Transcript K*BAS -Olgu tart**malar*-

KİBAS
-Olgu tartışmalarıDoç Dr Oğuz Dursun
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı
Olgu
•
•
•
•
•
•
•
•
•
18 aylık Rus hasta (anne refakatinde)
3 gün önce halsizlik solunum sıkıntısı
Kan şekeri 600 mg/dl
pH:6,8 HCO3: 5
Damar yolu açılamıyor
Subkutan insülin yapılıyor.
Femoral kateter , İnsülin ve sıvı tedavisi
Bilinç değişikliği
Diabetik ketoasidoz tanısı ile sevk
Fizik muayene
•
•
•
•
•
•
•
KTA:154 /dk
SS: 40/dk - Kussmaul solunumu
TA: 96/64 mmHg
Ateş: 38.2 C
Glaskow skoru:10
Kalçada geometrik şekilli morluklar.
Fokal nörolojik bulgu yok.
İzlem
•
•
•
•
10 cc/kg SF bir saatte
Tam kan, biyokimya, tam idrar tetkiki, kan gazı
İdrar keton : 3 (+)
Kan gazı: pH : 6,95 BE: -26, Bikarbonat: 4,
PaCO2: 15, PaO2: 150, Sat: 98
• Kan şekeri: 825mg/dl, Na: 131 mEq/L, K:3,8
mEq/L
Başlangıç tedavisi
• 36 saatlik sıvı= 2000 + 1500 + 750 cc/m2/36 saat
• 1000 cc/12 saat 2 kısım SF + 1 kısım %5 Dekstroz
30 mEq/L KCL
• 500 cc/12 saat 1 kısım SF + 1 kısım %5 Dekstroz
30 mEq/L KCL
• 500 cc/12 saat 1 kısım SF + 2 kısım %5 Dekstroz
30 mEq/L KCL
• 0,1 Ü/kg/saat iv kristalize insülin
• Seftriakson + Vankomisin + Asiklovir
Klinik seyir
•
•
•
•
Kan şekeri < 75 mg /saat düşüyor
Asidoz düzelmeye başladı
İdrar yapıyor
Yatışının 15. saatinde ;
– KTA: 75 /dk
– Hırıltılı düzensiz solunum
– GKS: 7 , kollar aralıklı ekstansiyona geliyor
– Hemogram kontrolü yok
Ne oldu?
•
•
•
•
•
Beyin ödemi?
Meningoensefalit ?
İstismar?
İntrakraniyal kanama?
…..
Ne yapalım?
• Görüntüleme
(BT? / MR?)
• Evet
• Ama öncelikle beyin
ödemi tedavisine başla
Ne yapalım?
• Görüntüleme (BT?)
• Tedavi değişikliği?
• Verdiğimiz sıvıyı %30
azalt
Ne yapalım?
• Görüntüleme (BT?)
• Tedavi değişikliği?
• Ek tedavi?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hızlı ardışık entübasyon
Mekanik ventilasyon
Sedasyon ve analjezi
Başını yükselt
Ağrılı uyaranlardan kaçın
Mannitol 0,5-1 gr/kg 20 dk
%3 NaCl 5-10 ml/kg 30 dk
Göz dibi bak
Sonra görüntüleme..
(kanama? Tromboz?
Tiwari et al. Ped Crit Care Med 2012;13:91-96
Diabetik ketoasidozda beyin ödemi risk
faktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
5 yaş altı
Yeni tanı diabet
DM septomlarının süresi
Asidozun şiddeti ve süresi
Asidoza göre nispeten düşük PaCO2
Bikarbonat kullanımı
Osmolalitenin hızlı düşmesi
Sodyum artışının gecikmesi
İlk 4 saatte fazla sıvı verilmesi
İlk 1 saatte erken insülin tedavisi
Tiwari et al. Ped Crit Care Med 2012;13:91-96
Klinik izlem
•
•
•
•
•
BT: Normal
Bradikardi ve hipertansiyon kısmen düzeldi
Aralıklı dekortike postür
Mannitol devam
Hipertonik salin (Düzeltilmiş sodyum halen düşük)
– 2 cc/kg/saat iv %3 NaCl yükleme
– Sonrasında 0,1 cc/kg/saat infüzyona devam
– Saatlik kan gazı ile 2 saatte bir biyokimya ile sodyum
düzeyi takibi
– Beyin cerrahisi ve nöroloji konsültasyonu
Hedefler:
•
•
•
•
•
Sodyum düzeyi: 150-160 mEq/L
Ölçülen osmolarite <360 mosmol
48 saat derin sedasyon ve analjezi
Yakın pupil takibi
Yapılabiliyorsa EEG monitörizasyonu
Sonuç:
• Asidozu 36. saatte düzeldi.
• Dört doz subkutan insülin ve tüple enteral
beslenme başlandı.
• 48 saatinde uyandırılmaya başlandı.
• 3. günde ekstübasyon
• Kontrol görüntüleme: ………………….
• Vanko ve asiklovir kesildi.
• 1 . Hafta diabet eğitimi ile taburcu.
• İstismar açısından bildirim yapıldı.
(düşük klinik şüphe)
Olgu 2
• 3 yaşında erkek hasta
• Araç dışı trafik kazası
• Ailesi refakatinde özel araçla acil servise
getiriliyor.
Fizik muayene
• KTA: 168 /dk
• TA: 65/30
• SS: 40/dk
•
•
•
•
•
•
•
Soluk ve soğuk, hırıltılı solunum
Santral nabızlar zayıf
Temporal bölgede hematom
Femur ve radius kırığı
Glaskow koma skoru: 7
Pupiller izokorik
Göz dibi : papil ödem var.
İlk müdahale?
• Havayolunu aç, oksijen ver.
• Gerekiyorsa hızlı ardışık entübasyon ve mekanik
ventilasyon (Nasıl?)
• Damar yolu (İO?)
• İV 20 cc/kg SF, gerekiyorsa tekrarla
• Hemogram, biyokimya, PT ve PTT
• Kan grubu ve cross match
• Sevikal kolar ve atel uygulaması
• Nöroşirürji, ortopedi, çocuk cerrahi
konsültasyonu
• Yoğun bakım yatışı
İzlem
•
•
•
•
•
KTA: 134 /dk
TA: 80/42 mmHg
Kapiller geri dolum zamanı: 3 sn
Halen soluk görünümde.
İlk stabilizasyon sonrası görüntüleme:
– BT: Subdural hematom, orta hatta 5 mm şift, sulkuslar silik
– NŞR konsültasyonu: Hasta acil operasyona alınarak
hematom boşaltıldı ve intraventriküler drenaj kateteri
yerleştirildi.
– Operasyon sırasında 2 kez transfüzyon yapıldı.
– Mannitol 1 gr /kg tek doz aldı
Ameliyat sonrası yoğun bakım izlemi
•
•
•
•
•
TA: 65/30 mmHg
KTA: 78 /dk
Kafa içi basınç: 21 cm H2O
Entübe ve mekanik ventilatörde
Hemoglobin: 10 gr/dl
Ne yapalım?
•
•
•
•
•
Ortopedi opere etsin
Batın USG için radyolojiye gönderelim
Mannitole devam edelim (dozu?)
Dekort başlayalım (Dozu?)
Helikopterle Ankara veya İstanbul’a sevk
edelim.
• Madem hiç birini beğenmediniz o zaman siz
söyleyin!
KİBAS tedavi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kan basıncı uygunsa yatak başını yükselt
Başı orta hatta tut.
Hipo/ hiperglisemi, hipo/hiper….. düzeltelim
Normokapni ve düşük PEEP ( AC kontüzyonu!)
BOS drenajı ve serebral perfüzyon basıncını takip edelim.
(44 cmH2O)
Sedasyon ve analjezi, ağrılı uyaranlardan kaçın
Santral venöz basınç ölçelim (zaman kaybetme!)
İzotonik sıvılar ile normovolemi sağlayalım
İnotrop tedavi : Dopamin, dobutamin, adrenalin, NE)
Antikonvülzan ?
Beyin ödemi için ne yapalım?
• Hipertonik salin: %3 NaCl
– 1-5 cc/kg yükleme
– 0.1-1cc/kg/saat idame
• Etki mekanizmaları:
–
–
–
–
Osmotik su çekici etkisi
Vazoregülatör etki
Hemodinamik
İmmünomodülatör
• Hedefler:
– Serum osmolaritesi: < 360 mosm/L
– Serum sodyum düzeyi: < 165 mEq/L
24. saat izlem
• BOS drenajı gelmiyor.
• Kotrol BT: Ventriküller izlenemiyor, yaygın
beyin ödemi
• Hastanın anizokorisi gelişti.
• Daha fazla ne yapılabilir ki?
• Acil dekompresif kraniyektomi