Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 13 Mayıs 2015 Çarşamba İnt. Dr. Sinan Güneş

• 1 yaş, 7 ay kız hasta •

Şikayeti:Ateş

• Bilinen bir tanısı olmayan 1 yaş 7 aylık hasta yaklaşık 5 ay önce kafa travmasına maruz kalmış. Hastaneye başvurmuşlar ve görüntülemeleri normal gelmiş. Hastanın hastanedeyken görme kaybı olmuş ve 1 gün takip edilmiş. Görme kaybı 2-3 saatte düzelmiş. Hastada kafa travmasından sonra sıvı gıda aldığı bazı zamanlarda yutmakta zorluk çekiyormuş. Birkaç kez yutkunma gereksinimi duyuyormuş.

• 26.04.2015’te ateş, ishal ve kusması olmuş. Bunun üzerine dış merkeze başvurmuşlar. Dış merkezde hastanın uyku halinden çıkamadığı görülmüş, hasta gözünü bir noktaya sabitlemiş, genel durumu iyi olmayan hasta hastanemizin acil servisine sevk edilmiş.

•

Prenatal:

Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca düzenli doktor kontrolü var. Takiplerinde bir patoloji saptanmamış. Gebelik sırasında sigara, alkol, madde kullanımı, radyasyon maruziyeti, idrar yolu enfeksiyonu, döküntülü veya ateşli hastalık geçirme öyküsü yok. •

Natal:

.3100gr miadında C/S ile doğmuş. •

Postnatal:

bakımı almamış. İkter öyküsü var, fototerapi almamış.

Doğar doğmaz ağlamış. Küvöz

•

Beslenme:

6 ay anne sütü almış

,

6. ayda ek gıdaya geçmiş. D vit ve Fe kullanmış.

•

Aşılar:

Aşıları tam •

Geçirdiği hastalıklar:

Özellik yok..

•

Alerji:

Özellik yok.

• Anne: 28 yaşında,İO mezunu, ev hanımı, SS.

• Baba: 26 yaşında, turizmci, lise mezunu, SS,.

• Anne ve baba hala-dayı çocukları.

• 1. çocuk: Hastamız

•

Vital bulgular:

 Ateş: 36.7 C  Tansiyon: 113/76 mm Hg  Nabız:132/dak  Solunum sayısı: 28/dk  Tartı: 9,5 kg (10p)  Boy: 82 cm (75p)

• • • • • • • •

Genel durum:

Orta

Cilt:

Turgor, tonus doğal.İkter, siyanoz, peteşi, purpura, ödem yok.

Baş boyun:

Saçlı deri doğal. Kafa yapısı simetrik. Boyunda kitle ve LAP yok.

Gözler:

Işık refleksi +/+

Kulak-burun boğaz:

Bilateral kulak zarları doğal. Burun tıkanıklığı, akıntısı yok. Orofarenks hiperemik ve tonsiller doğal

Kardiyovasküler:

S1 S2 doğal, S3 yok, üfürüm yok, KTA 5.interkostal aralıkta

Solunum sistemi:

Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor. Solunum sesleri doğal,ral yok, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok.

Gastrointestinal sistem:

Batın normal bombelikte.Barsak sesleri normoaktif. Defans, rebound yok. Hepatomegali ve splenomegali yok. Traube alanı açık.

•

Nörolojik muayene:

 Ağrılı uyarana yanıt var,sözel uyarana yanıt yok, spontan göz hareketleri mevcut, oryantasyonu tam olarak değerlendirilemedi.

 Glaskow 12  DTR: normal  Kas gücü: koopere olamadı.

 Plantar yanıt: flexör  Gag refleksi:(+)  Ense sertliği:Hafif mevcut

Laboratuvar

 WBC: 9860/uL • NEU: 6560/uL • RBC:5,86x10 6 /uL • HGB: 11,6 g/dL • HCT: % 35,3 • MCV: 81,3 fL • PLT: 205000/uL • CRP:0.74 mg/dl • Sedimentasyon:2 mm/h

Laboratuvar

      BUN:12 mg/dl Kreatinin:0,51 mg/dl Glukoz: 56 mg/dl Ca: 9,4 mg/dl Na: 133 mg/dl K: 4,67 mg/dl

Laboratuvar

• ALT: 82 mg/dl • AST: 28 mg/dl • Albumin:3,8 mg/dl

• Akut bilinç bulanıklığı, • Ateş, • Huzursuzluk, • 1 gündür olan ishal, kusma, • Gözünü bir noktaya sabitleme

• Göz dibi muayenesi: Optik disk sınırları iyi seçilemedi.

• Hastaya kranial MR çekildi.

• MR sonrası hastaya LP yapıldı.

  • BOS İncelemesi:  BOS basıncı normal, rengi berrak  BOS protein:21 mg/dl  BOS glukozu:56mg/dl Direkt bakıda: 10 mm3 Gram boyamada: Her alanda 1-2 lökosit ve eritrosit

•

Ön tanı: ???

• Tanı: Ensefalit

Ayırıcı Tanı

• Menenjit • Meningoensefalit • Ensefalit – Viral Ensefalit – Otoimmün Ensefalit – Toksik Ensefalit – Metabolik Ensefalit • Enfarkt

• Hastanın BOS örneğinden herpes ve enterovirüs PCR gönderildi. • Hasta Ç. Enfeksiyon Hastalıkları ve Çocuk Nöroloji ile konsülte edilerek, Ensefalitle uyumlu klinik ve radyolojik bulgu olması sebebiyle HSV ensefalitine yönelik olarak iv Asiklovir ve prednol(2mg/kg) tedavisi ve Seftriakson başlandı.

• BOS’ta HSV-PCR negatif sonuçlandı. BOS kültüründe üreme olmadı. Ancak hastada HSV ensefaliti şüphesi yüksek olması nedeniyle asiklovir tedavisine devam edildi. Seftriakson kesildi. BOS’ta HSV PCR’ın tekrar gönderilmesi planlandı. • Kontrol gönderilen BOS PCR ı negatif görüldü.

• Steroid tedavisi 14 güne tamamlandıktan sonra azaltılarak kesilmesi planlandı.

• Sağ el parmaklarında klonik atımlar gözlendi ve nöbet olabileceği düşünüldü.

• Karbamazepin başlandı. • EEG’si çekildi. EEG’si ensefalopatiyi destekler nitelikte görüldü.

HSV Ensefaliti

• Herpetik ensefalit tüm ensefalitlerin en sık görüleni ve mortalitesi en fazla olanıdır. Yıllık insidansı milyonda 2–3’tür. Herpes ensefalit vakalarının %95’i HSV-subtip 1’dir.

• Vücuda orofarengial mukoza, konjonktiva ve hasarlanmış deriden giren virüs nöronlarda latent olarak kalıp tekrarlayan enfeksiyonlara neden olmaktadır.

• Ateş • Bilinç bozukluğu • Davranış değişiklikleri • Nöbet • Fokal nörolojik bulgu • Meningeal irritasyon bulguları • Baş ağrısı • Kusma • Fotofobi • Operküler sendrom (Orofasiyal palsi-Dizartri Disfaji)

Klinik

• Ateş hastalığın erken döneminde değişmez bulgu (Nadiren yok) • Çocuklarda non-spesifik bulgular

Laboratuvar

• -

BOS Bulguları:

Lökosit yüksek (Lenfosit hakimiyeti) Protein yüksek Eritrosit artmış Bazı olgularda ilk günlerde BOS bulguları normal ya da PNL hakimiyeti+ •

Altın standart: BOS PCR’da HSV DNA tespiti

Sensitivite:%96

(Çocuklarda sensitivite %70-75)

Spesifite:%99 Yanlış negatiflik olabilir.

İlk günlerde PCR negatifliği ve normal BOS bulguları olabilir; ikinci bir LP yaparak sonuçlanana dek asiklovir tedavisi verilmelidir.

• EEG ve görüntüleme tanıda yardımcı • BT ilk günlerde normal olabilir, ilerleyen günlerde serebral lezyonların varlığını gösterebilir.

• Hastalığın ilk günlerinde MR (özellikle difüzyon MR) BT’den daha değerlidir fakat nadir olarak normal saptanabilir.

• Tipik beyin lezyonları mediyal temporal lob, insula, frontal lobların orabital kısımlarını tutan nekrotik ve hemorajik lezyonlardır.

• İlk EEG HSE’li olguların %60-65’inde anormaldir veya lokalizasyonu gösterir.

• HSE’de patognomonik bir EEG paterni yoktur ancak bulgular tanısaldır. Fokal/Diffüz EEG yavaşlaması, fokal keskin dalga ya da dikenler görülebilmektedir.Periyodik laterizan epileptik deşarjlar HSE ile ilişkili olup nonspesifiktir.

Tedavi

• Asiklovir mortalite ve morbiditeyi azaltan temel ilaçtır.

• 20 mg/kg/ gün , 3 dozda, 21 gün verilmesi önerilmektedir.

• HSV enfeksiyonu sonucu glial hücrelerin ürettiği sitokin ve kemokinler ile beyinde başlayan nöroimmün yanıt sonucunda beyin hasarı gelişmektedir. Bu nedenle bazı yazarlar immün ilişkili beyin hasarının azalması için asiklovir yanında kortikosteroid tedavisini de önermekle beraber, henüz yeterli çalışma olmadığından rutin olarak kullanılmamaktadır.

• HSV Ensefalitinde mortalite oranı %0-10 arasında değişmektedir.

• En sık nörolojik sekeller nöropsikolojik bozukluk, davranış-dil bozukluğu, fokal motor defisit ve/veya epilepsidir.

• Bazı olgularda HSV’nin tetiklediği sekonder immün ilişkili olay neticesinde kore-atetoik hareketler ve beyaz cevher tutulumu ile karakterli Akut Dissemine Ensefalit(ADEM) gelişebilmektedir.

Sonuç

• Ateş, bilinç bozukluğu, nörolojik defisit ile gelen olgularda özellikle HSV ensefaliti düşünülmeli ve zaman kaybedilmeden asiklovir tedavisi başlanmalıdır. Böylece hem mortalite hem de morbidite azalacaktır.

• Teşekkürler.