Transcript Dökümanı İndir - Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma

YENİLİKLER
 CPR ama Yüksek KALİTE ( yeterli hızda ve derinlikte




göğüs basısı sağlanması, her bir basıdan sonra göğüsün tam
olarak geri donmesine izin verilmesi, en az kesinti ile goğus
basısı yapılması ve aşırı ventilasyondan sakınılması)
Yaklaşık olarak 100/dk dan EN AZ 100/dk
EN AZ 5 cm çökme, infant ve çocuk içinde
Tek kurtarıcı için 30/2 değişmedi. 8-10/dk solunum yeter.
Aşırı ventile etme.
İnfant hariç ABC-----CAB.
Havayolu ile uğraşırken C nin gecikmesi
Kurtarıcı için zor bir başlangıç
Kurtarıcıları CPR a teşvik
Sağlık Çalışanları
 Kurtarma aksiyonlarını arestin en muhtemel sebebine
göre amaca uygun olarak yapmaya teşvik edilirler.
 Tek başına iken; hastanın yıkıldığına tanık olursa,
kurtarıcı hastanın şok gereken bir ritim ile primer
kardiyak arest olduğunu varsayarak hemen acil cağrı
sistemini aktive edecek, defibrilatör bulacak, hastaya
CPR sağlamak ve defi. kullanmak icin hastaya geri
donecektir.
 Fakat boğulma gibi asfiksik ilişkili bir arest söz konusu
ise, acil cağrı sistemini aktive etmeden hastaya
öncelikle yapılması gereken yaklaşık 5 dongu (yaklaşık
2 dk.) kurtarıcı soluk ile birlikte goğus kompresyonu
uygulamak olacaktır.
 AHA ECC Yetişkin Sağ Kalım Zinciri
 1. Derhal kardiyak arrestin tanınması ve acil




yanıt sisteminin aktivasyonu
2. Goğus basısı uzerine vurgu ile erken CPR
3. Hızlı defibrilasyon
4. Etkin ileri yaşam desteği
5. Entegre post kardiyak arrest bakımı
 Solunum için Bak-Dinle-Hisset kaldırıldı.,
 10 sn de nabız yoksa arrest kabul et.
 Önce şok yerine CPR
 VF de seri şoklar yerine 1 şok ve cpr a devam
 Pediatrik CPR da 2joul/kg 9joul/kg kadar güvenli
 Pilli hastalarda bi zarar verirmiyiz diye düşünüp
zaman kaybetme.
 ETKIN ILERI KARDIYAK YASAM DESTEGI VE
ENTEGRE POSTKARDIAK BAKIM
 Nabız varsa ve ilaca yanıt vermeyen bradikardi varsa
pace tak
 Prekordial yumruk hastane dışında ve monitör yoksa
kullanma
Surekli quantitative waveform
kapnografi
 CPR kalitesi ve spontan solunumun dönüş takibi için
yeni uygulama
 Atropin nabızsız elektriksel aktivite ve asistolde rutin
olarak önerilmemektedir.
 Nabızlı taşikardi tedavisi için Adenozin stabil, ayırımı
yapılmamış, regüler, monomorfik geniş kompleks
taşikardinin başlangıç tanı ve tedavisi için
önerilmektedir. İrregüler taşikardiyi VF ye çevirebilir
 Bradikardide pace alternatifi olarak kronotropik ilaç
infüzyonu atropin etkisiz ise
Kardiak arrest sonrası organize
edilmiş bakım
 Multidisipliner
 Kardiyopulmoner ve nörolojik destek
 Teropotik hipotermi gerekli ise PCI
 Nöbet takibi için EEG
 Genel olarak oksihemoglobin saturasyonu ≥%94
olacak şekilde, saturasyon değeri %100 olan FiO2’nin
azaltılması uygundur.
Özel Resüstasyon Durumları
 On beş özel kardiyak arest durumu özgün tedavi




önerilerine sahiptir. Bu durumlar
astma, anafilaksi, gebelik,
morbid obesite (yeni), pulmoner emboli (yeni),
elektrolit imbalansı, toksik madde injesyonu,
travma, aksidental hipotermi, çığ (yeni), boğulma,
elektirik şok/yıldırım carpması,
PCI (yeni), kardiyak tamponat (yeni) ve kardiyak
cerrahi (yeni).
AKS
 EKG nin uzmana erken ulaştırılması ve triajın
sağlanması
 Sponttan dolaşım döndükten sonra acil anjiografi
(koma bulguları devam etsede)
 Eğer hasta dispneik, hipoksemik veya belirgin kalp
yetmezliği bulguları varsa,oksihemoglobin
saturasyonu ≥94% tutmak için uygulayıcı oksijen
tedavisini titre etmelidir. Rutin verme
İNME
 Hasta hipotansif (sistolik kan basıncı <90 mmHg)
olmadıkca, hastane öncesi kan basıncı tedavisi
önerilmez.
 Semptom başlangıcından sonra 3 ile 4.5 saat
arasında IV rtPA tedavisi (US Foods and Drug henüz
onaylamadı)
Son Karar
 Üçüncü günde ışığa karşı pupiller cevabın yokluğu
 Üçüncü günden itibaren ağrıya karşı motor cevabın
olmayışı
 Hipoksik iskemik hasar sonrası en az 72 saat boyunca
komada kalan normotermik hastalarda median sinir
somatosensoriyel uyarılmış potansiyellere kortikal
cevabın bilateral yokluğu
Uzm.Dr. F. Alper AKSOY
Şanlıurfa Eğitim Araştırma Hastanesi
Kardiyoloji Kliniği
İLERİ KARDİAK YAŞAM DESTEĞİ
İleri Yaşam Desteği( İYD)
 Özel ekipmanlar kullanılır
· Monitörizasyon
· I.V damar yolu açılması
· İlaç tedavisi : Adrenalin,Atropin, Amiodarone,
Lidokain, Magnezyum, Sodyum bikarbonat
· Havayolunun güvenceye alınması
(Entübasyon,Larigeal maske vs.)
· % 100 O2 verilmesi
· Etyolojinin tedavisi
Göğüs üzerinde dik olarak durulur. Kol, dirsek eklemi bükülmeden
sternumu 4– 5 cm çöktürecek şekilde bası uygulanır
İYD
 Geri döndürülebilir nedenleri araştır ve tedavi edin
 Monitör ve defibrilatörün elektrotlarının
pozisyon ve temasını kontrol edin
 Hava yolu güvenliğini sağlayın, oksijen verin
 İV yol açın
 Adrenalin verin.
 Amiodaron, atropin / pace maker, tampon
solüsyonlar
KPR sırasında Geri döndürülebilir nedenler:
4H
 Hipoksi
 Hipovolemi
 Hipo-hiperkalemi metabolik asidoz,
hipokalsemi, hipomagnezemi
 Hipotermi




4T
Tansiyon pnömotoraks
Tamponad
Toksik, terapötik bozukluklar
Tromboemboli
Kardiyak Arrest Ritimleri
- Asistol
- Ventriküler Fibrilasyon
- Ventriküler Taşikardi
- Elektromekanik Dissosiyasyon
İLAÇ UYGULAMA YOLLARI
 Periferal venler
 Santral venler
 Trakeal
 Kemik içine
 Intrakardiyak
Periferal Venöz Yol
 Tepe etkisi 1.5-3 dk. sonra (antekübital fossadan
enjeksiyon)
 IV puşe
 20 ml SF her ilaç verildikten sonra
 Dolaşım zamanı % 40 
Santral Venöz Yol
 Hızlı, yüksek tepe etkisi ve periferal
yoldan daha etkin
 Var ise kullanılmalı
 Santral yol açmak
 KPR kesmek,
 Kanama
 Hava embolisi
Trakeal Yol
 İkincil yoldur
 IV dozdan 2-3 kez fazla ve 10 ml % 0.9 SF içinde
 Yalnızca non-iyonik ilaçlar:
 adrenalin
 atropin
 lidokain
 naloxone
 ASLA kalsiyum ve sodyum bikarbonat verilmez
İntrakardiyak Yol
 ÖNERİLMEZ
 Pnömotoraks,
 Koroner arterlerde hasar
 EKM uzun süreli ara
 Miyokardiyal ilaç enjeksiyonu inatçı aritmiler
BEBEK VE ÇOCUKTA:
İNTRAOSSEÖZ
YOL
 Periferik veya santral venöz yol açılamıyor ise intraosseöz
(İO) yol tercih edilmelidir
 İO uygulama kolay, hızlı (30-60 sn) ve güvenilir bir
yöntemdir
 Kolloid, kristalloid, kan ve kan ürünleri gibi
değişik sıvılar ve katekolamin gibi ilaçlar İO yoldan
rahatlıkla verilebilir
 Komplikasyon oranı oldukça düşüktür
Adrenalin





Uygulanacak ilk ajan
IV veya endotrakeal tüpten uygulanabilir
Kardiyak arrestte başlangıç dozu 1 mg
Etki süresi kısa : Her 3- 5 dakikada bir tekrarlanır
Etki mekanizması :
1. Myokard kontraksiyonlarını uyarır
2. Aortik diyastolik basıncı arttırır
3. Miyokardın kasılma gücünü artırır
4. Periferik damarlarda göllenmiş kanın kalbe
dönüşüne yardım eder
5. Defibrilasyonu kolaylaştırır
6. Serebral kan akımını arttırır
7. pH < 7.2 ise etkisini göstermez
Adrenalin Kullanımı:
 Ventriküler fibrilasyon
 Nabız alınamayan ventriküler taşikardi
 Elektromekanik dissosiasyon
 Ventriküler asistoli
 Derin bradikardi
Adrenalin Dozu:
 Başlangıç dozu:
 1 mg İV (3-5 dk’da bir tekrar)
 Yüksek doz:
 1mg – 3mg – 5mg İV
 İntratrakeal doz:
 2 – 2.5mg (10 ml izotonik içinde)
 (10 micgr/kg)
Vazopressin





Düz kaslardaki V1 reseptörlerini etkiler
40 U i.v. güçlü Vk yapar
Tek sefer uygulanır
Adrenalinden uzun ömürlü (yarı ömrü 10-20 dk)
40 U iv. ver  10-20 dk’da cevap yok  2-3 dk’da bir
puşe adrenalin uygula
 VF/VT’ de etkili
 Asistoldeki rolü kesin değil
Atropin





Uygulanacak Durumlar:
Asistoli
Hızın dk da 60 ın altında olduğu nabızsız elektriksel
aktivite(NEA)
Sinüzodal bradikardi
Nodal bradikardi
Atriyal bradikardi
-NEA ve asistolide tek seferde 3 mg IV bolus
-Bradikardide 0.5 mg iv, gerekirse total doz 3 mg olana
kadar 3-5 dk da bir tekraralanır
Atropin
Parasempatolitik
 Sinoatrial hız
 Otomatisite
 A-V düğümdeki iletim
Atropin
Kullanımı:
 Semptomatik bradikardi
 A-V blok
 Ventriküler asistoli
Lidokain
 Depolarizasyon hızı
 Reentry yollarının iletimi
 Ventriküler fibrilasyon eşiği
 Aksiyon potansiyeli
(Sodyum kanallarını bloke eder.)
Lidokain
Endikasyonları
 Ventriküler taşikardi
 Erken ventriküler vuru
 Enfarktüsden sonra disritmi
 Doz: 1-1.5 mg/kg (Max: 3mg/kg)
Teofilin (Aminofilin)
 Dokuda c-AMP konsantrasyonunu arttıran bir
fosfodiesteraz inhibitörüdür
 Adrenal medulladan adrenalin salınımını sağlar
 Kronotropik ve inotropik etkileri var
-Asistolik kardiyak arrestte
-Atropine refrakter periarrest bradikardide
-5 mg/kg (yavaş IV)
Aminodarone
 Refrakter VF/VT
 Hemodinamik açıdan stabil VT
 Diğer inatçı taşiaritmiler
 Adenozin, vagal manevralar, AV nodbloğu
ile kontrol edilemeyen paroksismal SVT
-VF/VT de 300 mg bolus, refrakter
VF/VT de 150 mg ek doz uygulanabilir
-Takiben 24 saatte 900 mg infüzyon
Magnezyum
 Hipomagnezemide şoka refrakter VF
 Hipomagnezemide ventriküler tasiaritmi
 Torsades des Pointes
-2 g (% 50 Mg sülfattan 4 ml) 1-2 dk da
Sodyum Bikarbonat
 -Hiperkalemi
 -Ağır metabolik asidoz(Ph 7.1 den düşükse)
 -TSAD doz aşımında
 -50mmol IV (gerektikçe doz tekrarla)
 İntraselüler asidozu alevlendirir
 Oksihemoglobin eğrisini sola kaydırır, Hb’nin
oksijene afinitesini artırır
 Hiperozmolalite ve hipernatremiye neden olur
 Karbon dioksit üretimine neden olur, serebral ve
miyokardiyal fonksiyonları deprese eder
Kalsium
 Hiperkalemi
 Hipokalsemi
 Kalsiyum kanal blokerleri ile toksisitede
 %10 luk solusyonda 10 ml dozda verilir
 Bikarbonatla verildiğinde çökelti oluşur
Defibrilasyon
Amaç: Kalpten elektrik akımı
geçirilerek bütün liflerin aynı
zamanda refrakter periyoda girmesi
ve normal olarak kasılmasını
sağlamaktır
Ventriküler fibrilasyon
 İlk defibrilasyon:
 Monofazik ise 360 joule
 Bifazik ise 150-200 joule
 İkinci defibrilasyon:
 Monofazik ise 360 joule
 Bifazik ise 150-200 joule
 Üçüncü defibrilasyon: 360 joule’u geçmemeli
 ÇOCUKLARDA
 2J/kg  2-4J/kg 4J/kg 4J/kg
Güvenli Defibrilasyon
 Kurtarıcılara kazayla şok verme
 Güvenli çevre, sıvı, metal
 Jel sür
 Defibrilatörü aç, enerjiyi seç ve defibrilatörü
şarj et
 Uygun elektrotları yerleştir
 Elektrotlara sabit basınç uygula
 Transdermal peçleri çıkart
 İmplante kalp pacemakerlarından kaşıklar >12
cm uzakta
 Hiç kimsenin hastayla doğrudan ilişkili
olmadığını kontrol et
 VF veya nabızsız VT doğrula
 Eş zamanlı düğmelere basarak enerjiyi ver
Hastane içinde resüsitasyon: İYD ALGORİTMASI
Erişkin İleri Yaşam Desteğinde Temel
Değişiklikler
Adrenalin (epinefrin)
 VF/VT
 VF/VT ikinci şoktan sonra devam ederse 1 mg IV
adrenalin veriniz.
 Daha sonra, VF/VT devam ediyorsa, adrenalini her 35 dakikada bir tekrarlayınız.
 Nabızsız Elektriksel Aktivite / Asistoli
 İntravenöz erişim sağlanır sağlanmaz 1 mg adrenalin
veriniz ve sonra spontan dolaşımın dönmesi
sağlanıncaya kadar her 3-5 dakikada bir tekrarlayınız.
Erişkin İleri Yaşam Desteğinde Temel
Değişiklikler
Anti-aritmik ilaçlar
 VF/VT üç şoktan sonra devam ediyorsa, bolus halinde
300 mg amiodaron veriniz. Rekürran veya refrakter
VF/VT halinde 150 mg’lık bir doz daha verilebilir. Bunu
24 saatte 900 mg’lık bir infüzyon uygulaması takip
edebilir.
 Amiodaron yoksa, alternatif olarak 1 mg kg-1 lidokain
kullanılabilir. Fakat amiodaron henüz verilmişse
lidokain vermeyiniz. İlk saat içinde, total doz olan 3 mg
kg-1‘ı aşmayınız.
Hastane içinde resüsitasyon
1.
2.
3.
İleri yaşam desteği:
Erken defibrilasyon
Kaliteli ve kesintisiz KPR
Defibrilatörü bağla:
RİTM
VT/VF
Asistoli, Nabızsız Elekt. Aktivite
Hastane içinde resüsitasyon
 VT/VF’de Adrenalin ve şok 3 kez verilmesine
rağmen DF yanıt yoksa AMİODARON 300mg
 Asistolide Adrenaline yanıt yoksa 3 mg Atropin
(Maksimum vagal blokaj dozu)
Hastane içinde resüsitasyon
İlaç (ADRENALİN 1mg)
Şok
KPR
Ritm kontrol
 Organize bir ritm varsa nabıza bak
 Nabız palpabl
 Nabız yok: KPR’a devam
Kardiyak Arrest Ritmleri
 Vetriküler fibrilasyon
 Polimorfik VT ve WPW sendromuyla birlikte AF
ile karışabilir: Erken dönemde tedavi yaklaşımı
VF gibi
 Ventriküler taşikardi
 Monoformik
 Polimorfik: Dorsades de pointes
(hipomagnezemi, hipokalemi)
 Asistoli
 İnce dalgalı VF ile karışabilir: DF
 Nabızsız elektriksel aktivite
Periarrest kardiyak ritmler
 Bradiaritmiler
 Kalp blokları


Birinci derece A-V blok
İkinci derece A-V blok



Mobitz Tip-I (Wenckebach) bloğu
Mobitz tip-II bloğu
Üçüncü derece A-V blok
 Escape ritmler
 Taşiaritmiler
 Dar QRS kompleksli taşikardiler
 Atriyal Fibrilasyon
 Atriyal flatter
 Geniş QRS kompleksli taşikardiler
EKG ve Ritm Tanınması
1.
2.
3.
Elektriksel aktivite var mı? (elektrot çıktı mı?)
Ventriküler hız kaç? (QRS hızı)
QRS ritmi düzenli mi, değil mi? (erken vuru,
escape ritm, taşiaritmi)
4.
QRS normal genişlikte mi, uzamış mı?
(QRS>0.12sn: ventriküler aberan iletili supraventriküler
ritm)
5.
Atriyal aktivite var mı? (hız yüksekse vagal
stimülasyon ile yavaşlatılabilir)
6.
Atriyal aktivite ile ventriküler aktivite ilişkisi
nasıl? (p – QRS)
Normal Sinüs Ritmi
Sinüs Bradikardisi
Prematüre atriyal kontraksiyon: Bigemine
Atriyal fibrilasyon
Atriyal flatter
Ventriküler fibriasyon
Ventriküler Taşikardi
Birinci derece A-V blok
Mobitz Tip-I (Wenckebach) blok
Üçüncü derece A-V blok
Bradikardi
Olumsuz bulgular
•SKB<90mmHg
•KH<40/dk
•Vent.aritmi
•KY
Evet
Hayır
Atropin 0.5mg
Evet
Yeterli yanıt?
Hayır
Geçici önlemler:
•Atropin 0.5mg
•Eksternal pace veya
•Adrenalin 2-10 mic/dk
Uzman çağır
Evet
Asistoli riski?
•Yeni oluşmuş asistoli
•Mobitz II AV blok
•Geniş QRS,Tam AV blok
•Vent. Duraklama>3sn
Gözlem
KPR’ da:







KPR hemen başlanmışsa
Hasta genç ise,
Ciddi yandaş hastalığı yoksa,
Hastanede veya YB’da oluşmuşsa,
2-3 dk. içinde kalp çalışmışsa,
Kan gazları kısa sürede normale dönmüşse,
Vücut ısısı normalse
Prognoz İYİ
KPR’ da:
 1-1.5 saat sonra spontan solunumun
dönmemesi,
 4-6 saat sonra kornea ve ışık refleksinin
yokluğu,
 Seğirme, kasılma ve konvülsiyonlar,
 Hipotermi, hipertermi ve hipotansiyonda
Prognoz KÖTÜ
ÖZETLE
 Bütün nabızsız hastalara her zaman KPR
 Defibrilasyon; VF/VT kaybolana kadar
 Havayolunu kontrol et ve uygun oksijenasyon ve
ventilasyonu sağla
 IV bolus adrenalin ver
 Nedeni tedavi et