Transcript YENİDOĞANDA MEKANİK VENTİLASYON KURSU

YENİDOĞANDA MEKANİK
VENTİLASYON KURSU
OLGU SUNUMU-1
BAŞVURU ÖZELLİKLERİ
• 28 yaşındaki astımlı anneye 38. gebelik haftasındaki
kontrolünde bebeğin iyi olduğu ve sezaryenle alınabileceği
söyleniyor,
• Acil koşullarda ve kendi hekimi olmadan doğum yapmak
istemeyen anne öneriyi kabul ediyor,
• Doğum ağırlığı 3100 g olan bir erkek bebek doğurtuluyor,
• Apgar skorları 8 ve 10,
• Doğumhane izlemi sırasında inleme ve takipne fark ediliyor,
• Isıtılarak 10-15 dk açık yatakta izlenen bebek bulgularında
gerileme olmaması ve oksijen gereksiniminin doğması
üzerine YYBÜ’ne alınıyor.
FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI
•
•
•
•
•
•
•
Vücut sıcaklığı 36.4 oC, kalp tepe atımı 136/dk
Solunum sayısı 80/dk, belirgin çekilmesi yok,
Hafif siyanozu ve aralıklı inlemesi var,
Dinlemekle her iki akciğer eşit havalanıyor,
Kalp ve akciğer sesleri olağan,
Yenidoğan refleksleri canlı,
Diğer sistem muayeneleri olağan
ÖN TANILARINIZ NELERDİR?
ÖN TANILAR
• Yenidoğanın geçici takipnesi
• Solunum sıkıntına neden olan diğer sorunlar
▫
▫
▫
▫
Pnömoni
Pnömotoraks
RDS
Doğumsal bozukluklar (lober amfizem, kistik
adenomatoid bozukluk, akciğer hipoplazisi, diyafram
fıtığı, kalp anomalileri vb)
HANGİ TESTLERİ İSTERSİNİZ?
İSTENECEK TESTLER
•
•
•
•
•
Tam kan sayımı
Kan gazı
PA akciğer grafisi
CRP
Kan kültürü
LABORATUVAR SONUÇLARI
•
•
•
•
Tam kan sayımı normal,
PY: % 62 PNL, % 38 lenfosit, İ/T: 0.06
CRP: 1 mg/dl
İlk kan gazları:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
pH: 7.28
PCO2: 50 mmHg
PO2: 55 mmHg
HCO3: 27 mmol/L
BE: -2
SpO2: %85
PA AKCİĞER GRAFİSİ
Havalanma fazlalığı, fissürlerde sıvı, belirgin perihiler vasküler çizgilenme
TANINIZ NEDİR?
TANI
YENİDOĞANIN GEÇİCİ TAKİPNESİ
TEDAVİDE NE YAPILMALIDIR?
TEDAVİ
• Açık yatak ya da küvöz içinde izlenir,
• Maske ya da başlık ile oksijen desteği verilir,
• Nabız oksimetre izlemine alınır,
• Damar yolu açılır ve 60 ml/kg/gün %10 dekstroz
infüzyonu sağlanır,
• Antibiyotik başlanır.
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
İlk kan gazları:
pH: 7.28
Yeni kan gazları (2):
pH: 7.26
PaCO2: 50 mmHg
PaO2: 55 mmHg
HCO3: 27 mmol/L
PaCO2: 56 mmHg
PaO2: 50 mmHg
HCO3: 28 mmol/L
BE: -2
SpO2: 85
BE: -4
SpO2: 88
Yeni klinik durum:
FiO2 gereksinimi artıyor (%60)
Solunum sayısı ve çekilmeleri artıyor (86-90/dk)
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
İlk ayarlar:
Yeni ayarlar (2):
Maske ile oksijen veriliyor
nCPAP başlandı (6 cmH2O)
FiO2 :% 40
FiO2 :% 60 (nabız
oksimetre izlemine göre)
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
2. kan gazları
pH: 7.26
3. kan gazı:
pH: 7.30
PaCO2: 56 mmHg
PaO2: 50 mmHg
HCO3: 28 mmol/L
PCO2: 60 mmHg
PO2: 55 mmHg
HCO3: 25 mmol/L
BE: -4
SpO2: 88
BE: -1
SpO2: %90
Yeni klinik durum:
FiO2: % 70
SS: 76-80/dk, bebek çok huzursuz, ventilatörle savaşıyor
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
Önceki ayarlar (2):
Yeni ayarlar (3):
nCPAP başlandı (6 cmH2O)
nCPAP basıncı: 8 cm H2O
yapıldı
FiO2 :% 60
(nabız oksimetre izlemine
göre)
Sedasyon sağlandı
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazı (3):
pH: 7.30
PCO2: 60 mmHg
PO2: 55 mmHg
Yeni kan gazı (4):
pH: 7.32
PCO2: 48 mmHg
PO2: 80 mmHg
HCO3: 25 mmol/L
BE: -1
SpO2: %90
HCO3: 20 mmol/L
BE: 1
SpO2: %95
Yeni klinik durum:
FiO2: % 25
Solunum sayısı 58-62/dk
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
Önceki ayarlar (3):
Yeni ayarlar (4):
nCPAP basıncı: 8 cm H2O
yapıldı
nCPAP basıncı: 6 cm H2O
yapıldı
Sedasyon sağlandı
Sedasyon azaltılarak kesildi
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazı (4):
pH: 7.32
PCO2: 48 mmHg
PO2: 80 mmHg
Yeni kan gazı (5):
pH: 7.35
pCO2 : 45 mmHg
pO2 : 80 mmHg
HCO3: 20 mmol/L
BE: 1
SpO2: %95
HCO3 : 25 mmol/L
BE: 2
SpO2: %98
Yeni klinik durum:
FiO2: % 21
Solunum sayısı 50-54/dk, çekilmesi yok
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
• Bebek nCPAP’dan ayrıldı,
• Küvöz içi oksijen desteği nabız oksimetre
izlemine göre kesildi,
• Beslenme başlandı (solunum sayısı <60 iken
oral yolla)
• Kültürlerinde üreme olmaması üzerine
antibiyotik tedavisi sonlandırıldı,
• Taburculuğu planlandı.
2
BAŞVURU ÖZELLİKLERİ
• 35 yaşındaki gebe doğum sancıları nedeniyle acil servise
başvurdu.
• İkinci gebelik, gebelik takipleri düzenli,
• Gebelik yaşı 26 hafta ve 1 gün,
• Tam vaginal açıklık nedeniyle acil sezaryene alındı (önceki
sezaryen),
• 850 gram erkek bebek doğurtuldu,
• Solunum yetmezliği nedeniyle doğum salonunda
entübasyon uygulandı,
• Yenidoğan yoğun bakım ünitesi (YYBÜ)’ne alındı.
FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI
• Genel durumu orta,
• Vücut sıcaklığı 35.5 oC,
• Kalp tepe atımı 146/dk,
• Solunum sayısı 74/dk,
• Kan basıncı 44/26 mmHg,
• Oda havasında solurken oksijen saturasyonu %80,
• Femoral nabızlar iki taraflı alınıyor.
FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI
• Merkezi siyanozu ve takipnesi var,
• Yardımcı solunum kasları solunuma katılıyor,
• Dinlemekle her iki akciğer eşit havalanıyor,
• Kalp ve akciğer sesleri olağan
• Yenidoğan refleksleri zayıf,
• Diğer sistem muayeneleri gebelik yaşına uygun.
ÖN TANILARINIZ NELERDİR?
ÖN TANILAR
• Prematürite
• RDS
• Solunum sıkıntına neden olan diğer sorunlar
▫
▫
▫
▫
Pnömoni
Pnömotoraks
Yenidoğanın geçici takipnesi
Doğumsal bozukluklar (lober amfizem, kistik
adenomatoid bozukluk, akciğer hipoplazisi, diyafram
fıtığı, kalp anomalileri vb)
HANGİ TESTLERİ İSTERSİNİZ?
İSTENECEK TESTLER
•
•
•
•
•
•
Tam kan sayımı
Kan gazı
PA akciğer grafisi
CRP
Kan kültürü
Kan şekeri ve kalsiyum
LABORATUVAR SONUÇLARI
•
•
•
•
Tam kan sayımı normal,
PY: % 60 PNL, % 40 lenfosit, İ/T: 0.12
CRP: 3 mg/dl
İlk kan gazları:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
pH: 7.18
PCO2: 70 mmHg
PO2: 40 mmHg
HCO3: 13.7 mmol/L
BE: -10
SpO2: %80
PA AKCİĞER GRAFİSİ
TANINIZ NEDİR?
TANI
PREMATÜRİTE (Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebek)
RESPIRATUAR DISTRES SENDROMU
TEDAVİDE NE YAPILMALIDIR?
TEDAVİ
• Vücut sıcaklığı korunur, nemli ortam sağlanır,
• Damar yolu açılır (çevresel veya merkezi) ve 80
ml/kg/gün %5-10 dekstroz infüzyonu (4-6 mg/kg/saat
glukoz gidecek şekilde),
• Merkezi/çevresel arteriyel yol açılır,
• Kan basıncı takibi yapılır ve gerekiyorsa desteklenir
(dopamin, dobutamin),
• Antibiyotik başlanır,
• Surfaktan verilir,
• Mekanik ventilasyon yapılır.
VENTİLATÖRÜN İLK AYARLARI NASIL OLMALIDIR?
VENTİLATÖRÜN İLK AYARLARI
İlk kan gazları:
(surfaktan öncesi)
pH: 7.18
PCO2: 70 mmHg
PO2: 40 mmHg
HCO3: 13.7 mmol/L
BE: -10
SpO2: %80
İlk ventilatör ayarları:
Mod: SIPPV +VG
Vt: 4 mL/kg
PIP (üst sınır): 16 cm H2O (ventilatörün 4
ml/kg TV sağlamak için uyguladığı
basıncın %20 fazlası)
PEEP: 5 cm H2O
İT: 0.30 sn
FiO2: 0.6
Hız (kontrol): 60/dk
Akım hızı: 6 L/dk
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
İlk kan gazları:
(surfaktan öncesi)
2. kan gazları:
(surfaktan sonrası)
pH: 7.18
PCO2: 70 mmHg
PO2: 40 mmHg
pH: 7.25
PCO2: 60 mmHg
PO2: 50 mmHg
HCO3: 13.7 mmol/L
BE: -10
SpO2: %80
HCO3: 17 mmol/L
BE: -6
SpO2: %86
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
İlk ventilatör ayarları:
Mod: SIPPV+VG
Vt: 4 mL/kg
PIP (üst sınır): 16 cm H2O
(ventilatörün 4 ml/kg TV
sağlamak için uyguladığı
basıncın %20 fazlası)
PEEP: 5 cm H2O
İT: 0.30 sn
FiO2: 0.6
Hız (kontrol): 60/dk
Akım hızı: 6 L/dk
Yeni ventilatör ayarları (2)
Sıklıkla PIP üst sınır
uygulanılıyor
Aralıklı “düşük Vt” alarmı
duyuluyor
Kan gazı sonucu beklenmeden
akım hızı 7 L/dk yapıldı
Vt: 0,5 mL/kg arttırıldı
PIP(üst sınır): 18 cmH2O olarak
arttırıldı
FiO2: 0.4 olarak kademeli
azaltıldı
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazları
(2):
Yeni
(3):
kan
gazları
pH: 7.25
pH: 7.29
PCO2: 60 mmHg
PO2: 50 mmHg
HCO3: 17 mmol/L
BE: -6
PCO2: 48 mmHg
PO2: 55 mmHg
HCO3: 20 mmol/L
BE: -1
SpO2: %86
SpO2: %90
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
Önceki ventilatör ayarları
(2)
Sıklıkla PIP üst sınır
uygulanılıyor
Aralıklı “düşük Vt” alarmı
duyuluyor
Kan gazı sonucu beklenmeden
akım hızı 7 L/dk yapıldı
Vt: 0.5 mL/kg arttırıldı (4.5)
PIP(üst sınır): 18 cmH2O olarak
arttırıldı
FiO2: 0.4 olarak kademeli
azaltıldı
Yeni ventilatör ayarları
(3)
PIP uygulanan: 13-15 cm H2O
PIP üst sınır: 16 cm H2O’ya
düşüldü
FiO2: 0.25’ye düşüldü
Vt: 4.5 ml/kg
İT: 0.30 sn
Hız (kontrol): 60/dk
Hız (uygulanan): 72/dk
Mod: SIPPV+VG
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazı:
(3)
Sonraki kan gazı (4):
(postnatal 6 saat)
pH: 7.29
pH: 7.26
PCO2: 55 mmHg
PO2: 45 mmHg
PCO2: 48 mmHg
PO2: 55 mmHg
HCO3: 20 mmol/L
BE: -1
SpO2: %90
HCO3: 28 mmol/L
BE: -4
SpO2: %84
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
HASTADA NELER DÜŞÜNÜLMELİ?
YENİ YAKLAŞIM
Önceki ventilatör ayarları (3)
Yeni ventilatör ayarları (4)
PIP uygulanan: 13-15 cm H2O
PIP üst sınır: 16 cm H2O’ya
düşüldü
FiO2: 0.25’ye düşüldü
Vt: 4.5 ml/kg
İT: 0.30 sn
Hız (kontrol): 60/dk
Hız (uygulanan): 72/dk
Mod: SIPPV+VG
FiO2 gereksinimi artıyor (%70)
“Düşük Vt” alarmı aralıklı
işitiliyor
Hız (uygulanan): 80/dk
PIP(uygulanan)= 16 cm H2O
PIP(üst sınır) = 16 cm H2O
BEBEKTE DÜŞÜNÜLMESİ GEREKEN DURUMLAR
• PIP üst limit kullanılmasına karşın düşük Vt
alarmı kompliyansın azaldığını gösteriyor
• Kan gazları oksijenizasyon ve ventilasyonun
yetersizliği gösteriyor. Klinik ve laboratuar
bulgularla bu bebekte;
• Surfaktan eksikliği
• Pnömotoraks
• Atelektazi düşünülebilir
BU AŞAMADA NELER YAPILMALIDIR?
BU AŞAMADA YAPILMASI GEREKENLER
• Fizik inceleme tekrarlandı: Akciğer sesleri
bilateral eşit, göğüs havalanması yetersiz
• PA akciğer grafisi çekildi
PA AKCİĞER GRAFİSİ
• Buzlu cam görünümü mevcut, ETT yerleşimi uygun
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM
• Sürfaktan dozu tekrarlandı
• PIP üst sınırı arttırıldı (18 cm H2O)
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazı (4):
Yeni kan gazı (5):
(postnatal 6 saat)
(2. surfaktan sonrası)
pH: 7.26
PCO2: 55 mmHg
PO2: 45 mmHg
HCO3: 28 mmol/L
pH: 7.35
PCO2: 45 mmHg
PO2: 60 mmHg
HCO3: 18 mmol/L
BE: -4
SpO2: %84
BE: 1
SpO2: %94
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
Önceki ventilatör ayarları (4)
(2.surfaktan öncesi)
Yeni ventilatör ayarları (5)
PIP uygulanan: 16 cm H2O
PIP üst sınır: 18 cm H2O
FiO2: 0.70
Vt: 4.5 ml/kg
İT: 0.30 sn
Hız (kontrol): 60/dk
Hız (uygulanan): 80/dk
Mod: SIPPV+VG
PIP uygulanan: 13-14 cm H2O
Hız (uygulanan): 60-64/dk
PIP üst limit: 16 cm H2O’ya düşüldü
Hız (kontrol): uygulanan hızın
20/dk kadar altı
FiO2: 0.21’ e kademeli azaltıldı
İT: 0.30 sn
Mod: SIPPV+VG
(2.surfaktan sonrası)
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazı (5):
PCO2: 45 mmHg
PO2: 60 mmHg
HCO3: 18 mmol/L
BE: -2
Yeni kan gazı (6):
pH: 7.35
PCO2: 42 mmHg
PO2: 65 mmHg
HCO3: 20 mmol/L
BE: 2
SpO2: %95
SpO2: %94
FiO2: 0.21
PIP uygulanan: 12-13 cm H2O
pH: 7.35
Hız (uygulanan): 56-60/dk
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
Yeni ventilatör ayarları (6)
Hedef TV alt-normal değerde sabitlendikten sonra ventilatörden ayırma
aşamasında:
1. SIMV+VG’ye geçilerek hız azaltılabilir
2 SIPPV+VG’de iken otomatik ayırma (PIP uygulanan düşmesi)
beklenebilir
İlk seçenekte hız 20 dolaylarına inildiğinde,
İkinci seçenekte bebeğin gestasyon yaşı da dikkate alınarak,
 Hedef Vt < 10-12 PIP değerleri ile sağlanabildiğinde
 FiO2 < % 35 ise ve yeterli solunum çabası varsa nCPAP’a geçilir
Bu hastada otomatik ventilatörden ayırma beklendi ve yalnızca hız
(kontrol) ve PIP (üst sınır) ayarlaması yapıldı
(Hız uygulananın 20/dk altı, PIP uygulananın % 20 üstü olacak şekilde)
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazı (6):
Kontrol kan gazı (24. saat)
pH: 7.35
PCO2: 42 mmHg
PO2: 65 mmHg
pH: 7.25
PCO2: 60 mmHg
PO2: 45 mmHg
HCO3: 20 mmol/L
BE: 2
SpO2: %95
HCO3: 15 mmol/L
BE: -4
SpO2: %86
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
Önceki ventilatör ayarları (8)
Yeni ventilatör ayarları (9)
PIP uygulanan: 10-11 cm H2O
Hız (uygulanan): 50-54/dk
PIP üst limit: 13 cm H2O
Hız (kontrol): 40
FiO2: 0.21
PEEP: 5 cm H2O
İT: 0.30 sn
Mod: SIPPV+VG
FiO2:
Nabız
oksimetre
izlemine göre 0.70’e dek
aşamalı olarak arttırılıyor
Hız (uygulanan): 68-72/dk’ya
çıkıyor
PIP uygulanan: 13 cm H2O
“düşük Vt” alarmı işitiliyor
BU DURUMDA HASTADA NELER DÜŞÜNÜLMELİDİR?
BEBEKTE DÜŞÜNÜLMESİ GEREKEN DURUMLAR
• Oksijenizasyon ve kompliyansta azalma,
• RDS’li, 24. saatini doldurmuş aşırı düşük doğum ağırlıklı bir bebek,
• Öncelikle patent duktus arteriyozus (PDA) düşünülmeli,
• Ancak tüm TOPAÇ nedenleri gözden geçirilmeli.
TOPAÇ:
• Tüp yerinden çıkmış olabilir,
• Obstrüksiyon gelişmiş olabilir,
• Pnömotoraks gelişmiş olabilir,
• Aletlerle ilgili sorunlar ortaya çıkmış olabilir,
• Çeşitli diğer nedenler (Atelektazi, kalple ilgili sorunlar vb.)
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
BU AŞAMADA YAPILMASI
GEREKENLER
Fizik inceleme ile akciğer ve kalp dinlenir,
PA akciğer grafisi çekilir,
Ekokardiyografi yapılır.
(Akciğer sesleri iki taraflı eşit olan bebeğin, kalpte en iyi sağ
ikinci kot aralığında duyulan 2/6 dereceden pansistolik üfürüm
işitiliyor, akciğer grafisinde perihiler dansite artımı izleniyor ve
ekokardiyografide orta-geniş PDA saptanıyor)
BU DURUMDA NELER YAPILMALI?
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM
•
•
•
•
PIP üst limiti 18 cm H2O’ya çıkıldı
Düşük Vt alarmının sürmesi üzerine IT: 0.35 saniyeye uzatıldı
Kan basıncı izlemine göre inotropik destek planlandı
İndometazin/ibuprufen tedavisi başlandı
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Kontrol kan
(72. saat)
pH: 7.32
PCO2: 50 mmHg
PO2: 68 mmHg
HCO3: 20mmol/L
gazı
Ventilatör ayarları
FiO2: Nabız oksimetre
izlemine göre 0.21’e azaltıldı
Hız uygulanan: 45-55/ dk
PIP uygulanan: 9-10 cm H2O
BE: 2
SpO2: %96
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
•
•
•
•
Bebek ekstübasyona hazırdır,
Ekstübasyondan önce aminofilin/kafein başlandı,
Ekstübe edilip, 6 cm H2O basıncı ile nCPAP başlandı,
Kontrol kan gazı alındı,
• Akciğer grafisi çekildi,
• A vitamini tedavisine başlandı,
• Kültürlerinde üreme olmaması üzerine antibiyotik tedavisi
sonlandırıldı,
• Genel bakım ilkelerine göre izlemi sürdürüldü.
3
BAŞVURU ÖZELLİKLERİ
• 29 yaşındaki gebe doğum sancıları nedeniyle acil servise
başvurdu.
• İnvitro fertilizasyon sonrası ilk gebelik, takipleri düzenli,
• Gebelik yaşı 26 hafta, ikiz
• Sezaryen ile 850 ve 890 g erkek ikiz bebekler doğurtuldu,
• Antenatal steroid uygulanamayan bebeklere doğum
salonunda entübasyon ve surfaktan uygulandı,
• Yenidoğan yoğun bakım ünitesi (YYBÜ)’ne alındı.
FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI
• Genel durumu orta,
• Vücut sıcaklığı 35.5 oC,
• Kalp tepe atımı 156/dk,
• Solunum sayısı 66/dk,
• Kan basıncı 48/25 mmHg,
• Oksijen saturasyonu %88, FiO2 %40
• Femoral nabızlar iki taraflı alınıyor.
FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI
• Takipnesi var,
• Yardımcı solunum kasları solunuma katılıyor,
• Dinlemekle her iki akciğer eşit havalanıyor,
• Kalp ve akciğer sesleri olağan
• Yenidoğan refleksleri zayıf,
• Diğer sistem muayeneleri gebelik yaşına uygun.
ÖN TANILARINIZ NELERDİR?
ÖN TANILAR
• Prematürite
• RDS
• Solunum sıkıntına neden olan diğer sorunlar
▫
▫
▫
▫
Pnömoni
Pnömotoraks
Yenidoğanın geçici takipnesi
Doğumsal bozukluklar (lober amfizem, kistik
adenomatoid bozukluk, akciğer hipoplazisi, diyafram
fıtığı, kalp anomalileri vb)
HANGİ TESTLERİ İSTERSİNİZ?
İSTENECEK TESTLER
•
•
•
•
•
•
Tam kan sayımı
Kan gazı
PA akciğer grafisi
CRP
Kan kültürü
Kan şekeri ve kalsiyum
LABORATUVAR SONUÇLARI
•
•
•
•
Tam kan sayımı normal,
PY: % 60 PNL, % 40 lenfosit, İ/T: 0.10
CRP:10.3 mg/dl
İlk kan gazları:






pH: 7.34
PaCO2: 45 mmHg
PaO2: 60 mmHg
HCO3: 20 mmol/L
BE: -2
SpO2:%88
PA AKCİĞER GRAFİSİ
PA AC grafisi (surfaktan sonrası): hafif retikülogranüler görünüm
TANINIZ NEDİR?
TANI
PREMATÜRİTE (Aşırı düşük doğum ağırlıklı bebek)
RESPIRATUAR DISTRES SENDROMU
TEDAVİDE NE YAPILMALIDIR?
TEDAVİ
• Vücut sıcaklığı korunur, nemli ortam sağlanır,
• Damar yolu açılır (çevresel veya merkezi) ve 80
ml/kg/gün %5-10 dekstroz infüzyonu (4-6 mg/kg/saat
glukoz gidecek şekilde),
• Merkezi/çevresel arteriyel yol açılır,
• Kan basıncı takibi yapılır ve gerekiyorsa desteklenir
(dopamin, dobutamin),
• Antibiyotik başlanır,
• Mekanik ventilasyon yapılır.
VENTİLATÖRÜN İLK AYARLARI NASIL OLMALIDIR?
VENTİLATÖRÜN İLK AYARLARI
İlk kan gazları:
(surfaktan sonrası)
pH: 7.34
PCO2: 45 mmHg
PO2: 60 mmHg
HCO3: 20 mmol/L
BE: -2
SpO2: %88
İlk ventilatör ayarları:
Mod: PSV+VG
Vt: 4.5 mL/kg
PIP (üst sınır): 16 cm H2O (ventilatörün 4,5
ml/kg TV sağlamak için uyguladığı basıncın %20
fazlası)
PEEP: 5 cm H2O
İT (kontrol): 0.35 sn
FiO2: 0.4
Hız (kontrol): 60/dk
Akım hızı: 6 L/dk
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
İlk kan gazları:
2. kan gazları:
pH: 7.34
PCO2: 45 mmHg
PO2: 60 mmHg
HCO3: 20 mmol/L
pH: 7.40
PCO2: 35 mmHg
BE: -2
SpO2: %88
PO2: 80 mmHg
HCO3: 15 mmol/L
BE: -2
SpO2: %96
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
İlk ventilatör ayarları:
Yeni ventilatör ayarları (2)
Mod: PSV+VG
Vt: 4.5 mL/kg
PIP (üst sınır): 16 cm H2O
PEEP: 5 cm H2O
İT (kontrol): 0.35 sn
FiO2: 0.4
Hız (kontrol): 60/dk
Akım hızı: 6 L/dk
PIP uygulanan: 12-14 cm H2O
Hız uygulanan: 60/dk
Vt: 0,5 mL/kg azaltıldı
PIP (üst sınır): 15 cm H2O
olarak azaltıldı
Hız (kontrol): 40/dk olarak
azaltıldı
FiO2: 0.21’e kademeli azaltıldı
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazları
(2):
Yeni
(3):
kan
pH: 7.40
PCO2: 35 mmHg
PO2: 80 mmHg
pH: 7.30
gazları
HCO3: 15 mmol/L
BE: -2
PCO2: 48 mmHg
PO2: 60 mmHg
HCO3: 20 mmol/L
BE: 1
SpO2: %96
SpO2: %90
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
Önceki ventilatör ayarları
(2)
Yeni ventilatör ayarları
(3)
PIP uygulanan: 12-14 cm H2O
Hız uygulanan: 60/dk
Vt: 0,5 mL/kg azaltıldı
PIP (üst sınır): 15 cm H2O
olarak azaltıldı
Hız (kontrol): 40/dk olarak
azaltıldı
FiO2: 0.21’e kademeli azaltıldı
PIP uygulanan: 9-11 cm H2O
PIP üst sınır: 13 cmH2O’ya düşüldü
Hız (uygulanan): 58/dk
FiO2: 0.25
Vt: 4. ml/kg
İT (kontrol): 0.35 sn
Hız (kontrol): 40/dk
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Yeni kan gazları (4):
pH: 7.28
PCO2: 50 mmHg
PO2: 65 mmHg
HCO3: 28 mmol/L
BE: -2
SpO2: %92
Yeni ventilatör ayarları
(4)
PIP uygulanan: 8-10 cm H2O
Hız (uygulanan): 56/dk
FiO2: 0.21
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
•
•
•
•
Bebek ekstübasyona hazırdır,
Ekstübasyondan önce aminofilin/kafein başlandı,
Ekstübe edilip, 6 cm H2O basıncı ile nCPAP başlandı,
Kontrol kan gazı alındı, akciğer grafisi çekildi,
• A vitamini tedavisine başlandı,
• Genel bakım ilkelerine göre izlemi sürdürüldü.
• Yaklaşık 20 saat entübe kalan ve kültür sonucuna göre 3. gün
antibiyotik tedavisi kesilen bebekte nCPAP izleminin 4.
gününde iken takipne, dispne ve FiO2 ihtiyacında artış izlendi.
BU DURUMDA HASTADA NELER DÜŞÜNÜLMELİDİR?
BEBEKTE DÜŞÜNÜLMESİ GEREKEN DURUMLAR
• Öncelikle TOPAÇ nedenleri gözden geçirilmeli
(TOPAÇ: Tüp yerinden çıkmış olabilir, Obstrüksiyon gelişmiş
olabilir, Pnömotoraks gelişmiş olabilir, Aletlerle ilgili sorunlar
ortaya çıkmış olabilir, Çeşitli diğer nedenler (Atelektazi, kalple ilgili
sorunlar vb.) olabilir.
• 4 günlük aşırı düşük doğum ağırlıklı bu bebekte
enfeksiyon (hastane kaynaklı) mutlaka dışlanmalı ve
bronkopulmoner displaziye gidiş akılda tutulmalıdır
BU AŞAMADA NELER YAPILMALIDIR?
BU AŞAMADA YAPILMASI GEREKENLER
•
•
•
•
Fizik inceleme tekrarlandı
Tam kan sayımı: normal, İ/T: 0.10
CRP: 5 mg/dl
Ekokardiyografi: normal
PA AKCİĞER GRAFİSİ
Akciğer periferine uzanan ince/kaba dansiteler,
havalanma artışı ve homojen olmayan görünüm
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM
• Bebek entübe edildi
• PSV modunda ventilasyona başlandı
PIP: 18 cm H2O
PEEP: 5 cm H2O
IT (kontrol): 0.35 sn
Hız (kontrol): 40/dk
Hız (uygulanan): 60/dk
Akım hızı: 6 L/dk
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazı (1):
Yeni kan gazı (2):
(nCPAP’ta iken)
pH: 7.26
PCO2: 72 mmHg
PO2: 55 mmHg
HCO3: 32mmol/L
pH: 7.45
PCO2: 35 mmHg
PO2: 65 mmHg
HCO3: 20 mmol/L
BE: 3
SpO2: %88
BE: 2
SpO2: %90
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
Önceki ventilatör ayarları (1)
Yeni ventilatör ayarları (2)
PIP: 18 cm H2O
PEEP: 5 cm H2O
PIP: 16 cm H2O
PEEP: 5 cm H2O
IT (kontrol): 0.35 sn
Hız (kontrol): 40/dk
Hız (uygulanan): 66/dk
IT (kontrol): 0.35 sn
Hız (kontrol): 40/dk
Hız (uygulanan): 60/dk
FiO2: % 60
Akım hızı: 6 L/dk
Mod: PSV
FiO2: %30
Akım hızı: 6 L/dk
Mod: PSV
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazı (2):
Yeni kan gazı (3):
pH: 7.45
PCO2: 35 mmHg
pH: 7.30
PCO2: 45 mmHg
PO2: 65 mmHg
HCO3: 20 mmol/L
BE: 2
PO2: 55 mmHg
SpO2: %90
SpO2: %88
HCO3: 28 mmol/L
BE: 3
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
Önceki ventilatör ayarları (2)
Yeni ventilatör ayarları (3)
PIP: 16 cm H2O
PEEP: 5 cm H2O
IT (kontrol): 0.35 sn
Hız (kontrol): 40/dk
Hız (uygulanan): 60/dk
FiO2: %30
Akım hızı: 6 L/dk
Mod: PSV
PIP: 16 cm H2O
Hız (uygulanan): 60/dk
FiO2: %40
PEEP: 6 cm H2O’ya arttırıldı
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazı (3):
Yeni kan gazları (4):
pH: 7.30
PCO2: 45 mmHg
pH: 7.28
PCO2: 50 mmHg
PO2: 55 mmHg
HCO3: 28 mmol/L
BE: 3
SpO2: %88
PO2: 65 mmHg
HCO3: 25 mmol/L
BE: 2
SpO2: %92
HASTANIN İZLEMİNDE YAŞANANLAR
İZLEM
• Bebek PIP basıncı 14-18, FiO2 gereksinimi %2550 arasında değişecek şekilde ventilasyon ve
oksijenizasyonun iyileştiği ve kötüleştiği
dönemler geçirerek ikinci mekanik
ventilasyonun 10. gününe ve postnatal 14. güne
ulaştı. 2 kez nCPAP denemesi başarısız oldu.
BU DURUMDA NELER YAPILMALI?
YENİ YAKLAŞIM
• Enfeksiyon ekarte edildi,
• Akciğer grafi bulguları BPD ile uyumlu idi
YENİ YAKLAŞIM
• Permisif hiperkapni uygulandı,
• FiO2 gereksinimi nabız oksimetre satürasyonu % 88-93
arasında tutulacak şekilde belirlendi,
• Kliniğin protokolüne göre steroid tedavisi uygulandı,
• Tedavinin 3. günü nCPAP’a geçildi (basınç 7 cmH2O)
• 1 hafta nCPAP tedavisi ardından postgestasyonel 36. haftaya
kadar %30 küvöz içi oksijen ile izlenen hasta postnatal 81.
gününde O2 gereksinimi olmaksızın taburcu edildi.
4
BAŞVURU ÖZELLİKLERİ
• 32 yaşındaki gebe doğum sancıları nedeniyle ilçe devlet
hastanesi acil servise başvurmuş
•
•
•
•
İkinci gebelik, gebelik takipleri düzenli,
Gebelik yaşı 38 hafta,
Önceki sezaryen nedeniyle sezaryan doğuma alınıyor
3300 gram erkek bebek doğurtuluyor.
• Doğumhane izlemi sırasında inlemeli solunumu nedeniyle
küvöz bakımına alınarak maske ile oksijen desteği
veriliyor.
• Postnatal 10. saatinde solunum sıkıntısının artması
nedeniyle hastanemiz YYBU’ ne sevk ediliyor.
FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI
• Genel durumu orta,
• Vücut sıcaklığı 36.8 oC,
• Kalp tepe atımı 148/dk,
• Solunum sayısı 80/dk,
• Kan basıncı 80/45 mmHg,
• 5 L/dk oksijen alırken O2 saturasyonu %90
• Femoral nabızlar iki taraflı alınıyor.
FİZİKSEL İNCELEME BULGULARI
• Takipnesi, aralıklı inlemesi mevcut
• İnterkostal ve subkostal çekilmeleri belirgin
• Dinlemekle her iki akciğer eşit havalanıyor,
• Yer yer kaba ralleri mevcut, kalp sesleri olağan
• Yenidoğan refleksleri canlı,
• Diğer sistem muayeneleri olağandı.
ÖN TANILARINIZ NELERDİR?
ÖN TANILAR
• Yenidoğanın geçici takipnesi
• Solunum sıkıntına neden olan diğer sorunlar
▫
▫
▫
▫
Pnömoni
Pnömotoraks
RDS
Doğumsal bozukluklar (lober amfizem, kistik
adenomatoid bozukluk, akciğer hipoplazisi, diyafram
fıtığı, kalp anomalileri vb)
HANGİ TESTLERİ İSTERSİNİZ?
İSTENECEK TESTLER
•
•
•
•
•
Tam kan sayımı
Kan gazı
PA akciğer grafisi
CRP
Kan kültürü
LABORATUVAR SONUÇLARI
•
•
•
•
Tam kan sayımı normal
PY: % 60 PNL, % 40 lenfosit, İ/T: 0.12
CRP: 4 mg/dl
İlk kan gazları:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
pH: 7.26 mmHg
PCO2: 60 mmHg
PO2: 60mmHg
HCO3: 27 mmol/L
BE:-1
SpO2: %90
PA AKCİĞER GRAFİSİ
PA AC grafisi: hafif puslu görünüm dışında özellik yok
TANINIZ NEDİR?
TANI
YENİDOĞANIN GEÇİCİ TAKİPNESİ
TEDAVİDE NE YAPILMALIDIR?
TEDAVİ
• Nabız oksimetre izlemine alındı,
• Vücut sıcaklığı korundu,
• Damar yolu açıldı (çevresel veya merkezi) ve 60
ml/kg/gün %10 dekstroz infüzyonu (4-6
mg/kg/saat glukoz gidecek şekilde) ,
• Antibiyotik başlandı.
• nCPAP başlandı (6 cmH2O basınç ile)
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
İlk kan gazları:
2. kan gazları
pH: 7.26 mmHg
pH: 7.25
PCO2: 60 mmHg
PaCO2: 65 mmHg
PO2: 60 mmHg
HCO3: 27 mmol/L
BE: +1
PaO2: 65 mmHg
HCO3: 28 mmol/L
BE: -4
SpO2: 92
SpO2: %90
Yeni klinik durum:
FiO2 gereksinimi artıyor (%100)
Solunum sayısı ve çekilmeleri artıyor (86-90/dk)
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
•Endotrakeal entübasyon uygulandı
•SIMV modunda solutulmaya başlandı
•PEEP: 6 cmH2O, PIP: 24 cmH2O, IT: 0.4 sn,
hız: 40/dk, FiO2: %60 (nabız oksimetre izlemine
göre)
•Akciğer grafisi tekrar edildi
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazı (2):
Yeni kan gazı (3):
pH: 7.25 mmHg
PCO2: 65 mmHg
PO2: 65 mmHg
pH: 7.28 mmHg
PCO2: 60 mmHg
PO2: 70 mmHg
HCO3: 28 mmol/L
BE: -4
SpO2: %92
HCO3: 25 mmol/L
BE: 1
SpO2: %94
PA akciğer grafisi: İki taraflı parakardiyak dansite artışları izleniyor
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
İlk ventilatör ayarları:
Yeni ventilatör ayarları (2)
Mod: SIMV
Mod: SIMV
PIP: 24cm H2O
PIP: 24cm H2O
PEEP: 6 cm H2O
IT: 0.4 sn
Hız: 40/dk
PEEP: 6 cm H2O
IT: 0.4 sn
Hız: 50/dk
FiO2: %40
FiO2: %60
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazları
(3):
pH: 7.28 mmHg
PCO2: 60 mmHg
PO2: 70 mmHg
HCO3: 25 mmol/L
BE: 1
SpO2: %94
Yeni kan gazları
(4):
pH: 7.28 mmHg
PCO2: 55 mmHg
PO2: 65 mmHg
HCO3: 26 mmol/L
BE: 1
SpO2: %88
FiO2: % 80
HASTADA NELER DÜŞÜNÜLMELİ?
• Hastada oksijenizasyon ve ventilasyon yetersiz
• Yenidoğanın geçici takipnesinin tek başına bu mekanik
ventilasyon gereksinimini açıklaması beklenmez
• Tüp obstruksiyonu, hava kaçağı, ventilatör devreleri
hızla gözden geçirilmeli
• Olgu 38 haftalık elektif sezaryen ile doğduğu için
persistan pulmoner hipertansiyon mutlaka dışlanmalı
• PDA ve ona bağlı pulmoner ödem dışlanmalı
• Pnömoni açısından hasta yeniden gözden geçirilmeli
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
• TOPAÇ gözden geçirildi
• Pre-postduktal nabız oksimetre
izlemine alındı
• Enfeksiyon belirteçleri tekrarlandı
• Akciğer grafisi tekrar edildi
• Ekokardiyografi istendi
Sağ orta/alt ve sol üstte belirgin dansite artışı
Laboratuar ve Klinik bulgular
• TKS: lökosit sayısı 23.000/mm3, I/T: 0.2
• CRP: 25 mg/dl
• Endotrakeal tüpten sık aspirasyon gerektiren sekresyon
mevcut ve bu sekresyondan kültür gönderildi.
• Ekokardiyografi: ince PDA dışında özellik saptanmadı
TANINIZ NEDİR ?
İZLEMİNDE NELER YAPILMALI?
TANI: Neonatal Pnömoni
Bu aşamada yapılması gerekenler:
• Yetersiz oksijenizasyon ve ventilasyon göz önüne
alınarak sekonder surfaktan eksikliği düşünüldü.
• Surfaktan tedavisi uygulandı
• PIP basıncı arttırılmadı, ventilatör hızı 60/dk’ya çıkıldı.
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM
KAN GAZLARI
Önceki kan gazları (4):
pH: 7.28
PCO2: 55 mmHg
PO2: 65 mmHg
Yeni kan gazları (5):
pH: 7.32
pCO2 : 45 mmHg
pO2 : 80 mmHg
HCO3: 26 mmol/L
BE: 1
SpO2: %88
HCO3 : 25 mmol/L
BE: 2
SpO2: %96
FiO2: % 80
YENİ YAKLAŞIM
YENİ YAKLAŞIM
Önceki ventilatör ayarları (2)
Yeni ventilatör ayarları (3)
Mod: SIMV
PIP: 24cm H2O
PEEP: 6 cm H2O
IT: 0.4 sn
Hız: 60/dk
FiO2: %40
Mod: SIMV
PIP: 24cm H2O
PEEP: 6 cm H2O
IT: 0.4 sn
Hız: 50/dk
FiO2: %30
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazı: (5)
pH: 7.32
PCO2: 45 mmHg
PO2: 80 mmHg
HCO3: 25 mmol/L
BE: 2
SpO2: %96
Sonraki kan gazı (6):
pH: 7.35
PCO2: 45 mmHg
PO2: 45 mmHg
HCO3: 20 mmol/L
BE: 1
SpO2: %94
ŞİMDİKİ YAKLAŞIM NASIL OLMALIDIR?
YENİ YAKLAŞIM
Önceki ventilatör ayarları
(3)
Mod: SIMV
Yeni ventilatör
(4)
Mod: SIMV
PIP: 24cm H2O
PIP: 22 cm H2O
PEEP: 6 cm H2O
PEEP: 6 cm H2O
IT: 0.4 sn
IT: 0.4 sn
Hız: 50/dk
Hız: 50/dk
FiO2: %40
FiO2: %25
ayarları
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazları (6):
pH: 7.35
PCO2: 45 mmHg
PO2: 45 mmHg
HCO3: 20 mmol/L
BE: 1
SpO2: %94
Yeni kan gazları (7):
pH: 7.32
pCO2 : 40 mmHg
pO2 : 80 mmHg
HCO3 : 23 mmol/L
BE: 0
SpO2: %96
YENİ YAKLAŞIM
YENİ YAKLAŞIM
Önceki ventilatör ayarları (4)
Yeni ventilatör ayarları (5)
Mod: SIMV
Mod: SIMV
PIP: 22cm H2O
PIP: 22 cm H2O
PEEP: 6 cm H2O
PEEP: 6 cm H2O
IT: 0.4 sn
IT: 0.4 sn
Hız: 50/dk
Hız: 40/dk
FiO2: %25
FiO2: %21
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazları (7):
pH: 7.32
PCO2: 40 mmHg
PO2: 80 mmHg
Yeni kan gazları (8):
pH: 7.29
pCO2 : 43 mmHg
pO2 : 82 mmHg
HCO3: 23 mmol/L
BE: 0
SpO2: %96
HCO3 : 25 mmol/L
BE: 1
SpO2: %96
YENİ YAKLAŞIM
YENİ YAKLAŞIM
Önceki ventilatör ayarları (5)
Yeni ventilatör ayarları (6)
Mod: SIMV
Mod: SIMV
PIP: 22cm H2O
PIP: 22 cm H2O
PEEP: 6 cm H2O
PEEP: 6 cm H2O
IT: 0.4 sn
IT: 0.4 sn
Hız: 40/dk
Hız: 30/dk
FiO2: %21
FiO2: %21
KAN GAZI DEĞİŞİMİNİ İZLEYELİM…
KAN GAZLARI
Önceki kan gazları (8):
pH: 7.29
PCO2: 43 mmHg
PO2: 82 mmHg
Yeni kan gazları (9):
HCO3: 25 mmol/L
BE: 1
SpO2: %96
HCO3 : 20 mmol/L
BE: 1
SpO2: %98
pH: 7.33
pCO2 : 45 mmHg
pO2 : 85 mmHg
BUNDAN SONRAKİ İZLEMİ NASIL OLMALIDIR
• Belirgin takipne ve solunum sıkıntısı bulguları
yoksa NCPAP uygulanabilir ya da hız azaltması
sürdürülebilir
• Kan ve trakeal aspirat kültür sonuçları ve CRP
kontrolü ile ampirik antibiyotiklerin uygunluğu
ve tedavi süresine karar verilir.
İYİLEŞEN BEBEKLER ADINA
TEŞEKKÜR EDERİZ