Transcript Yenidoğan Sarılığı

Yenidoğan Sarılığı
Prof. Dr. Filiz Bakar
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Yenidoğan Bilim Dalı
Plan





Bilirubin metabolizması
Fizyolojik sarılık
Patolojik sarılık nedenleri
Bilirubin ensefalopatisi
Hiperbilirubinemi tedavisi
Olgu Sunumu

23 yaşında primipar anneden komplikasyonsuz bir gebeliği
takiben 36 haftalık olarak doğan erkek bebek başlangıçta
emme sorunu yaşadı, daha sonra emmesi düzeldi ancak
yine de çok iyi değildi. 25. saatinde hafif sarı idi, bilirubin
düzeyi 7.5 mg/dl bulundu. 30. saatinde, 1 hafta sonra
izleme gelmek üzere taburcu edildi. Postnatal 5. gün saat
16:30’da anne çocuk doktorunu arayarak bebeğinin iyi
beslenemediğini ve giderek daha fazla uyuduğunu bildirdi.
Ayrıca son iki gündür sarılığının da arttığını söyledi. Ertesi
sabaha randevu verildi. Ertesi sabah poliklinikte görülen
bebeğin fizik incelemesinde; aşırı sarı olduğu, tiz sesli
ağladığı, aralıklı olarak boynunu geriye attığı saptandı. Total
bilirubin konsantrasyonu 36.5 mg/dl idi. Hastaneye
yatırılarak acil kan değişimi yapıldı. 18 aylık iken yapılan
nörolojik değerlendirmesinde; belirgin nöromotor gecikme,
koreoatetoid hareketler, yukarı bakış parezisi ve
sensorinöral işitme kaybı vardı.
Fizyolojik Sarılık
 Bilirubin 5 mg/dl’yi geçtiğinde cilt sarı
görünür.
 İlk hafta içinde hemen tüm
yenidoğanlar (term %60, preterm
%80) sararırlar.
 Serum bilirubininde oluşan bu geçici
yükselmeye fizyolojik sarılık denir.
Yenidoğan Sarılığında Fizyolojik
Mekanizmalar
 Karaciğer hücresinde artmış bilirubin yükü
 Artmış eritrosit hacmi
 Azalmış eritrosit ömrü
 İnefektif eritropoez sonucu artmış bilirubin
 Artmış enterohepatik sirkülasyon
 Bilirubinin plazmadan karaciğere alınmasında azalma
 Azalmış ligandin
 Azalmış bilirubin konjugasyonu
 Azalmış üridin difosfoglukuronizil transferaz aktivitesi
 Bozulmuş bilirubin ekskresyonu
 Bozulmuş ekskresyon
Fizyolojik Sarılığın Özellikleri
 24-72. saatlerde başlar.
 Maksimum yoğunluğa term bebekte
4-5. gün, preterm bebekte 7. gün
ulaşır.
 15 mg/dl’yi geçmez.
 14. günden sonra klinik olarak
saptanamaz.
 Tedavi gerekmez ancak yakın izlem
gerekir.
Emzirme ve Sarılık
 Emzirme ile sarılık insidansında artış
arasında güçlü bir ilişki vardır.
 Yaşamın 2-4 günleri arasında emzirmeye
bağlı sarılığa ‘emzirme sarılığı’ denir.
 Azalmış kalori alımına bağlı olarak
enterohepatik sirkülasyonun artmasına
bağlıdır.
 4-7. günlerde ortaya çıkan uzamış sarılığa
ise ‘anne sütü sarılığı’ denir.
 Uzamış indirek hiperbilirubinemi anne sütü
ile beslenen bebeklerin %20-30’unda
görülür ve 3 aya kadar uzayabilir.
Yenidoğanda Patolojik İndirek
Hiperbilirubinemi Nedenleri
Artmış üretim
Hemolitik Hastalık
 İmmün
 Rh alloimmünizasyonu, ABO ve diğer kan grubu
uyuşmazlıkları
 Kalıtsal
 Eritrosit membran defektleri: Herediter sferositoz,
eliptositoz, piropoikilositoz, stomasitoz
 Eritrosit enzim eksiklikleri: Glukoz-6-fosfat
dehidrogenaz eksikliği, piruvat kinaz eksikliği ve diğer
eritrosit enzim eksiklikleri
 Hemoglobinopatiler: Alfa talasemi, beta talasemi
 Stabil olmayan hemoglobinller: Konjenital heinz body
hemolitik anemisi
Yenidoğanda Patolojik İndirek
Hiperbilirubinemi Nedenleri
Diğer Artmış Üretim Nedenleri
 Sepsis
 Dissemine intravasküler koagülasyon
 Kanın ekstravazasyonu: Hematomlar, pulmoner,
abdominal, serebral hemorajiler
 Polisitemi
 Diabetik anne bebekleri
Artmış Enterohepatik Sirkülasyon
 Anne sütü sarılığı
 Pilor stenozu
 Barsak obstrüksiyonu
Yenidoğanda Patolojik İndirek
Hiperbilirubinemi Nedenleri
Azalmış Klerens
 Prematürite
 Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz enzim eksikliği
Kalıtsal Metabolizma Bozuklukları
 Crigler-Najjar sendromu, tip I ve II
 Gilbert sendromu
 Galaktozemi
 Tirozinemi
 Hipermetioninemi
Metabolik
 Hipotiroidi
 Hipopituitiarizm
ABO Hemolitik Hastalığı
 Yenidoğanda immün hemolitik
hastalığın en sık nedenidir.
 Anne O, bebek A ve B kan grubu
 1/3’ünde direk coombs testi (+)
 Nadir olmakla beraber ağır sarılık ve
kernikterus görülebilir.
ABO Hemolitik Hastalık Tanısı
 Klinik çok değişken
 Sıklıkla ilk 24 saat içinde total bilirubin
artar, sıklıkla kendiliğinden düşer.
 Anne O, bebek A veya B olup




DC (+)
İlk 12-24 saat içinde sarılık
Kan yaymasında mikrosferositler
DC (-) fakat Gilbert sendromu için homozigot
Rh Hemolitik Hastalığı
 Anne Rh (-), bebek Rh (+)
 Başlangıç in utero
 Doğumda kompanse, orta veya ağır
anemi, erken dönemde indirek
hiperbilirubinemi
 Rh immunglobulin prolaksisi ile
günümüzde insidansı çok azalmıştır.
Risk faktörleri





Doğum sırası
Fetomaternal hemoraji
ABO uyuşmazlığı
Cinsiyet
Maternal immun yanıt
Klinik




Sarılık, sıklıkla ilk 24 saat
Anemi
Hepatosplenomegali
Hidrops fetalis
Tanı





Anne Rh (-), bebek Rh (+)
Direk coombs (+)
Artmış retikülosit (%10-40)
Anemi
İlk 24 saat içinde hızlı yükselen
bilirubin (>0.5 mg/dl/saat veya >5
mg/dl/gün)
Glukoz-6-Fosfat Dehidrogenaz (G6PD) Eksikliği
 En sık görülen eritrosit enzim
defektidir.
 G-6PD geni X kromozomu
üzerindedir.
 Hemizigot erkeklerde tam enzim
eksikliği varken, heterozigot kızlarda
da hiperbilirubinemi görülebilir.
Akut Bilirubin Ensefalopatisi
Klinik Bulgular
Başlangıç Fazı
 Hafif stupor (‘letarjik’, ‘uykulu’)
 Hafif hipotoni, hareketlerde azalma
 Zayıf emme, tiz sesli ağlama
Orta Faz
 Orta derecede stupor-irritabl
 Tonus değişken, sıklıkla artmış; retrokollis-opistotonus
 Beslenme minimal, tiz sesli ağlama
İlerlemiş Faz
 Derin stupor-koma
 Tonus sıklıkla artmış; retrokollis-opistotonus
 Beslenme yok, tiz çığlık
Kronik Bilirubin Ensefalopatisi
Klinik Bulgular
 Ekstrapiramidal anormallikler,
özellikle atetoz
 Bakış anormallikleri, özellikle yukarı
bakış
 İşitsel bozukluk, özellikle sensorinöral
işitme kaybı
 Entellektüel kayıplar, fakat az bir
grupta mental retardasyon
Kernikterus nasıl
önlenebilir?
35 Hafta ve Üzeri İnfantlarda Ağır
Hiperbilirubinemi Gelişimi Risk
Faktörleri
Major Risk Faktörleri
 Taburculuk öncesi STB veya TcB düzeyinin yüksek risk
zonunda olması
 İlk 24 saatte gözlenen sarılık
 DC (+)liği ile beraber kan grubu uyuşmazlığı, diğer
bilinen hemolitik hastalıklar (örn. G-6PD eksikliği)
 Gebelik haftasının 35-36 hafta olması
 Fototerapi almış kardeş öyküsü
 Sefal hematom veya belirgin morarma
 Tamamen anne sütü ile beslenme, özellikle emzirme
iyi gitmiyor ve kilo kaybı fazla ise
 Doğu Asya ırkı
35 Hafta ve Üzeri İnfantlarda Ağır
Hiperbilirubinemi Gelişimi Risk
Faktörleri
Minör Risk Faktörleri
 Taburculuk öncesi TSB veya TcB düzeyinin
yüksek-orta risk zonunda olması
 Gebelik haftasının 37-38 hafta olması
 Taburculuktan önce sarılığın gözlenmesi
 Kardeşte sarılık öyküsü
 Makrozomik diabetik anne bebeği
 Maternal yaş >=25
 Erkek cinsiyet
35 Hafta ve Üzeri İnfantlarda Ağır
Hiperbilirubinemi Gelişimi Risk
Faktörleri
Azalmış Risk
 STB veya TcB düzeyinin düşük risk
zonunda olması
 Gebelik haftasının 41 hafta üzerinde
olması
 Tamamen formül mamayla beslenme
 Siyah ırk
 Hastaneden taburculuğunda 72 saat
üzerinde olması
Mnemonik

J-Jaundice
A-A sibling who was jaundiced
U-Unrecognized hemolysis
N-Nonoptimal nursing/Near-term infant
D-Deficiency in G-6-PD
I-Infection
C-Cephalohematomas/bruising
E-East Asian or Mediterranean descent

Hiperbilirubineminin önlenmesi ve
tedavisinde 10 öneri
1. Başarılı emzirmeyi başlat ve destekle.
2. Sarılıklı yenidoğan için emzirme protokolü
oluştur ve hemşirelerin doktor istemi
olmadan TSB düzeyi bakmalarına izin ver.
3. İlk 24 saatte sararan bebeklerde TSB veya
TcB ölç.
4. Sarılığın gözle görerek tanısının özellikle
koyu renkli bebeklerde güvenilir olmadığını
hatırla.
5. Tüm TSB düzeylerini bebeğin gün olarak
değil saat olarak yaşına göre yorumla.
Hiperbilirubineminin önlenmesi ve
tedavisinde 10 öneri
6.
Sınırda term (35-38 hafta) bebekleri term bebekler
gibi tedavi etme; sınırda term bebeklerde
hiperbilirubinemi riski daha yüksektir.
7. Ağır hiperbilirubinemi yönünden risk altındaki tüm
bebeklere taburcu etme öncesi sistematik
değerlendirme uygula.
8. Ebeveynlere yenidoğan sarılığı konusunda bilgi sağla.
9. Taburcu etme zamanına ve risk değerlendirmesine
göre izlemi planla.
10. Gerektiği durumda yenidoğanı fototerapi veya kan
değişimi ile tedavi et.
İzlem
 Uygun zamanda izlem çok önemli
 72 saatten önce taburcu edilen
tüm bebekler 2 gün içinde
mutlaka tekrar görülmelidir.
 Risk faktörü olan bebekler ilk 24 saat
içinde görülmelidir.
 Taburculuk sırasında klinik
değerlendirme ve karar önemlidir.
Serum Bilirubin Düzeylerinin
Yorumlanması
 TSB düzeyleri genellikle doğumda sonraki
3-5. günlerde pik yapar.
 Günümüzde erken taburculuk nedeni ile pik
düzeyleri taburculuk sonrası oluşmaktadır.
 AAP 72 saat öncesi taburcu edilen tüm
bebeklerin 2 gün içinde görülmesini
önermektedir.
 TSB düzeyleri bebeğin saat olarak yaşına
göre yorumlanmalıdır.
Fig 2. Nomogram for designation of risk in 2840 well newborns at 36 or more weeks'
gestational age with birth weight of 2000 g or more or 35 or more weeks' gestational age
and birth weight of 2500 g or more based on the hour-specific serum bilirubin values
Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297316
Copyright ©2004 American Academy of Pediatrics
 Sarılık nedenlerini ne zaman
araştıralım?
llk 24 saat içinde sarılık
TSB
Bebeğin yaşına göre fazla olan
sarılık
TSB
Fototerapi alan bebek veya
TSB’nin 75. persentil üzerinde
olması veya hızla yükselmesi ve
öykü ile açıklanamaması
Kan grubu, DC
Tam kan sayımı, yayma ve
retikülosit sayımı
Direk bilirubin
G-6PD eksikliği olasılığını düşün
Kan değişimi seviyesine
yaklaşan veya tedaviye yanıt
vermeyen TSB
Retikülosit sayımı, G-6PD testi,
albumin
Direkt bilirubin yüksekliği
İdrar tetkiki ve idrar kültürü;
öykü ve fizik inceleme
bulgularına göre sepsis
değerlendirmesi
3 hafta ve üzerinde süren
sarılık veya hasta bebek
Total ve direkt bilirubin; direkt
biluribin yüksekse kolestaz
araştır
(ayrıca hipotriodi ve
galaktozemi araştır)
Hiperbilirubinemi Riskini Tahmin
Etmek
 Klinik kriterler
 Taburculuk öncesi bakılan TSB veya
TcB
 TcB 75. persentil üzerinde ise TSB
bakılmalıdır.
 Visüel değerlendirme güvenilir değil
Tedavi
 Fototerapi
 Kan değişimi
 Farmakolojik tedavi
Fototerapi
 Bilirubin fotokimyasal reaksiyona girerek
ekskrete edilebilir izomerlere ve yıkım
ürünlerine dönüşür, idrar ve dışkı ile atılır.
 Fototerapi etkinliği
 Işık kaynağının tipi: mavi-yeşil spektrum (425490 nm)
 Bebeğin ışıktan uzaklığı
 Işığa maruz kalan yüzey alanı
 Yan etkiler:
 İshal
 Fotosensitif dermatit
 Bronz bebek sendromu
The risk factors listed for this figure increase the likelihood of brain damage at different
bilirubin concentrations
Maisels, M. J. Pediatrics in Review 2006;27:443-454
Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Kan Değişimi
 Bilirubini hızlı düşürmenin en etkin ve
güvenilir yoludur.
 Seçilecek kan grubu
 ABO uyuşmazlığında, O kan grubu,
bebeğin Rh
 Rh uyuşmazlığında, bebeğin kan grubu,
Rh (-)
 Diğer durumlarda, bebeğin kan grubu
The risk factors listed for this figure are factors that increase the likelihood of brain
damage at different bilirubin levels
Maisels, M. J. Pediatrics in Review 2006;27:443-454
Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Farmakolojik Tedavi




Fenobarbital
Ursodeoksikolik asit
Kalay mezoporfirin
İntravenöz immünoglobulin
Uzamış indirek hiperbilirubinemi
nedenleri





Crigler Najjar sendromu
Anne sütü sarılığı
Hipotiroidi
Pilor stenozu
Devam eden hemoliz
Konjuge Hiperbilirubinemi
 Direk bilirubin düzeyi >2 mg/dl
 Kesinlikle fizyolojik değildir.
 Şu sorular yanıtlanmalıdır:
 Bebek simetrik SGA mı?
 Dışkı rengi beyaz veya camcı macunu
rengi gibi mi?
 İdrar koyu renkli mi?
 Karaciğer, dalak büyüklüğü var mı?
 Bebek parenteral besleniyor mu?
Konjuge hiperbilirubinemi nedenleri
 İdiopatik neonatal hepatit
 Enfeksiyonlar – Hepatit B, TORCH, sepsis
 Malformasyonlar – Biliyer atrezi, koledok kisti, safra
kanal stenozu
 Metabolik bozukluklar
 Galaktozemi
 Herediter fruktoz intoleransı
 Alfa-1-antitripsin eksikliği
 Tirozinemi
 Glikojen depo hastalığı tip IV
 Hipotiroidi
 Total parenteral nutrisyon
Sonuç
 Kernikterus önlenebilir bir serebral
palsidir.
 Sarılık yönünden riskli bebeklerin
erken tanımlanması ve sistematik
tedavi planı önemlidir.
 72 saatten önce taburcu edilen tüm
bebekler 48 saat içinde mutlaka
görülmelidir.