Transcript anemili hastaya yaklaşım

Çocuklarda Anemiye Yaklaşım
Doç. Dr. Selma ÜNAL
Mersin Ü. T. F. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD., Çocuk
Hematoloji BD.
Anemi, asla bir
hastalık tanısı değil,
bir BULGUDUR
Anemili Hastaya Yaklaşım
Fizyolojik sınıflama
 Yapım yetersizliği
 Yıkım artışı
 Kanama
 Sekestrasyon
Anemili Hastaya Yaklaşım
Fizyolojik sınıflama
A. Eritrosit yapım bozuklukları
Eksiklikler
Demir, B12 vit., folik a., C
vit., B6 vit., protein
Kemik iliği yetmezliği
Eritropoietin yapımında bozukluk
Saf eritrositer
a., TEC,
aplastik a.,
Kİ.
İnfiltrasyonu
Enfeksiyon, böbrek ve
karaciğer yetm., kollajen
d. hast.
Anemili Hastaya Yaklaşım
Fizyolojik sınıflama
Yıkım artışı
(Hemolitik anemiler)
Eritrosit dışı
Eritrosite bağlı
Membran H.
Enzim E.
Hemoglobinopati
İmmün
Non-immün
Hemolitik anemiler
Eritrosite ait nedenler
1. Membran bozukluğu
2. Enzim eksikliği
3. Hemoglobinopatiler
H. Sferositoz
H. Eliptositoz
H.Piropoikilositoz
H.Stomatositoz
-Pirüvat kinaz
-G6PD
-Pirimidin-5’-nükleotidaz
Kantitatif bozukluk,
Talasemiler
Kalitatif bozukluk.
HbS, HbC,HbE
Hemolitik anemiler
(Eritrosit Dışı Nedenler)
1. İmmün
nedenler
İzoimmün
hemolitik
anemiler
Primer
Otoimmün
nedenler
Sekonder
2. İmmün
olmayan
nedenler
Enfeksiyonlar
İlaçlar
KC hastalıkları
Mikroanjiopatik
hemolitik
anemiler
Malignansi
Enfeksiyonlar
İlaçlara bağlı
Sistemik
hastalıklar
(SLE, ülseratif
kolit)
Anemili Hastaya Yaklaşım
(Morfolojik Sınıflama)
Mikrositik
Normositik
Makrositik
Anemili Hastaya Yaklaşım
Hipokrom Mikrositik
Hipokrom mikrositik
(azalmış MCV)
Hipokrom mikrositik
(azalmış MCV)
• Demir eksikliği a.
• Talasemi
• Kronik enfeksiyon
• Kurşun zehirlenmesi
• Sideroblastik a.
• Hb E taşıyıcılığı
• Atransferrinemi
• Bakır eksikliği
• Ağır malnütrisyon
Anemili Hastaya Yaklaşım
Makrositik
Makrositik (artmış
MCV)
• Normal yenidoğan
• Aplastik anemi
• Megaloblastik a. (Folik
a./B12 vit., tiamin eksikliği)
• Karaciğer hast., tıkayıcı
sarılık
Makrositik (artmış
MCV)
• Artmış eritrosit yapımı
(immün hemolitik a.)
• Splenektomi sonrası
• Hipotiroidi
• Down sendromu
Anemili Hastaya Yaklaşım
Normokrom Normositik
Normositik (normal
MCV)
• Demir eksikliği
anemisi (erken
dönem)
• Aplastik anemi
• Kemik iliği
infiltrasyonu
• Diseritropoietik
anemi
Normositik (normal
MCV)
• Akut kan kaybı
• Enfeksiyon
• Böbrek /karaciğer
hastalıkları
• Kollajen doku
hastalığı
3 yaşında erkek hasta;
Demir Eksikliği Anemisi
Demir
 Altının parıltısına ve gümüşün parlaklığına sahip
olmayan fakat, biyolojik önem bakımından bu metalleri
gölgede bırakan esansiyel bir elementtir.
Demir
 En önemli görevi, hemoglobin aracılığı
ile dokulara oksijen taşımaktır.
Demir ne iş yapar?
 DNA, RNA ve protein sentezi
 Elektron transportu
 Hücre solunumu
 Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu
Demir
Vücutta demir dağılımı
 Hemoglobin %65
 Ferritin, hemosiderin%22
 Miyoglobin %10
 Sitokrom, transferrin, katalaz, peroksidaz,
demir-sülfür proteinler,
metalloflavoproteinler %3
Demir emilimi
 Temel olarak duedonum ve proksimal jejenumdur.
 Gıdalarla günlük 20-25 mg Fe alınmasına rağmen
barsaklardan ancak 1-2 mg/gün miktarı emilir.
 Diyetteki Fe’in %90 kadarı non-hem Fe’i, geri kalanı
hem Fe’i şeklindedir.
 Hem Fe emilimi non-heme göre oldukça yüksektir.
Demir Emilimine Etki eden
Faktörler
Emilimi Azaltanlar
 Oksalatlar
 Fitatlar
 Fosfatlar
 Alkol
 İndirgeyici ajanlar
Emilimi Artıranlar
 Askorbat
 Laktat
 Piruvat
 Süksinat
 Fruktoz
 Sistein
 Sorbitol
Transferrin (Tf)
 Fe plazmada Tf bağlanarak taşınır.
 Transferrin geni 3. kromozomda yer
almaktadır.
 Sentezi primer olarak karaciğerde
yapılmaktadır.
 Transferrinin yaklaşık 1/3’u Fe ile bağlı
durumdadır (bu oran gün içinde dalgalanma
gösterir).
Demir Depolanması




Vücut Fe bilesikleri Ferritin ve Hemosiderindir.
Ferritin vücuttaki temel depo proteinidir.
En fazla makrofaj ve hepatositlerde birikir.
Ferritin katobolizması sonucu açığa çıkan Fe vücut
tarafından yeniden kullanılır.
 Hemosiderin Fe birikiminin aşırı olduğu durumlarda
gözlenir.
 Hemosiderinden Fe hareketi Ferritine göre oldukça
azdır.
Demir Eksikliği Anemisi
Tanım
 Demir eksikliği
 Demir eksikliği anemisi
Demir Eksikliği Anemisi
(Prevalans)




6-24 ay
5-9 yaş
10-15 yaş
>15 yaş
DEA: Demir eksikliği anemisi
DE : Demir eksikliği
DEA
DE
%3-24
%15.3
%8.8
%9.0
%28-69
%30.3
%29.2
%8.2
Demir Eksikliği Anemisi
Nedenleri
 Diyete bağlı faktörler
 Artmış Fe ihtiyacı
 Kan kaybı
 Azalmış emilim
Demir Eksikliği Anemisi
(Etyolojik Faktörler)
1. Diyete bağlı faktörler

Erken inek sütü alımı

Katı gıdalara erken geçilmesi

C vitamininin yetersiz alınması

Kırmızı etin az tüketilmesi

Fazla çay içilmesi

Anne sütünün 6 aydan sonra tek başına
kullanılması

Düşük sosyoekonomik durum (sık
enfeksiyon geçirme)
Demir Eksikliği Anemisi
(Etyolojik Faktörler)
2. Artmış Fe ihtiyacı
 Düşük doğum ağırlıklı bebekler
 Prematüreler
 Adolesan devresi
 Gebelik
 Siyanotik konjenital kalp hastalığı
Demir Eksikliği Anemisi
(Etyolojik Faktörler)
3. Kan kaybı
 Prenatal ve perinatal kanamalar
 Diğer kanamalar
 Gastrointestinal kan kaybı
 Pulmoner kan kaybı
 Üriner kan kaybı
Demir Eksikliği Anemisi
(Etyolojik Faktörler)
4. Azalmış emilim
 Biyoyararlanımın kötülüğü (hem Fe > Fe2+
> Fe3+)
 Antiasid tedavisi/yüksek gastrik pH
 Emilim için gerekli olan enterositlerin
kaybı veya fonksiyon bozukluğu
Demir Eksikliği Anemisi
Demir emilim oranı
 Anne sütü: %49
 İnek sütü: %10
Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular)
1. Gastrointestinal sistem

İştahsızlık

Pika (geofaji, pagofaji)

Atrofik glossit

Disfaji

Malabsorbsiyon

Mide asiditesinde azalma

Disakkaridaz eksikliği
Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular)
2. Santral sinir sistemi






İrritabilite
Yorgunluk
Mental-motor gelişmede gerilik
Dikkat azalması
Katılma nöbetleri
Papil ödemi
Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular)
3. Kardiyovasküler sistem
Kardiyak “output” ve kalp hızında artış
Kardiyak hipertrofi
Plazma hacminde artış ve kalp yetmezliği
4. Kas-İskelet sistemi
Myoglobin ve sitokrom-c’de azalma
Fiziksel performansta azalma
Kemik kırığı iyileşmesinde değişiklik
Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular)
5. İmmunolojik sistem
İnfeksiyonlara eğilimin artması
-T hücre sayılarında azalma
-Lökositlerde myeloperoksidaz azlığı
-NADPH oksidaz sisteminde bozukluk
-IL-1 ve IL-2 üretiminde bozukluk
Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular)
6. Diğer hücresel değişiklikler
-Etkisiz eritropoez
-Eritrosit ömründe kısalma
-Eritrosit rijiditesinde artış
-Hem yapımında, gama ve alfa globin sentezinde
azalma
-Glikoliz hızında artış
Demir Eksikliği Anemisi
Evreleme
EI: Ferritin 
EII:Transf.s., EP
EIII: Hb , MCV
Demir Eksikliği Anemisi
Laboratuar Bulguları
1.Periferik kan yaymasi (hipokromi, anizositoz,
poikilositoz)
a. MCV’de azalma
b. MCH’nin 27 pg altında olması
c. MCHC’nun %30’un altına düşmesi
2. Serbest eritrosit protoporfirininde artma
3. Serum ferritininde azalma
4. Serum Fe’inde azalma
-Serum Fe baglama kapasitesinde artma
-Transferrin saturasyonunun azalması
5. Retikülosit sayısı %0.5-1.5
6. Trombosit sayısı: /
10 yaş, kız, JRA tanıısı ile izleniyor;
Kan sayımı:
Hb
:
MCV :
KK :
MCH :
MCHC:
RDW :
BK
:
Tr
:
PY :
9.6 g/dl
72 fl
3 500000/mm3
23.7 pg
34.4 g/dl
%17.6
17000/mm3
450000/mm3
Hipokr, anizo, poiklo.
Kan kaybı: Dışkıda gizli kan: +
parazit: Yok
Demir profili:
SD:
30 mcg/ml
TDBK: 210
TS:
%16
Ferritin: 45 ng/ml
Sed: 65 mm/saat
E.Ö., LABORATUVAR İNCELEMELERİ (Tedavi sonrası)
Tam kan sayımı:
Hb
: 11.6 g/dl
MCV : 68.9 fl
MCH : 23.7 pg
MCHC : 34.4 g/dl
RDW : %17.6
BK
: 4500
Tr
: 253000/mm3
Demir profili:
SD:
60 mcg/ml
TDBK: 585
TS:
%10.3
Ferritin: 1.5 ng/ml
Sed:
13 mm/s
PY: Hipokromi, anizopoiklostoz
TANI: DEMİR EKSİKLİĞİ Anemisi
TEDAVİ: DEMİR DESTEĞİ
Demir
eksikliği
Kronik Hastalık Anemisi
 Eritrosit ömrü 
 Tbc
 Osteomiyelit
 Malignansi
 İnflamatuvar sitokinler
 IL-1, TNF-, IFN -
 IL-6- Hepcidin ↑
 Kollajen doku
 Fe GIS den absorbsiyon
 Kronik barsak
 Makrofajdan salınımını
hastalıkları
 AIDS
engelliyor.
 Epo sentezi 
 Kİ Epo yanıtı 
Demir Eksikliği Anemisi
Ayırıcı tanı
 Kronik hastalık anemisi
 Talasemi taşıyıcılığı
Demir Eksikliği Anemisi
(Ayırıcı Tanı)
Demir eksikliği
anemisi
Talasemi
Kronik hastalık
Beta
Alfa
3-10
9-11
10-12
8-11
Serum ferritin
Düşük
Yüksek
Yüksek
Normal/yüksek
Serum demir
Düşük
Yüksek
Yüksek
Düşük
TDBK
Yüksek
Normal/
düşük
Normal
Düşük
TS
Düşük
Yüksek
Yüksek/
normal
Düşük
FEP (serbest
eritrosit içi
protoporfirin)
Hafif/
yüksek
Normal
Normal
Yüksek
Hemoglobin A2
Düşük/
normal
Yüksek
Normal
Normal
Hemoglobin
Demir Eksikliği Anemisi
(Tedavi)
1. Beslenme
6 ay anne sütü,
6 aydan sonra demirden zengin gıdalar,
İnek sütü 1 yaşından sonra ve <500 ml/gün,
Çay, fosfat ve fitatlı gıdalar verilmemeli.
2. İlaç Tedavisi
Ferroz sulfat 3-6 mg/kg/gün 2-3 eşit dozda,
Hemoglobin seviyesi normale geldikten sonra 6-8
hafta daha verilir.
Demir Eksikliği Anemisi
(Tedavi)
Demir Tedavisine Yanıt
Geçen Süre
Yanıt
12-24 saat
İntraselüler enzimlerin yerine konması,
irritabilitenin azalması, iştah artışı
36-48 saat
Kemik iliği yanıtının başlaması, eritroid
hiperplazi
48-72 saat
Retikülositoz (5-7. günde en yüksek)
4-30 gün
1-3 ay
Hemoglobin düzeyinde artma
Depoların dolması
Demir Eksikliği Anemisi
(Oral Tedavide Kullanılan Ürünler)
Ferroglisin sülfat
-Ferro sanol damla
-Ferro sanol B şurup
-Ferro sanol tablet
-Ferro sanol duodenal kapsül
30 mg/ml (1mg/damla)
20 mg/5ml
50 mg
100 mg
Demir Eksikliği Anemisi
(Parenteral Tedavi)
1. Oral demir ürünleri kullanılamadığında
2. Demir depolarının hızlı dolması istendiğinde
3. Gastrointestinal demir emilimi bozulduğunda
4. Eritropoetin tedavisi gerekli olan, özellikle diyaliz hastalarında
parenteral tedavi verilebilir.
Demir dozu:
İstenen Hb – Hasta Hb x 80 x Hasta ağırlığı (kg) x 3.4 x 1.5
100
Demir Eksikliği Anemisi
(Profilaksi)
Term
>4 ay
1 mg/kg/gün
Preterm
>2 ay 2 mg/kg/gün
6 aylık kız hasta;
B 12 Eksikliği
B12 vitamini eksikliği nedenleri
1.Diyetle yetersiz alım:
a.Vejeterjan diyet, kötü sosyoekonomik koşullar, malnütrisyon, kötü kontrol edilen
fenilketonüri
b.Maternal kobalamin eksikliği veya pernisiyöz anemi sonucu anne sütünde düzeyin düşmesi
2.Kobalamin emiliminde bozukluk
a.İntrinsik faktör eksikliği
1.Konjenital intrinsik faktör eksikliği (İF mutasyonu)
2.Pernisiyöz anemi
3.Gastrik mukozal hastalıklar
b.İnce barsaklardan emilimin bozulması
-İleal rezeksiyon veya hastalık, kör lop sendromu, parazitler, malabsorpsiyon ,
İmerslund- Grasbeck sendromu
3. Kobalaminin metabolik hastalıkları
4.Transport bozuklukları
- Transkobalamin eksikliği
Laboratuar
1. Tam kan sayımı:
 Anemiye eşlik eden makrositoz,
 Eşlik eden demir eksikliği, talasemi taşyıcılığı veya inflamatuvar
hastalıkların bulunması halinde normositer ve hatta mikrositer
değerler görülebilir.
 Beyaz küre sayısı ve trombosit sayısı azalmış olarak bulunabilir.
2. Periferik kan yayması: Makrositer oval eritrositler, anizositoz,
poikilositoz, nötrofillerde hipersegmentasyon (100 granülositte, 1
tane 6 loblu veya 5 tane 5 loblu nötrofil görülmesi)
3. Retikülosit sayısı: Azalır, inefektif hematopoeze bağlı olarak yüksek
de bulunabilir.
4. Kemik iliği yayması: Megaloblastik değişiklikler
5. Biyokimya: Laktik dehidrogenaz, indirekt bilirubin düzeylerinde ve
serum demir satürasyonunda artma
B 12 Eksikliğine Bağlı Bulgular
• Anemiye ait bulgular,
• Açıklanamayan nörolojik bulgular; parestezi, kol-bacakta
hissizlik, kognitif değişiklikler, dengesiz yürüme, ataksi,
yaşlılarda açıklanamayan psikiyatrik bozukluklar v.b.
• Dilde papillaların atrofisi, düz, parlak kırmızı dil görülebilir.
Vitamin B 12 ile ilgili tetkikler
1. Vitamin B 12 düzeyi
*150-600 pmol/L normal olarak kabul edilir.
*Bu test vitamin B 12’nin metabolik olarak aktif formunu ölçmez.
*Bazen, düzeyler klinikle korele değildir.
*Oral kontraseptif kullanan kadınlarda, kobalamin taşıyan protein düzeyindeki
düşmeden dolayı, düşük düzeyler ölçülebilir.
* Klinik olarak şiddetle vitamin B 12 eksikliği düşünülen hastalarda normal değerler
bulunabilir.
2. Holotranskobalamin düzeyi
* Vitamin B 12’nin metabolik olarak aktif formunu ölçer.
*Yeni kullanıma giren bir test olduğu için, kullanımı henüz çok yaygın
değildir.
3. Homosistein düzeyi
4. Metilmalonik asit düzeyi
Nedene Yönelik Tetkikler
 Annenin B12 düzeyi,
 Tam idrar tetkiki-İmerslund-Grasbeck sendromu,
 Schilling testi,
 Üst gastrointestinal sistem endoskopisi ve biyopsisi,
 Metabolik hastalıklar, (MMA ve homosistein)
poliendokrinopatilere ait testler (tip I diabet,
hipoparatiroidi)
B12 Eksikliğinde Tedavi
Parenteral tedavi
*100 micgr/gün IM veya SC 1 hafta süreyle her gün,
takiben haftada 2 gün 2 hafta süreyle, sonra haftada 1 defa
1-2 hafta süreyle, en son aylık tedavi verilir.
*Yüksek dozda (1000 micgr/gün) haftada bir verilir.
*Hastada malabsorpsiyon varsa tercih edilecek bir yoldur.
Oral tedavi
 250-1000micgr/gün 1 hafta süreyle her gün, takiben haftada
2 gün 2 hafta süreyle, sonra haftada 1 defa 1-2 hafta
süreyle, en son aylık tedavi verilir.
Tedaviye Cevap
 Kemik iliğinde megaloblastik değişikliklerin





düzelmesi; 5-6 saat,
Serum demir satürasyonunun ilk tanıdaki değerin
yarısına düşmesi; 2-3 gün,
Retikülositoz; 5-7 gün,
Hemoglobinin yükselmesi; 2-4 hafta,
Lökopeni ve trombositopeninin düzelmesi; 2-3 hafta
Nörolojik bulguların düzelmesi; değişken.