalıklar: Operasyon geçirme öyküsü yok, 25.0603.07.2009 tarihlerinde Guillain-Barre Send. Tanısı ile yatışı mevcut
• Allerji: Özellik yok
Soygeçmiş
• Anne: 33 yaşında,İO mezunu, evhanımı, sağ-sağlıklı
• Baba: 35 yaşında, ortaokul mezunu, çiftçi, sağ-sağlıklı
• Anne ve baba arasında akrabalık yok.
1. çocuk: Erkek, 17 yaşında, sağ-sağlıklı
2. çocuk: Erkek, 11 yaşında, sağ-sağlıklı
3.çocuk: Hastamız
• Ailede sürekli hastalık: Yok
Fizik Muayene
• Ateş: 36.8°C
• Nabız: 98/dk
• Tansiyon: 116/75 mmHg
• Solunum: 24/dk
• Boy: 126 cm (75-50 persentil arasında)
• Kilo: 30 kg (97-90 persentil arasında)
Fizik Muayene
• Genel durum: iyi
• Cilt: Turgor-tonus doğal. Her iki uyluk iç kısmında ürtiker benzeri
döküntü.Sağ göz altında para boyutlarında maküler döküntü.Gövde de
yaygın döküntü.
• Baş-boyun: Saç ve saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve
LAP yok.
• Gözler: Işık refleksi bilateral mevcut. Pupiller izokorik. Konjonktivalar ve
skleralar doğal. Göz kürelerinin her yöne hareketi doğal.Heliotrop raş yok.
• Kulak-Burun-Boğaz: Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı,akıntısı
yok. Orofarenks ve tonsiller hiperemik, hipertrofik.
Fizik Muayene
• Kardiyovasküler: S1-S2 doğal. Üfürüm yok.S3 yok. AFN her iki alt
ekstremitede alınıyor. Kalp tepe atımı 5. interkostal aralıkta.
• Solunum sistemi: Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Ral, ronküs,
ekspiryum uzunluğu yok.
• Gastrointestinal sistem: Batın rahat. Hassasiyet yok.Defans,rebound yok.
Hepatomegali, splenomegali yok. Barsak sesleri doğal.
• Genitoüriner sistem: Haricen erkek, anomali yok.
• Nöromusküler sistem: Bilinç açık, koopere –oryante. Kranial sinir
muayenesi doğal. Patolojik refleks yok. Dismetri, disdiadokinezi yok.DTR’ler
alınamadı. GAG refleksi zayıf.Yüz kaslarında tutulum yok. Kas gücü üst
ekstremite proksimalde 2/5, distalde 5/5, alt ekstremite proksimalde 3/5,
distalde 5/5.
• Ekstremiteler: Kas kitlesi doğal, deformite yok.
Laboratuvar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
pH: 7.45
pCO2: 28.4 mmHg
HCO3: 21
Hgb: 13.1 g/dl
WBC: 6.230/mm3
Neu: 3.540/mm3
Plt: 281.000/mm3
Hct: 39.4 %
MCV: 83.1 fL
Laktat: 48 mg/dl
Üre: 24 mg/dl
Kreatinin: 0.62 mg/dl
AST: 21 IU/L
ALT: 11 IU/L
T.protein: 7.6 g/dL
Alb. :4.48 g/dL
LDH: 331 U/L
Laboratuvar
• CRP: 5.4
• Na: 140 mEq/L
• K : 4.04 mEq/L
• Ca: 10.0 mg/dL
•
•
•
•
HDL: 26 mg/dl
LDL: 147,6 mg/dl
tKolesterol: 198 mg/dl
Trigliserid: 122 mg/dl
Laboratuvar
• İdrar
•
•
•
•
•
•
•
•
pH: 6.0
Dansite: 1.020
Kan: Glukoz: Protein: Keton: Lökosit: Nitrit: -
Ön tanınız?
Ön tanınız?
•Metabolik miyopatiler
•Enflamatuar kas hastalıkları
•
•
•
•
•
•
•
Ön tanı olarak dermatomiyozit veya metabolik miyopatiler düşünüldü.
TANDEM(sonuç normal), İOA (henüz çıkmamış)tetkikleri gönderildi.
FT4, TSH,B12(527 pg/mL),folat,LDH (331 U/L),aldolaz (9.8 U/L) istendi.
EKO, Alt ekstremite kas MR ‘ı yapılması planlandı.
Daha ilerdeki dönemde kas biyopsisi yapılabileceği düşünüldü.
Ferritin (94.6 ng/mL)
Fibrinojen (3.38 g/l)
• TSH : 6.9 mIU/L
• Serbest T4 :1.22 ng/dl
• TSH yüksek çıkması üzerine hipotiroidiye bağlı bir patoloji olup
olmadığı düşünüldü ve tetkikleri yapıldı.Anlamlı sonuç bulunamadı;
• Anti TPO : 31.9 IU/mL
• Anti TG Antikor : < 15.0 IU/mL
• Yapılan EMG duyusal ağırlıklı sensorimotor polinöropati ve yaygın
nörojenik tutulum ile uyumlu bulundu. Guillain Barre sendromu
düşünülüp LP yapıldı. (glukoz,protein, hc.sayımı,kültür)
Ön tanınız?
Ön tanınız?
• Periferik Sinir Hastalıkları
1.
Guillain-Barre Sendromu
• Kas Hastalıkları
a) Metabolik Miyopatiler
1.
2.
3.
4.
Pürivat dehidrogenaz eksikliği
Porfiri
Tirozinemi
Mitokondriyal miyopatiler
b) Enflamatuar Miyopatiler
1.
2.
Dermatomiyozit
Viral miyozit
• BOS incelemesi:
• Protein: 18.7 mg/dl
• Glukoz: 59 mg/dl
• Klor: 124 mmol/L
• Laktat: 32 mg/dl
• Gram boyamada bakteri ve lökosit görülmemiş.
• Hücre sayımında lökosit ve eritrosit yok.
• IVIG 0,4 mg/kg/gün, 5 gün tedavisine başlanması önerildi.
• 5 gün boyunca IVIG tedavisi alan hastanın mevcut durumu
gerilemediğinden ve yaşadığı 2. polinöropati atağı olduğu için altta
yatabilecek metabolik hastalıklar(porfiri, mitokondrial hastalık,PDCD)
açısından ek tetkikler istendi.
• Açlık-tokluk laktat düzeylerine bakılması istendi.
• Kan a.a. Analizi
• Kranial MR (bazal ganglion tutulumu açısından)/ MRS
• Kas MR (miyozit ekartasyonu)
• Porfiri tetkiki açısından Haydarpaşa Numune’ye örnek gönderildi.
• Göz – göz dibi muayenesi yapılması önerildi. (sonuç : normal)
Kas MR
• Tirozinemi için AFP, PT/PTT gönderildi.
• AFP : 0.5 lu/mL (0-6.8)
• PT: 13.6 sec
• INR:1.02
• APTT: 22.0 sec (26.5- 40.0)
• Beklenen Tetkikler:
• İdrar porfiri analizi
• Pirüvat ve laktat sonucu (L/P oranı)
• MR spektroskopi
• Mitokondriyal hastalık açısından işitme testi yapıldı.(sonuç: normal)
Laboratuvar
• Açlık Laktat Düzeyi: 35 mg/dL
• Tokluk Laktat Düzeyi: 57 mg/dL
Kranial MR (Globus Pallidus tutulumu))
Ön tanınız?
Pürivat Dehidrogenaz Kompleks eksikliği
• Pürivat dehidrogenaz kompleks eksikliği (PDCD), pürivat dehidrogenaz
kompleksi (PDC) olarak üç enzimden birinin eksikliği sonucu oluşan
karbonhidrat metabolizmasının nadir bir hastalığıdır.
1. E1 Pürivat dehidrogenaz(major olarak PDHA1 geni)(PDHB geni)
2. E2 Dihidrolipoil transasetilaz (DLAT geni)
3. E3 Dihidrolipoil dehidrogenaz (PDHX geni)
• Hastalığın başlangıcı ve şiddeti yaş ve PDC enzimlerin aktivitesi
seviyesine bağlıdır. Bu bireylerin çoğunda X kromozomu üzerinde
bulunan PDHA1 geninde bir anormallik vardır.
Pürivat Dehidrogenaz Kompleks eksikliği
• PDCD ‘nin en sık görülen formu X kromozomuna bağlı E1alpha genindeki mutasyona bağlı gelişmekte ve prevalansı
kadın ve erkekte eşit olmasına rağmen, hastalık erkekleri
daha çok etkilemekte. (Heterozigot kadın hastalarda Xinaktivasyonu ile açıklanmakta)
• Hastalığın ilk keşfinden bu yana 40 yıl geçmesine rağmen,
hayatı tehdit eden bu hastalığın insidans ve prevalansı
bilinmemektedir.
• Aerobik organizmalarda, karbonhidratlar,yağ asitleri
ve çoğu aminoasit sitrik asit siklusu ve solunum
zinciri yolu ile CO2 ve H2O’ ya yükseltgenirler.
• Sitrik asit siklusubna girmeden önce
karbonhidratların ve yağ asitlerinin karbon
iskeletleri asetil KoA’nın asetil grubuna
dönüştürülürler.
• Glukoz ve diğer şekerlerin glikolizi ile meydana
gelen pirüvat,ökaryotik hücrelerde mitokondrilerde
yer alan PDH kompleksi ile asetil KoA ve CO2’ye
dönüştürülür.
• Piruvattan bir karboksil grubu CO2 şeklinde
uzaklaştırılır ve kalan iki karbonu asetil KoA
molekülünün asetil kısmını oluşturur.
• Bu reaksiyon sonucu oluşan NADH solunum
zincirine bir hidrür iyonu verir.NADH’ın
elektronlarının oksijene aktarması elektron çifti
başına 2.5 molekül ATP sentezlenmesini sağlar.
• Piruvatın dehidrojenasyonu ve dekarboksilasyonu
birbirinin peşi sıra çalışan 3 enzimin ve 5 farklı
koenzimin aracılığı ile olur. (TPP; tiamin
pirofosfat,FAD; flavin adenin dinükleotid,NAD ve
lipoat)
• İnsan beslenmesinde önemli olan dört vitamin bu
sistemin bileşenleridir;
tiamin(B1),riboflavin(B2),niyasin(B3) ve pantotenik
asit (B5)
• E1,E2,E3 enzimleri PDH kompleksinde çoklu kopyalar
halinde bulunurlar.
Patofizyoloji
• PDH enzim kompleksindeki herhangi bir bileşenin yokluğunda pirüvat
ve sitrik asit döngüsü bozulur ve vücudun ihtiyaç duyduğu Asetil KoA
oluşamaz.
• Ayrıca bu döngünün bozulması nedeni ile biriken pirüvat, homolaktik
fermentasyon ve alkolik fermentasyon yolu ile metabolize edilmesi
arttığından Laktat,laktik asit, ethanol ve CO2 bileşenlerinin hücre içi
miktarlarının artmasına yol açıyor.
• Sonuç olarak insan hayatında anahtar rolü oynayan bu enzimlerin
defekti Glikoliz metabolizmasının bozulmasına; hafif olgulardan fatal
durumlara kadar seyreden özellikle nörolojik ve nöromusküler olmak
üzere geniş spektrumda semptomlara neden oluyor.
• PDCD eksikliği laktik asidoz ve merkezi sinir sistemi disfonksiyonuna
neden olan bozuklukların en yaygın olanıdır.
• MSS fonksiyon bozukluğunun nedeni beynin öncelikli olarak glukoz
oksidasyonundan enerji sağlamasıdır. Beyin asetil CoA’sı neredeyse
sadece pirüvattan sentezlenir.
• Hastalığın ciddi neonatal belirtilerden hafif geç başlangıçlı forma kadar
değişen geniş bir spektrumu vardır.
Klinik
• PDCD genellikle 4 formda ortaya çıkmaktadır;
1. Metabolik formu(Neonatal başlangıç) ölümcül laktik asidoz,beyaz
cevherde kistik lezyonlar,korpus kallozumda agenezi ile ilişkilidir.(en ciddi
form)
2. İnfantil başlangıç fatal seyredebilir veya psikomotor gerilik ve kronik
laktik asidoz,beyin sapında ve bazal gangliyonlarda kistik lezyonlar
görülebilir.
3. Leigh hastalığına benzer patolojik özellik gösteren form
4. Daha büyük çocuklarda genellikle erkeklerde daha hafif asidoz, daha fazla
enzim aktivitesi olabilir ve hastalarda yüksek KH’lı gıdalarla ataksi
gelişebilir.Zeka düzeyi normal olabilir.
Tüm yaş gruplarındaki hastalarda fetal alkol sendromundakine benzer
dismorfik yüz görünümü izlenebilir.
Klinik
PDCD ‘ye bağlı görülen diğer bulgular:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gelişim bozuklukları
Mental retardasyon
Psikomotor retardasyon
Normal büyüme ve gelişmenin gecikmesi
Nöbet
Mikrosefali
Ataksi
Respiratuar distress
Spastisite
Periferik nöropati
Optik atrofi/nistagmus/Ptosis
Kore-atetoik hareketler
Strabismus
*Düşük kas tonusu
*Asidoz
*Yüksek Laktat
* Zayıf baş kontrolü
* hipotoni
* letarji
Tanı
• Bazı hastalarda kandaki laktat konsantrasyonunun artışı sadece hastalığın
akut döneminde gerçekleşir.
• Yüksek miktarlarda alanin aminoasidi eksresyonu yalnızca akut ataklar
sırasında oluşur.
• Ciddi vakalarda MRI ve MRS gibi görüntüleme yöntemlerinden yapısal
beyin anomalilerini saptamada yararlanılabilir.
• Kesin tanı yöntemi kas , deri biyopsisi veya anormal PDC seviyeleri ve
lökosit,fibroblastlardaki anormal fonksiyonun gösterilmesi ile konur.
• Bazı durumlarda kesin tanı için genetik(DNA) testi de önerilmekte
• Aile öyküsü bulunan kişilerde prenatal tanı yöntemlerine başvurulabilir
Tedavi
• Şuan için kür sağlayan bir tedavi mevcut değil. Verilmekte olan
mevcut tedavilerin ise hastalığın seyrini değiştirmede etkisi düşük.
• Ancak Ketojenik diyet(yeterli miktarda protein(%10),yağdan
zengin(%65-80) KH’dan fakir diyet) ve B1 takviyeleri (özellikle tiamine
duyarlı formunda) hayat kalitesini arttırmakta.
• Karnitin, Coenzim Q ve lipoik asit de kullanılan diğer takviyeler
arasında.
• Yapılan bazı çalışmalar sonucunda diklorasetat’ ın (DCA) bazı
hastalarda metabolik sorunları azalttığı görülmüş.(özellikle E1 enzim
defekti olan vakalarda)