Transcript Gebelikte Anemi

Gebelikte Demir Eksikliği Dışı
Anemiler
Doç.Dr. T. Umut Kutlu Dilek
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD.
1
• Anemi kadın sağlığını tehdit eden önemli
sorunlardan biri.
• Demir eksikliği üreme çağındaki kadınlarda
en sık izlenen nutrisyonel eksiklik.
3
Anemi
• Sağlıklı populasyon ile karşılaştırıldığında
Hb değerinin 2 SD altında olması.
• Buna göre eşik değer;
– 11 g/dl (WHO)
– 10,5 g/ dl (CDC)
4
Global Anemi Prevalansı
WHO 2008
Bölge
Gebe Olmayan
Gebelerde Prevalans
Kadınlarda Prevalans (%) (%)
Afrika
44,4
55,8
Asya
33,0
41,6
Avrupa
15,2
18,7
G.Amerika 23,5
31,1
K. Amerika 7,6
6,1
Global
30,2
41,8
Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler
MATERNAL PLAZMA VOLUMU
%50 ARTAR
ERİTROSİT KİTLESİ % 18-25
ARTAR
DİLÜSYONEL ANEMİ
REPLASMAN YAPILMAZSA
KLİNİK ANEMİ
Aneminin Gebelik Üzerine
Etkisi
• Maternal sorunlar
• Artmış perinatal morbidite
– Preterm doğum,
– Düşük doğum ağırlığı
– SGA infantlar
• Klebanoff, 1991
• Ren, 2007
• Kidanto, 2009
6
Gebelikte Anemi Nedenleri
• Nutrisyonel Anemiler (Demir, vitamin B12 ve folik asit
eksikliği)
• Kronik Kan Kaybı
• Kronik Hastalıklar
• Kemik İliği Hasarı (Aplastik anemi)
• Eritrosit Yıkımı ve Anormal Hemoglobin Yapısı
– Otoimmün
– Kalıtsal membran defektleri
– Thalasemiler
– Orak hücreli anemi
• Enfeksiyonlar (Malarya, helmint, G. Lamblia, E.
Hystolitica)
• Kronik hastalıklar
Megaloblastik Anemi
• Katı vejateryenler hariç vitamin B12
eksikliğine bağlı megaloblastik anemi çok
nadir.
• Gebelikte en önemli nedeni folik asit
eksikliği.
• Gebelik haftası ilerledikçe serum folik asit
düzeyleri azalır.
• Folik asit eksikliği tüm gebelerin 1/3’ ünde
izlenir.
21
Megaloblastik Anemi
• DNA sentezi
üzerindeki etkisi
nedeniyle her 3 seride
de maturasyon
anomalisine yol açar.
• Anoreksi, diare, kilo
kaybı, ağız ve dilde
ülserler izlenebilir.
• Düşük folik asit
düzeyleri izlenir.
9
Folik Asit Eksikliği
• Makrositoz
• Hipersegmente nötrofiller
• Serum folik asit düzeyleri
güvenilir değil.
• Eritrosit folat düzeyleri
daha anlamlı.
• Lab. Bulguları çoğunlukla
3. trimesterde ortaya
çıkıyor.
• Ayrıcı tanıda Kİ biyopsisi
gerekebilir.
23
Folik Asit Eksikliği
• Proflaksi dozu 400-800
μg
• Klinik olarak oturmuş
folat eksikliğinde tedavi
dozu 5 mg/ gün.
• Antikonvülsan kullanan
gebelerde 400-800 μg
folik asit desteği
• Thalesemili gebelerde
folik asit desteği
24
• Akut Kan Kaybına Bağlı Anemi
– Ektopik gebelik
– Abortus
– Molar gebelik
• Masif kanamada transfüzyon Hb 7 g/dl’
nin olduğu ve semptomatik gebelerde
sadece gerekli
• Kraft, 2005
12
Kronik Hastalıklara Bağlı Anemi
• HIV, kemoterapi, maligniteler, kronik böbrek
yetmezliği, inflamatuar barsak hastalıkları, SLE,
romatoid artrit, tübeküloz
• Özellikle 2. trimesterden itibaren dilusyonun
etkisi ile anemi derinleşir
• Kronik böbrek yetmezliğinde recEPO hematokritin
% 20‘nin altına düştüğünde.
• recEPO’ nun başlıca yan etkisi hipertansiyon
• Romin, 2006
13
Gebelikte Aplastik Anemi
• Pansitopeni ve hiposellüler kemik iliği ile
birliktedir.
• Otoimmünite, ilaçlar, enfeksiyonlar,
radyasyon, Fanconi anemisi ve DiamondBlackfan sendromu.
• Enfeksiyon ve kanamalar başlıca mortalite
nedeni.
• Mortalite % 50
• Aneminin tedavisi için seri transfüzyonlar
14
gerekebilir (Hct % 20’ nin üzerinde olmalı).
Gebelikte Aplastik Anemi
• Gebelik kemik iliğini
baskılayabilir.
• Trombositopeni olsa bile
spontan vajinal yolla
doğum tercih edilir.
• İlk trimesterde tanı alan
vakalarda gebeliğin
sonlandırılması önerilebilir.
•
Kwon, 2006
•
Shetty, 2011
•
Stibbe, 2011
Gebelikte Hemolitik Anemi
Nedenleri
• Otoimmün (TTP, HUS)
• İlaca bağlı
• Konjenital eritrosit membran defektleri
– H. Sferositoz
– H. Ovalositoz
– H. Piropoikilositoz
• Sepsis
• Şiddetli preeklampsi, HELLP sendromu
• Eritrosit enzim eksiklikleri
– G6PD(X’ e bağlı resesif)
– Pirüvat kinak eksikliği (Otozomal resesif)
16
Gebeliğin Uyardığı Hemolitik
Anemi
• İlk trimesterde ortaya çıkar ve doğumla
kaybolur. Etyoloji veya tetikleyici faktör
tartışmalı.
• Eş zamanlı fetal veya neonatal hemoliz
izlenebilir.
• Maternal steroid tedavisine sıklıkla
başvurulmakla beraber tüm olgularda
etkin değil.
• Kumar, 2001
17
Paroksismal Noktürnal
Hemoglobinüri
• X bağlı resesif geçer, tüm serileri ilgilendiren monoklonal
bir problemdir.
• PIG-A(Fosfatidil İnositol Glikan Protein A) mutasyonu
hücreleri komplemanca yıkıma duyarlı hale getirir.
• Transfüzyon, enfeksiyon ve cerrahi hemolizi
tetikleyebilir.
• % 40 olguda venöz tromboz izlenebilir.
• KIT kesin tedavi
• Eculizumab’ ın gebelerde etkinliğine dair veri yok.
18
Paroksismal Noktürnal
Hemoglobinüri
• Gebelikte PNH vakalarında maternal
mortalite, % 10-20
• Maternal komplikasyonlar postpartum
dönemde daha sık.
• % 50 olguda venöz tromboemboli
• Fieni, 2006
• Ray, 2000
19
Gebelikte Hemolitik Anemiler
• H. sferositoz gebelikte iyi tolere edilir.
– Folik asit replasmanı, enfeksiyonlardan
kaçınılmalı.
– Abortus ve preterm doğumla ilişki bildirilse de,
IUBK ile arasında birliktelik ?
• Eritrosit enzim eksiklerinde, hemolizi
tetikleyen etkenlerden uzak durmak.
– Folik asit ve eksikliğin olduğu olgularda Fe
replasmanı.
– Homozigot pirüvat kinaz eksikliğinde NIH.
20
Orak Hücreli Anemi
• Beta zincirinde 6.
pozisyondaki glutamik asit
valin ile yer değiştirir.
• Ortaya çıkan HbS
deoksijenizasyonun olduğu
durumlarda polimerize olur.
• Deformibilitesi bozulan
eritrositler hemolize olur.
• Kapiller dolaşım ve
sinuzodlerde oklüzyona
neden olabilirler.
Orak Hücreli Anemi
• Maternal etkileri (Villers, 2008);
– İskemik nekroz,
– Akut göğüs sendromu,
– Pnömoni (OR 9,8)
– Pyelonefrit ( OR 1,3)
– DVT (OR 2,5)
– Pulmoner emboli (OR 1,7)
– Sepsis (OR 6,8)
– Bütün bunlara rağmen
maternal mortalite % 6’ dan
% 1 ‘ düşmüştür (Powars,
1986).
Gebelikte Orak Hücreli Anemi
• Gebelik üzerindeki
etkileri;
– Abortus,
– Preterm doğum ve
prematürite (OR 1,4),
– IUBK (OR 2,2)
– Fetal ölüm
– Gestasyonel
hipertansiyon ve
preeklampsi (OR
1,2)
– Plasenta dekolmanı
(OR 1,6)
Gebelikte Orak Hücreli Anemi
Gebelik Sonuçları
•
•
•
•
•
•
•
•
392 orak hücreli anemi; 784 kontrol
Maternal mortalite % 0,05
Perinatal mortalite 77,7/ 1000 doğum
Kriz (% 64,8)
Preterm doğum (% 15,3)
Preeklampsi (% 9,7)
Bakteriyel enfeksiyon (% 8,8)
Transfüzyon ihtiyacı (% 33,7)
• Al Kahtani, 2012
24
Orak Hücreli Anemi
• Prekonsepisyonel dönem;
• Antibiyotik proflaksisi,
• Hidroksiüre ve ACE inhibitörleri
konsepsiyondan 3 ay önce kesilmeli.
• Gebelik öncesi 5mg/ gün folik asit
başlanmalı ve tüm gebelik süresince
devam ettirilmelidir.
• Aşılama programı tamamlanmalı.
25
Orak Hücreli Anemi
• Fe eksikliği olmadıkça rutin demir
replasmanından kaçınılmalıdır.
• Artmış preeklampsi riskine karşı düşük
doz ASA?
• Oraklaşma krizini önlemek için
– Dehidratasyon,
– Enfeksiyon,
– Aşırı egzersiz ve hipertermiden kaçınılmalıdır.
26
Orak Hücreli Anemi
• Ağrılı epizotlar sırasında diğer cerrahi ve dahili
problemler dışlanmalı.
• Ağrılı krizlere yol açan kemik iliği enfarktı ile
intrapartum veya postpartum daha sık
karşılaşılabilir.
• Ağrılı krizlerde standart yaklaşım, ancak
analjezide meperidin’ den kaçınılmalıdır.
• Ağrılı krizlerde, ağrı alt ekstremitede ise epidural
blok ?
• Winder, 2011
27
Orak Hücreli Anemi
• Eritrosit süspansiyon transfüzyonu tedavide
etkili değil.
• Transfüzyon yeni kriz gelişimini engelleyebilir.
• Maternal morbiditeyi azaltırken, perinatal
sonuçları değiştirmiyor.
• Koshy, 1988
• Castro, 2003
• ACOG, 2007
28
Orak Hücre Taşıyıcılığı
• Siyah ırkta % 8’ ulaşır. Üriner enfeksiyon
ve asemptomatik bakteriüri sıklığı 2 kat
artmıştır.
• Hemoglobin C hastalığında aneminin
hafif-orta derecede olduğu gebelerde,
perinatal normal popülasyondan farklı
değildir.
• Hemoglobin E hastalığında preterm
doğum ve IUBK 3 kat daha fazladır.
• Tongsong, 2009
29
Orak Hücreli Anemi
• Doğum eylemi sırasında vasküler
yüklenmeden ve pulmoner ödemden
kaçınılmalı.
• Yönetim kalp hastalarındaki prensiplere
benzer.
• Rejyonel bloklara başvurulabilir.
• Hematokrit % 20’ nin üzerinde olmalı.
30
Orak Hücreli Anemi
• Oraklaşma krizleri sırasında NST nonreaktif;
• Uterin arter doppler S/D oranı artar,
• Umbilikal arter dopplerinde ise değişiklik
izlenmez.
• Krizin düzelmesi ile NST reaktifleşip uterin
arter S/D oranı azalır.
• Anyaegbunam, 1991
31
Thalassemiler
• Thalassemiler, globin zincir
üretimindeki kantitatif
bozukluklardır. Alfa veya beta
zincir anomalilerine göre
adlandırılırlar.
• Oral demir replasmanı, eritrosit
indekslerine göre
planlanmamalı. Ferritin düzeyleri
dikkate alınmalı.
• Alfa thalassemi olgularında
travay, doğum eylemei ve
postpartum döenm için spesifik
bir öneri yoktur.
Thalassemiler
• Gebelik oranları düşüktür.
• Maternal riskler
– Alloimmünizasyon
– Kalp yetmezliği
– Kemik anomalileri
– Diabet ve diğer endokrin problemler
– Viral enfeksiyonlar
33
Beta Thalassemiler Perinatal
Sonuçlar
•
•
•
•
Fetal büyüme kısıtlılığı (RR 2,8)
Düşük doğum ağırlığı (RR 5,6)
Preterm doğum (RR 2,7)
Artmış sezaryenle doğum (RR 2,1)
• Luewan, 2009
34
35
Thalassemiler
• Beta-Thalassemiler
• Taşıyıcı olgularda gebelik öncesi eşin
taşıyıcılık durumu belirlenmeli.
• Beta-Thalassemi majör de gebelik nadir
• Gebelikten önce ve gebelik sırasında
desferroksiamin kesilmeli.
• Maternal aneminin fetal hipoksiye yol
açabileceği hatırlanmalı.
Thalassemiler
• Maternal aneminin düzeltilmesi için eritrosit
transfüzyonu.
• Folik asit replasmanı yapılmalı
• Fe replasmanından kaçınılmalı.
• Demir yüklenmesine bağlı ortaya çıkan maternal
diabet gebelik sırasında konjenital anomali
sıklığını arttırabilir.
• Doğum, maternal kardiyak kompansasyon ve
pelvis yapısına göre belirlenmeli.
37
Thalassemiler
• Thalassemi minör;
– Folik asit replasmanı rutin,
– Fe replasmanı ferritin düzeylerine göre
yapılmalı.
• Alfa Thalassemi (Hemoglobin H Hastalığı)
– Folik asit replasmanı
– Şiddetli anemide transfüzyon
38
Sonuç
• Anemi prevalansı yüksek bir bölgede yaşamanın sonucu
folik asit replasmanı demir desteği ile beraber
uygulanmalı ve postpartum dönemde de devam
etmelidir.
• Nadir izlenen hemolitik anemilerde, hemolizi tetikleyen,
enfeksiyon, dehidratasyon ve ilaç gibi etkenlerden
kaçınılmalı.
• Özellikle otoimmün hemolitik anemilerde plazmaferez
ihtiyacının olabildiği akılda tutulmalı.
• Thalassemi majör ve orak hücre hastalığının
varyasyonlarında transfüzyonun sık yapıldığı hallerde
rutin demir desteğinden kaçınılmalıdır.
25
Sonuç
• Hemoglobinopatilerde kadının hasta ve
taşıyıcı olduğu bilinen hallerde mutlaka eş
taraması yapılarak sonuçlara göre
danışmanlık verilmelidir.