Transcript Olgularla Hipertansiyon Yönetimi

Olgularla Hipertansiyon
Yönetimi
Dr Reha Erkoç
Bezmialem Vakıf Üniversitesi
Tedavi edilmeyen primer
hipertansiyon ne yapar,
fizyopatoloji!
TA= Kalp debisi x Periferik
rezistans
Doku perfüzyonu kapiller
düzeyde afferent ve efferent
arteriol konstriksiyon derecesi ile
ayarlanır
 Doku perfüzyonu sabit tutulmaya çalışılır…
Ama vücut buna alışır semptom
da olmaz!
Yolun sonu maliğn
hipertansiyondur
Tedaviye başlayınca ne olur?
Doku perfüzyonu azalınca
sempatik aktivasyon olur, çünki
media hipertrofiktir, damar çapı
daralmıştır.
 olgu
En etkili antihipertansif
aşağıdakilerden hangisidir?
 ACEi
 ARB
 KKB-dihidropiridin
 KKB-non-dihidripiridin
 Indapamid
 Karvedilol
 Doksazosin
 Mınoxidil
En iyi ilaç hastanın kullandığı
ilaçtır!
Hipertansiyonun sebebini doktorlar
bulamadı
Tansiyonum sinirsel
Hiçbir şikayetim yok, ilaçlar ise yan
etki yapıyor.
İlaca vücut alışır
Limonla düşüyor
Hastaya anlatılması gerekenler:
 Olumsuz etkilerin 20 yıl içinde
oluştuğu.
 Strok, MI, KKY, KBY, perifer arter
hastalığı gelişme riski
 İlaçların yan etkileri
 Kan basıncında kısır döngüfizyopatolojik mekanizma
 Media hipertrofisi ve ilaçlara karşı
sempatik aktivasyonda artış
Sigara için argüman!
damar sertliği Garanti
Kanser ihtimali maalesef
düşük!!!
Olgu 1: Hasta sordu:İlacı ömür
boyu kullanmam mı gerekecek,
artık kesilemeyecek mi, alışkanlık
mı oluyor?
Monoterapi ile kan basıncı regüle
ise kesme denenebilir,
 Ani kesilmemeli, doz azaltılarak
sonlandırılmalı,
 Kestikten sonra takibe devam, en
azından ayda bir kan basıncı ölçümü,
çıkmaya başlarsa daha sıkı takip ve
tekrar ilaca başla
 1-2 yıl ara verilebiliyor.
Olgu: 80 yaşında bayan, kan
basıncı 260/50 mmHg,
şikayeti yok, hiç antihipertansif
kullanmıyor, dispne angina
başağrısı baş dönmesi vb tarif
etmiyor
Bu olguya nifedipin 30 başladınız,
hastanın senkop nedeni ile acile
götürüldüğünü öğrendiniz, göz
dibinde Grade 1 hipertansif
retinopati mevcut.
Pseudo hipertansiyon!
38 yaşında erkek hasta, TA 3 kez
160/100 mmHg, tesadüfen
saptanmış, şikayeti yok
 Ailesinde HT anemnezi yok
 BMI: 26kg/m2
 BUN 17 Kreatinin 1.1 Na: 141 K: 4.6
Ca:9.4
 TG 140 LDL 123 AKŞ: 89 TKŞ 130
 TİT Normal
 EKG ve PA Akc grafi normal
 Heriki kolda TA 160/100 mmHg, sağ
bacakta 190/110 mmHg
Ne yapalım??
 Renal doppler
 Renal BT/MR anjiyografi
 Plazma aldosteron ve renini
 Dexamethazon supresyon testi
 Ambulatuvar kan basıncı ölçümü
 Ekokardiyografi
 Yaşam tarzı önerisi, diyet ve İlaç
başlanması
Kimleri ileri inceleme için
gönderelim
TİT’i bozuk olanları, azıcık
proteinüri
Azıcık hematüri –idrarda 4
eritrosit
Azıcık kreatinin yüksekliği
(burada azıcık duralım)
80 yaşında bayan hasta kreatinin
1.5mg/dl
Asemptomatik!
Bilinen böbrek hastalığı yok
Nefrolojiye ya da iç hastalıklarına
gitmeli mi?
A Gitmeli
B Gitmemeli
C Bilmiyorum
Şunları sormalı
Elde eski kreatininleri var mı?
Ne ilaçlar almakta?
Potasyum kaç
TİT de bir anormallik var mı?
Elinde yakın batın USG var mı
BPH semptomları var mı (erkek
olsa idi)
Hipertansif nefroskleroz !
Bunu sevk etmeyin ama
biraz izleyin…
Kimleri sevk edelim
 Dirençli hipertansiyon
 Şiddetli hipertansiyon
 Cushing bulguları
 Feokromasitoma bulguları
 30 yaşından önce, 55 den sonra
başlayan, obezitesi, aile anemnezi
olmayanları
Serum kreatininde ACEi veya
ARB den sonra %30 dan fazla
artış olması
Prepubertal dönemde HT
OSA bulguları
50 yaşında erkek hasta
 170 cm boy 82 kg, göbek çevresi
geniş,
 Tansiyonu hep 18-19 larda gitmekte
imiş, diyastolik 100-110 mmHg
 Rutin tetkiklerde bir özellik yok
 Hasta Losartan 100 mg 1x1,
Metoprolol mg 1x1 ve Amlodipin 10
mg kullanıyor
 Bu hastaya ne yapalım?
Hasta Losartan 100 mg 1x1, Metoprolol mg 1x1
ve Amlodipin 10mg kullanıyor. …
a. Sekonder sebepleri araştıralım
b. Tedaviye diüretik ekleyelim.
c. Tedaviye doksazosin ekleyelim
d. Tedaviye rezerpin ekleyelim (Piyasada
Regroton var; chlortalidon ve rezerpin
içermekte)
e. Hastanın ilaçları düzenli kullanıp
kullanmadığını değerlendirelim
Hasta Losartan 100 mg 1x1,
Metoprolol mg 1x1 ve Amlodipin
10mg kullanıyor. …mu acaba?
Tedaviye uyum
Dirençli hipertansiyonda ne
yapmalı?
Ölçme hatasına bağlı
hipertansiyon zannetme!
Küçük kaflı aletle tansiyon
ölçümüne bağlı
hipertansiyon
Hasta diyetine ve yaşam biçimi
değişikliklerine uyuyor mu?
24 saat idrarada Na
>100 mmol/gün uymuyor, =6
gNaCl
Diüretik var mı?
Uygun dozda mı?
Klorothiazid 25 mg bile
yetmeyebiliyor
Beyaz yaka rezistansı?
 Ev ölçümlerine bakalım,
 Ayaktan kan basıncı monitorizasyonu
yapılabilir
Oral kontraseptif kullanımı ve
diğer ilaçlar
NSAI ler
Ephedramid
Kilo verdiriciler
Antidepresanlar
Gene de yüksek!
Sekonder sebepler
araştırılmalı…
45 yaşında bayan hasta,
kan basıncı 160/100 mmHg civarında
gelmekte,
şikayeti yok. Rutinleri doğal, şişmanca,
aile anemnezi var, 2 seneden beri yüksek
olduğu söylenmekte, çok önemsemiyor.
Diyet yapıyor, yürümeye çalışıyor, Tuz
kullanmıyormuş!
Hangi ilacı kullanabiliriz?
Başlangıç tek ilaç seçenekleri
neler
ACE
ARB
KKB
Diüretik
İkinci ilaç ne eklenebilir?
Diüretik?
KKB?
ACE ise ARB, ARB ise ACE?
Diüretikle de olmuyor,
diüretiksiz de,
Diüretik 3. sıraya düştü-kimde?
İlacı sabah mı verelim akşam mı
verelim.?
Tabi ki akşam verelim,
Artık rehberlere girdi,
En az bir ilaç akşam verilmelitabi ki diüretiği değil…
D vitamini işin neresinde
 Vitamin D eksikliğinin hipertansiyonla
ilişkisine dair bulgular var.
 Eksikliğinde replasmanı önerilmekte,
Hastanın elinde ambulatuvar
ölçümler var. Burada kriter ne?
140/90
130/80
135/85
120/70
130/80
Tüm gün ortalaması
135/85
Gündüz kan basıncı
120/70
Gece kan basıncı
Ambulatuvar ölçümde kan basıncı
ortalaması 10 mmHg düşmüş. Bu
ne anlama geliyor?
 Poliklinik ölçümünde 20 mmHg düşme
=
 Ayaktan kan basıncı ölçümünde 10
mmHg düşme
Ev ölçümlerinde kriter ne?
140/90, aynı
135/85, daha düşük
Hastanın kan basıncı 240/120
mmHg, şikayeti yok, ne yapalım?
Hastanın rutin kullandığı ilaçları
var.
 A. IV perlinganit
 B. Kaptopril çiğnetelim
 C. Nidilat patlatalım-dil altı
 D. Mutlaka hastaneye yatırtalım
 E. Hiçbir şey yapmayalım.
Hasta ara ara kan basıncının
fırlamasından şikayetçi. Acile
gelmemiş ama kan basıcı
değişken
Bu durumda ne yapılabilir
Kalsiyum kanal blokeri
almıyorsa eklemek gerekir…
72 yaşında hipertansiyon hastası
ayağa kalkınca baş dönmesinden
şikayetçi.
Yatarken kan basıncı 160/100
mmHg ayakta 110/75 mmHg!!!
Doksazosin kesilmeli…
Diüretik dozu azaltılmalı…
Varis çorabı bazen faydalı olur…
Banyodan sonra fenalaşıyorsa
en sonunda ayaklarına
bacaklarına soğuk su döksün!
Üç gün önce amlodipin başlanan 47 yaşında
kadın hasta,
bacaklarında şişme şikayeti ile tekrar geldi,
kan basıncı düşmüş, hasta rahat ama gode
bırakan ++ ödem var ve şişlikten
ayakkabısını giyememiş
Nefes darlığı olmamış sırt üstü rahatça
yatabiliyor.
Acaba ayaklardaki ödemin sebebi
ne?
Bilateral DVT;
Maliğnite?
Nefrotik sendrom??
TİT proteinüri yok sediment
fakir,
Bacaklarda ağrıma vb yok
İlaca bağlı ödem!
 Zamanlama çok önemli…
 72 saat içinde gelişmişse en güçlü
olasılık bu
Doza ve kullanım süresine bağlı
olarak ödem yapan ilaçlar










Steroid hormonlar
NSAID
Kalsiyum kanal blokerleri
Hidralazin
Metildopa
Minoksidil
Pioglitazon
Anagrelide
Östrojen
Raloxifen
Kalsiyum kanal bloker tedavisine
bağlı ödemde ne yapmalı?
Doz azaltılması, başka
gruptan bir ilaç ekleyerek
Non dihidropiridin veya 3.
Kuşak kalsiyum kanal
blokerine geçme
Tedaviye ACEi veya ARB
ekleme
Alternatifimiz yoksa
Gündüz varis çorabı-orta basınçlı
Bacak elevasyonu
Hastanın bilgilendirilerek
rahatlatılması –kozmetik bir
sorun
Son çare tabii ilacı kesmek…
75 yaşında bayan, diyabetik, kan
basıncı regüle,
K: 6 mmol/L , kreatinin 2
seneden beri 1.5 mg/dl
valsartan-klorothiazid almakta.
Ne yapalım?
Diyet
Antipotasyum tedavisi
Diüretik ekleme
İlacı değiştirme
Hiperpotasemi yapan ilaçlar.
ACEi
ARB
NSAI
Spironolakton
Triamteren
Amilorid
Yaşlı hastaya ilaç başladık,
kontrole çağıralım mı?
Diüretikse evet
ACE, ARB ise evet
Sabrınız için
teşekkürler…