Gelişimsel Açıdan

Olgularla

DEHB

Yrd. Doç. Dr. Şaziye Senem Başgül

HKÜ, Yüksek Lisans 1. Sınıf, 2. Dönem 2103-2014

DEHB

• Dikkatin ve davranış kontrolünün bozulduğu bir durumdur.

• Çocukluk çağının en önemli ve en sık rastlanan psikiyatrik hastalıklarından biridir.

• Çocuğu, ailesini ve toplumu ilgilendiren bir halk sağlığı sorunudur.

• Nöropsikiyatrik gelişimsel bir bozukluktur.

DEHB/Etiyoloji:

• • • Genetik etkenler (Kalıtımın etkisi %70, birinci derece akrabalarda sıklık 4-5 kat fazla, MZ konkordans % 50, DZ konkordans %30) Nörokimyasal ve nörofizyolojik etkenler (Dopaminerjik ve Adrenerjik sistem disfonksiyonu, Frontal lob işlevlerinde bozukluk) Çevresel etkenler (Gebelikte sigara-alkol kullanımı, perinatal hipoksi, kafa travması, toksinler, psikososyal stresörler)

DEHB/Klinik:

• Dikkat eksikliği (dikkati sürdürmede güçlük) • Aşırı hareketlilik • Dürtüsellik

DEHB/BEBEKLİK DÖNEMİ • • • • • • • • Huzursuzluk Kolay ağlama Zor sakinleştirme Aşırı hareketlilik Dış uyaranlara aşırı tepki verme Uyku sorunları İnfantil Kolik Motor gelişim, koordinasyon ve dil gelişiminde sorunlar

DEHB/1-3 Yaş

• • • • • • • • • Devamlı hareket halinde olma (atlama, zıplama, bir yerlere tırmanma) İsteklerini erteleyememe, tutturma Sürekli ilgi odağı olma, bunu sağlayacak birşeyler yapma Sık sık bir oyundan diğerine geçme Belirli bir şeyle çok kısa süre ilgilenme Çok konuşma Sürekli soru sorma ve çoğu kez yanıtını dinlememe Sakarlık, sık sık yaralanma Az uyuma

DEHB/Kreşte

• • • • • • Faaliyetleri sürdürememe, yarım bırakma Kurallara uymama, sırasını bekleyememe Sakince yerinde oturamama, Başka çocukları itip kakma, Bağırıp çağırma, Çok konuşma

DEHB/Erken Çocukluk

- Aşırı hareketlilik - Amaca yönelik davranış azlığı - Etkinliklerde dikkatin çabuk dağılması - Akranlarla iletişimde ve oyun kurmada güçlük - Korkusuzluk, gözükaralık, kazalara yatkınlık - Çok konuşma - Söz dinlememe - Sabırsızlık - Sık kavga etme - Motor gelişim, koordinasyon ve dil gelişiminde sorunlar

Vaka : AO 5 yaş 5 ay erkek çocuk (ilk başvuru: 2 yaş 11 ay)

Getirilme nedenleri;

Hiç durmuyor Kural tanımıyor Hiç kimseyi dinlemiyor Konuşmuyor (birkaç kelime dışında) Oyunlarda sıkılıyor, hiçbir şey ilgisini çekmiyor Diğer çocukları umursamıyor Bazen bizi duymuyor, sesleniyoruz bakmıyor Çok sık düşüyor, bu düşüşlerde kafasını sık vuruyor, kaza

Gelişim ve Hastalık Öyküsü;

Sectio ile, 25 gün erken ve 3750 kg doğum 17 günlük iken sarılık geçirmiş ve 1 hafta hastanede yatmış yaşında yürümüş. 2,5 yaşında 2-3 kelime. Anne de postpartum depresyon öyküsü var, tedavi olmamış Daha öncesinde başka bir çocuk psikiyatrisi uzmanı görmüş, özel eğitime yönlendirmiş.

Aile Öyküsü;

Ailede ruhsal hastalık öyküsü yok.

Değerlendirme;

İlk başvuruda çocukla neredeyse hiç iletişim kurulamadı, odada sürekli dolandı, koridorda koşturdu, seslenince nadiren baktı, çok kısa süreli bir ilişki anında masa başında eline kalem verince daire şeklinde karalama yaptı.

Ancak; koltuk arkasına saklanıp çıkma oyununa katıldı ve çok eğlendi. Oyunu o yönlendirmek istedi, katılmazsam sinirlendi. Beni oyun sırasında taklit etti. Kapıyı açmamı istediğinde parmağı ile işaret etti. Talepleri sırasında göz teması kurdu. DEHB düşünüldü. İlk hekimin eğitim önerisi desteklendi.

Takipte;

3 ay sonra, Klinik gözlemde , hareketliliği çok az azalmıştı. Bireysel eğitimde daha uyumlu iken grup aktivitelerine katılımının olmadığı öğrenildi. İletişi artmıştı, kurallara daha uyumlu olarak tanımlandı. 6 aylık aralarla takibi devam etti. Kreşe devam etti, öğretmen geribildirimleri değerlendirildi. Şu anda; 5 yaşında. Anasınıfına gidiyor, herhangi bir sorun yok. Akademik becerisi sınıf seviyesinde. Konuşması yaşıtlarını yakaladı. Özel eğitime devam etmiyor.

DEHB/Okul Dönemi

             Sakin ve sessizce sırada oturamama Dersi dikkatle dinleyememe Sorulan sorulara sonunu beklemeden, söz istemeden yanıt verme Verilen görevleri tam olarak yerine getirememe, başlayıp yarım bırakma Başka çocukların dikkati dağıtacak şeyler yapma Sınavlarda dikkatsizce hataları sıkça yapma Okul başarısında dengesizlik Diğer çocuklarla ilişki sorunları Kendisine benzer çocuklarla arkadaşlık kurma Eşyalarını sık sık kaybetme Dağınıklık, defter düzeninin bozuk olması Ev ödevlerini almama, eksik alma, tamamlamakta zorlanma Akademik başarısının kapasitesiyle orantısız olması

Vaka : YÜ 8 yaş 8 ay kız çocuk (İlk başvuru: 7 y 2 ay)

Getirilme nedenleri;

ders yapmak istemiyor okulda dersi dinlemiyor çok dağınık her şeyi kaybediyor düz yolda bile yürürken düşüyor DİKKAT EKSİKLİĞİ sabırsız, istediği hemen olsun istiyor biraz hareketli HA-DÜRTÜSELLİK

Gelişim ve Hastalık Öyküsü;

NSY ile zamanında, sorunsuz doğum Gelişim basmakları normal 4 yaşında bağdemcik op.

İki yıl kreş: “yaşıtlarından biraz daha hareketli” Anasınıfı-Bilfen: OY sökememiş 1. sınıf-İstek: OY 1. sınıfın sonuna doğru sökmüş, hareketliliği ve dersi

Aile Öyküsü;

A: 39 yaşında, babanın 3. eşi, Almanca öğretmeni, çalışmıyor B: 58 yaşında, Ün. Mezunu, tekstil ile uğraşıyor.

Babanın ilk eşinden 2 kızı ve 2. eşinden 1 kızı var.

A-B aynı 1 kız kardeş var.

Toplam 5 kız kardeşin 4. cüsü.

A-B; 14 yıllık evli. Baba; eve çok iş getiriyor, evde küfürlü konuşuyor, sabırsız biri olarak tanımlandı, hiçbir görüşmeye gelmedi. GENETİK GEÇİŞ

Takip:

İlk başvuruları, Mayıs 2010, 1. sınıfın sonuna doğru idi.

Çocuğa

Öz bildirim ölçekleri veridi ( CTT, ÇDÖ, STAİ ), Bender-Gestald Görsel Motor Algı Testi ve

Aileye

WISC-R

Öğretmene

verildi. yapıldı. Açık uçlu öğretmen bilgi formu ve DEHB- DSM-IV’e göre tarama formu yollandı. (DSM-IV’ e göre ruhsal hastalıkları değerlendiren bir ölçek) Tüm bunlar değerlendirildi ve sonuç olarak

DEHB

tanısı konuldu. Ek başka bir tanı mg’ a çıkıldı. Aile yaz dönemi ilacı kullanmadı.

Vaka 3: KG:

9 yaş 2 aylık erkek çocuk (başvuru yaşı:7 yaş 2 ay)

Getirilme nedenleri;

Gözlerini kırpıştırıyor Boynunu yana eğiyor, döndürüyor TİK BOZUKLUĞU Derse dikkatini vermiyor DE Huysuz, kavgacı, hep dediği olsun istiyor Çok konuşuyor, konuşanı dinlemiyor, hep laf aralarına giriyor Sınıfta hep ayakta dolanıyor,, öğretmen çok şikayetçi HA-D Bir anda fırlıyor, çok kontrolsüz Hep bir acelesi var A: “çok yoruldum”, “babası da çok hareketli” GENETİK GEÇİŞ

Gelişim ve Hastalık Öyküsü;

NSY ile zor ve uzamış doğum Gelişim basmakları: normal Kreşe gitmemiş. Anasınıfının ilk günlerinden itibaren

öğretmenlerden

hareketliliği ve geçimsizliği hakkında

şikayet

var. 1. Sınıfta bir çocuk psikiyatrisi uzmanı değerlendirmiş; “zekası normal, DEHB var” diye aileye açıklamış ve Concerta 27 mg başlamış. Bu ilaçtan çok faydalanmış (okuldan gelen şikayetler azalmış ve evde de sorun yaşamamışlar), ancak iştahı çok kapandı diye aile ilacı kesmiş ve tedaviye de devam etmemiş. 2. Sınıfta bize başvurdular.

Takip;

Yapılan değerlendirmeler sonucunda ( klinik muayene, aile görüşmesi, öz bildirim ölçekleri, öğretmen geri bildirimleri tedavide ve takipte.

) “DEHB ve Gelip geçici motor tik” tanıları ile

DEHB/Ergenlik

          Aşırı hareketlilikte kısmen azalma, ama kıpır kıpırlığın devem etmesi Akademik başarı sorunları Ders dinleyememe, derste uykulu olma, kalem çevirme ya da resim yapma Uzun süreli dikkat gerektiren illerden kaçınma Ders çalışmama, ödev yapmama Öğretmenle ilişki sorunları, karşılık verme, patavatsız ve ilgisiz bir öğrenci olarak nitelendirilme Aile ve arkadaş ilişkilerinde sorunlar Benlik saygısında azalma, depresyon Duygu-durumda değişkenlik, aniden öfkelenme yada neşelenme Yasal sorunlara neden olabilecek riskli davranışlar

Olgu 1: DS

16 yaş 6 ay kız çocuk Tedaviye başlama yaşı: 13 yaş (7. sınıf) O dönemdeki başvuru şikayetleri:

“Derslerine konsantre olamıyor, okul başarısı düşük, kolay sinirleniyor, öğretmenlerine karşılık veriyor, arkadaşları ile geçinemiyor, anne babaya karşı geliyor”.

DEHB tanısı ile önce Ritalin başlanmış, sonra Concerta 54 mg ve Risperdal 0.5 mg/gün ile devam edilmiş.

Bize başvurduğunda (hekiminin doğum iznine ayrılması nedeniyle) 13 yaş 11 aylık idi. Şikayetleri

“ DEHB tanısı ile tedavi görürken doktoru ayrıldı ilaçlarımızı alamadık, psikolog takibindeyiz. İlaç kullanırken iyiydi, ama şu anda ders başarısı çok düşük, bize karşı geliyor”.

Daha önce fayda gördüğü tedavi tekrar başlandı, çok kısa sürede işlevselliği düzeldi. Psikolog görüşmeleri ayda 1 olarak devam etti (aileye rehberlik ve çocuğa başetme stratejileri çalışıldı). Son 1 yıldır sadece ilaç tedavisi alıyor. Risperdal süreçte kesildi. Şu anda sadece Concerta 54 mg ile devam ediliyor. 10 sınıfta okuyor.

Olgu 2: AK

08 10 1994 doğumlu (17 yaş 2 ay) Başvuru yaşı: 16 yaş Geldiğinde Açık Lise 2. sınıfta idi. Getiriliş şikayeti: “

Aniden sinirlenip kavga ediyor, gözü kimseyi görmüyor, en son kavgasında elini parçaladı dikiş attılar, söz dinlemiyor, ders çalışmıyor, varı yoğu motosikleti ”.

Gelişimsel Öyküsü: Sectio ile sorunsuz doğum 11 aylık yürümüş 2.5 yaşında cümle kurmaya başlamış Hep yaşıtlarından hareketli imiş

Okul;

OY sınıfta en geç sökenlerdenmiş Lise 1 de sınıfta kalınca akşam lisesine geçmiş.

Aile Öyküsü: İki kardeşin ilki (2. sınıfa giden ve DEHB tedavisi alan bir erkek kardeşi var) A:35 yaşında kişilik patolojisi?

B:48 yaşında antisosyal kişilik bozukluğu Birkaç sene önce evi yakmış Son 2 yıla kadar hapishanede imiş. Evin geçimini BA (taksi plakaları var) sağlıyor. BB: Mental gerilik?, Demans?

A-B kaçarak evlenmişler. Çocukluk döneminde annenin sık sık evi terk etme öyküsü var.

Hastalık Öyküsü:

7 yaşında “saldırgan bu” denmesi üzerine Zeynep Kamil H de psikolog görmüş, DEHB denmiş ama tedavi için yönlendirilmemiş. 9 Yaşında tedavi önerilmiş, ama aile ilacı kullanmamış. Bize başvurudan 3 ay kadar önce B ile kavga edip camı yumruklamış, elinde ciddi bir kesi olmuş ve ilk müdahale sonrası Erenköy’e yönlendirilmiş. Yatış önerilmiş. Aile kabul etmeyince ÇP polikliniğinden randevu alınmış, DEHB ve Davranım bozukluğu tanıları ile tedavi başlanmış (Atomoksetin ve risperidon) Ama çocuk ilaçları kullanmak istememiş. Bunun üzerine bizden randevu alıp gelmişler. Takipte öncelikle güven ilişkisi kuruldu, ilaç tedavisinin önemi ve olası yan etkiler çocuğa anlatıldı ve Concerta 27 mg, Risperidon 1 mg başlandı. Süreçte Concerta 54 mg a çıkıldı. Risperidon aşırı uyku uyku ve iştahta artma yapınca kesilip Aripiprazol 5 mg başlandı, 10 mg a çıkıldı. Dürtüselliği çok azaldı, akşam lisesine düzenli devam etti ve 2. sınıfı geçti, annesi ile ilişkileri düzeldi.

Vaka 3: HY

23 01 1993 doğumlu (19 yaş) İlk görüşmede yaşı: 17 yaş 2 ay İlk kez dahiliye servisinde bayılmaları sebebiyle yatışı sırasında konsültasyonda görüldü. Tüm tetkiklerinin normal bulunması ve psikiyatrinin “konversiyon bozukluğu” tanısı koyması üzerine taburcu edildi ve sonrasında psikiyatrik takip ve tedaviye alındı. Gelişimsel öyküsü: NVY ile sorunsuz doğum. 14 aylık yürümüş. 13 aylık ilk kelimeleri başlamış.

Sakin bir çocukmuş.

Okul ve hastalık öyküsü;

OY yı 1. sınıfta sökmüş, İO da hiç sorun yaşamamışlar, dersler orta düzeydeymiş. OO da dersleri biraz daha düşmüş ama sınıfta kalmamış. Fakat başarısız olduğu zaman çok üzülürmüş. Lise 1 de İmam Hatipte okumuş, dersler ağır gelmiş, Meslek Lisesine geçmiş. Lise 3 de dersleri iyi bozulunca bayılmaları başlamış. Bu arada arkadaşları ile çok dışarı çıkıyor, bazen eve geldiğinde sarhoş gibi oluyormuş, anne esrar içtiğinden şüpheleniyormuş. Sigara içmeye başlamış. Zekası normal.

Takipte; Çok mükemmeliyetçi olduğu, tek erkek çocuk olarak ailenin çok beklenti yüklediği ve başarısız olunca da bayılmalarının başladığı düşünüldü. Başarısızlığını ayrıntılandırmak için yapılan testler ve öğretmen geri bildirimleri sonucunda zekasının normal olduğu Ancak DE nin olduğu saptandı ve hem bireysel takibe alındı hem de farmakolojik tedavi başlandı. Hastane yatışı sırasında başlanmış olan Essitalopram 10 mg/gün devamına karar verildi ve tedaviye Metilfenidat uzun etkili 27 mg eklendi doz artışı planlandı ama çocuk ilaç tedavisini ısrarla reddetti. Süreçte çocuğun esrar kullandığını söylemesi üzerine ÇAMATEM’e yönlendirildi, yatış önerildi, red etti, ayaktan takibe alındı. Sonrasında görüşmeye gelmediler???

Vaka 4:ED

18 09 1996 doğumlu (15 yaş 4 ay) Başvuru yaşı:13 y

Şikayet: “Erkeklere ilgi, ders çalışmama, anneye karşı gelme, dikkatini toplayamama, sorumluluklarını yerine getirmeme, sinirlilik, öfke patlamaları, sınıfın huzurunu bozma, öğretmenleri ile kavga etme”

Gelişim Öyküsü: NSY ile 7 aylık, 2350 gr doğum. Küvez öyküsü yok. Sorun tanımlanmadı.

Yürüme yaşında, konuşma 1.5 yaş Aile Öyküsü: A:39 y, banka memuru. Bedensel engeli var. B:40 y 1.5 yaşında iken AB’sı ayrılmış, 3 yaşına kadar AA ve AB büyütmüş. Baba ile görüşmüyorlar. B dürtüsel, sinirli ve sorumsuz olarak tanımlanıyor.

Öyküsü:

Çok bilmiş ve konuşkan bir çocukmuş.

3,5 yaşında kreşe vermişler, yaşıtlarıyla geçinemezmiş. Kırılgan bir çocukmuş.

Yaşından hep büyük gösterirmiş bu nedenle 5.5 yaşında IO 1 e vermişler. Arkadaşları ile uyum sorunu olması üzerine 3. sınıfta ÇP ne götürmüşler ve HA tanısı ile Ritalin ? başlanmış. Kısa bir süre kullanıp kesmişler, düzenli kontrole gitmemişler. Başarılı imiş. OO da bir özel okula burs ile girmiş. Hep hareketli ve konuşkan oluşundan şikayet edilirmiş OO 1 ve 2 de ders çalışmamaya başlamış, 2. sınıfta 6 zayıf ile bütünlemeye kalmış.

Bize başvurduğunda ; yaz dönemi idi. Bütünleme sınavlarına hazırlanıyordu. 2. sınıfta iken bir sınıf arkadaşı erkeğin onu itip üstüne abanması ve taciz etmeye çalışması üzerine o okula gitmek istememe, gece uyuyamama, daha hırçın olma, okulda sık kavgaya karışma, yaz döneminde sürekli erkeklerle dolaşma, okulda esrar kullanan (?) çocuklarla görüşme gibi sorunlar başlamıştı.

Takip ve Tedavi: Stretera 25 mg başlanıp 60 mg’a çıkıldı. Risperdal 0,5 mg/gün eklendi.

15 gün de bir bireysel görüşmelere alındı. zayıflarının çoğunu kurtardı, 1-2 dersten borçlu geçti, bursunu kaybetti ve devlet okuluna kaydı yapıldı. Arkadaşları ile geçimi arttı, anne ile ilişkileri düzeldi. SBS den 306 puan aldı. Düz bir liseye girdi. 1. sınıfın ortasında annenin başka bir ile tayini sebebiyle takibi bitirildi ve epikriz verilerek bulunduğu ilde bir ÇP uzmanına yönlendirildi.

DEHB/Erişkinlik Dönemi • • • • • • • • • • • • • • Yerinde duramama, bacak sallama, parmakla tempo tutma Uzun süre gazete kitap okuyamama, televizyon izleyememe ya da izlerken hareket halinde olma Uzun süre belli bir işe konsantre olamama, dikkat dağınıklığı Unutkanlık, söylenenleri, günlük işleri akılda tutamama, eşyaları kaybetme İşleri düzenlemekte ve bitirmekte yetersizlik, bir işi bitirmeden diğerine başlama Sorun çözme ve zamanı kullanmada güçlük Yeterli düzeyde başarılı olamadığını, hedefine ulaşamadığını düşünme Sık sık iş değiştirme Duygulanımda değişkenlik, aniden öfkelenme Düşünmeden kolay hızlı karar verme Sosyal ilişkilerde sorunlar İlişkileri ani olarak başlatma ve bitirme Evlilik sorunları Alkol madde bağımlılığı…