Dökümanı İndir - Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma
Download
Report
Transcript Dökümanı İndir - Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma
YENİLİKLER
CPR ama Yüksek KALİTE ( yeterli hızda ve derinlikte
göğüs basısı sağlanması, her bir basıdan sonra göğüsün tam
olarak geri donmesine izin verilmesi, en az kesinti ile goğus
basısı yapılması ve aşırı ventilasyondan sakınılması)
Yaklaşık olarak 100/dk dan EN AZ 100/dk
EN AZ 5 cm çökme, infant ve çocuk içinde
Tek kurtarıcı için 30/2 değişmedi. 8-10/dk solunum yeter.
Aşırı ventile etme.
İnfant hariç ABC-----CAB.
Havayolu ile uğraşırken C nin gecikmesi
Kurtarıcı için zor bir başlangıç
Kurtarıcıları CPR a teşvik
Sağlık Çalışanları
Kurtarma aksiyonlarını arestin en muhtemel sebebine
göre amaca uygun olarak yapmaya teşvik edilirler.
Tek başına iken; hastanın yıkıldığına tanık olursa,
kurtarıcı hastanın şok gereken bir ritim ile primer
kardiyak arest olduğunu varsayarak hemen acil cağrı
sistemini aktive edecek, defibrilatör bulacak, hastaya
CPR sağlamak ve defi. kullanmak icin hastaya geri
donecektir.
Fakat boğulma gibi asfiksik ilişkili bir arest söz konusu
ise, acil cağrı sistemini aktive etmeden hastaya
öncelikle yapılması gereken yaklaşık 5 dongu (yaklaşık
2 dk.) kurtarıcı soluk ile birlikte goğus kompresyonu
uygulamak olacaktır.
AHA ECC Yetişkin Sağ Kalım Zinciri
1. Derhal kardiyak arrestin tanınması ve acil
yanıt sisteminin aktivasyonu
2. Goğus basısı uzerine vurgu ile erken CPR
3. Hızlı defibrilasyon
4. Etkin ileri yaşam desteği
5. Entegre post kardiyak arrest bakımı
Solunum için Bak-Dinle-Hisset kaldırıldı.,
10 sn de nabız yoksa arrest kabul et.
Önce şok yerine CPR
VF de seri şoklar yerine 1 şok ve cpr a devam
Pediatrik CPR da 2joul/kg 9joul/kg kadar güvenli
Pilli hastalarda bi zarar verirmiyiz diye düşünüp
zaman kaybetme.
ETKIN ILERI KARDIYAK YASAM DESTEGI VE
ENTEGRE POSTKARDIAK BAKIM
Nabız varsa ve ilaca yanıt vermeyen bradikardi varsa
pace tak
Prekordial yumruk hastane dışında ve monitör yoksa
kullanma
Surekli quantitative waveform
kapnografi
CPR kalitesi ve spontan solunumun dönüş takibi için
yeni uygulama
Atropin nabızsız elektriksel aktivite ve asistolde rutin
olarak önerilmemektedir.
Nabızlı taşikardi tedavisi için Adenozin stabil, ayırımı
yapılmamış, regüler, monomorfik geniş kompleks
taşikardinin başlangıç tanı ve tedavisi için
önerilmektedir. İrregüler taşikardiyi VF ye çevirebilir
Bradikardide pace alternatifi olarak kronotropik ilaç
infüzyonu atropin etkisiz ise
Kardiak arrest sonrası organize
edilmiş bakım
Multidisipliner
Kardiyopulmoner ve nörolojik destek
Teropotik hipotermi gerekli ise PCI
Nöbet takibi için EEG
Genel olarak oksihemoglobin saturasyonu ≥%94
olacak şekilde, saturasyon değeri %100 olan FiO2’nin
azaltılması uygundur.
Özel Resüstasyon Durumları
On beş özel kardiyak arest durumu özgün tedavi
önerilerine sahiptir. Bu durumlar
astma, anafilaksi, gebelik,
morbid obesite (yeni), pulmoner emboli (yeni),
elektrolit imbalansı, toksik madde injesyonu,
travma, aksidental hipotermi, çığ (yeni), boğulma,
elektirik şok/yıldırım carpması,
PCI (yeni), kardiyak tamponat (yeni) ve kardiyak
cerrahi (yeni).
AKS
EKG nin uzmana erken ulaştırılması ve triajın
sağlanması
Sponttan dolaşım döndükten sonra acil anjiografi
(koma bulguları devam etsede)
Eğer hasta dispneik, hipoksemik veya belirgin kalp
yetmezliği bulguları varsa,oksihemoglobin
saturasyonu ≥94% tutmak için uygulayıcı oksijen
tedavisini titre etmelidir. Rutin verme
İNME
Hasta hipotansif (sistolik kan basıncı <90 mmHg)
olmadıkca, hastane öncesi kan basıncı tedavisi
önerilmez.
Semptom başlangıcından sonra 3 ile 4.5 saat
arasında IV rtPA tedavisi (US Foods and Drug henüz
onaylamadı)
Son Karar
Üçüncü günde ışığa karşı pupiller cevabın yokluğu
Üçüncü günden itibaren ağrıya karşı motor cevabın
olmayışı
Hipoksik iskemik hasar sonrası en az 72 saat boyunca
komada kalan normotermik hastalarda median sinir
somatosensoriyel uyarılmış potansiyellere kortikal
cevabın bilateral yokluğu
Uzm.Dr. F. Alper AKSOY
Şanlıurfa Eğitim Araştırma Hastanesi
Kardiyoloji Kliniği
İLERİ KARDİAK YAŞAM DESTEĞİ
İleri Yaşam Desteği( İYD)
Özel ekipmanlar kullanılır
· Monitörizasyon
· I.V damar yolu açılması
· İlaç tedavisi : Adrenalin,Atropin, Amiodarone,
Lidokain, Magnezyum, Sodyum bikarbonat
· Havayolunun güvenceye alınması
(Entübasyon,Larigeal maske vs.)
· % 100 O2 verilmesi
· Etyolojinin tedavisi
Göğüs üzerinde dik olarak durulur. Kol, dirsek eklemi bükülmeden
sternumu 4– 5 cm çöktürecek şekilde bası uygulanır
İYD
Geri döndürülebilir nedenleri araştır ve tedavi edin
Monitör ve defibrilatörün elektrotlarının
pozisyon ve temasını kontrol edin
Hava yolu güvenliğini sağlayın, oksijen verin
İV yol açın
Adrenalin verin.
Amiodaron, atropin / pace maker, tampon
solüsyonlar
KPR sırasında Geri döndürülebilir nedenler:
4H
Hipoksi
Hipovolemi
Hipo-hiperkalemi metabolik asidoz,
hipokalsemi, hipomagnezemi
Hipotermi
4T
Tansiyon pnömotoraks
Tamponad
Toksik, terapötik bozukluklar
Tromboemboli
Kardiyak Arrest Ritimleri
- Asistol
- Ventriküler Fibrilasyon
- Ventriküler Taşikardi
- Elektromekanik Dissosiyasyon
İLAÇ UYGULAMA YOLLARI
Periferal venler
Santral venler
Trakeal
Kemik içine
Intrakardiyak
Periferal Venöz Yol
Tepe etkisi 1.5-3 dk. sonra (antekübital fossadan
enjeksiyon)
IV puşe
20 ml SF her ilaç verildikten sonra
Dolaşım zamanı % 40
Santral Venöz Yol
Hızlı, yüksek tepe etkisi ve periferal
yoldan daha etkin
Var ise kullanılmalı
Santral yol açmak
KPR kesmek,
Kanama
Hava embolisi
Trakeal Yol
İkincil yoldur
IV dozdan 2-3 kez fazla ve 10 ml % 0.9 SF içinde
Yalnızca non-iyonik ilaçlar:
adrenalin
atropin
lidokain
naloxone
ASLA kalsiyum ve sodyum bikarbonat verilmez
İntrakardiyak Yol
ÖNERİLMEZ
Pnömotoraks,
Koroner arterlerde hasar
EKM uzun süreli ara
Miyokardiyal ilaç enjeksiyonu inatçı aritmiler
BEBEK VE ÇOCUKTA:
İNTRAOSSEÖZ
YOL
Periferik veya santral venöz yol açılamıyor ise intraosseöz
(İO) yol tercih edilmelidir
İO uygulama kolay, hızlı (30-60 sn) ve güvenilir bir
yöntemdir
Kolloid, kristalloid, kan ve kan ürünleri gibi
değişik sıvılar ve katekolamin gibi ilaçlar İO yoldan
rahatlıkla verilebilir
Komplikasyon oranı oldukça düşüktür
Adrenalin
Uygulanacak ilk ajan
IV veya endotrakeal tüpten uygulanabilir
Kardiyak arrestte başlangıç dozu 1 mg
Etki süresi kısa : Her 3- 5 dakikada bir tekrarlanır
Etki mekanizması :
1. Myokard kontraksiyonlarını uyarır
2. Aortik diyastolik basıncı arttırır
3. Miyokardın kasılma gücünü artırır
4. Periferik damarlarda göllenmiş kanın kalbe
dönüşüne yardım eder
5. Defibrilasyonu kolaylaştırır
6. Serebral kan akımını arttırır
7. pH < 7.2 ise etkisini göstermez
Adrenalin Kullanımı:
Ventriküler fibrilasyon
Nabız alınamayan ventriküler taşikardi
Elektromekanik dissosiasyon
Ventriküler asistoli
Derin bradikardi
Adrenalin Dozu:
Başlangıç dozu:
1 mg İV (3-5 dk’da bir tekrar)
Yüksek doz:
1mg – 3mg – 5mg İV
İntratrakeal doz:
2 – 2.5mg (10 ml izotonik içinde)
(10 micgr/kg)
Vazopressin
Düz kaslardaki V1 reseptörlerini etkiler
40 U i.v. güçlü Vk yapar
Tek sefer uygulanır
Adrenalinden uzun ömürlü (yarı ömrü 10-20 dk)
40 U iv. ver 10-20 dk’da cevap yok 2-3 dk’da bir
puşe adrenalin uygula
VF/VT’ de etkili
Asistoldeki rolü kesin değil
Atropin
Uygulanacak Durumlar:
Asistoli
Hızın dk da 60 ın altında olduğu nabızsız elektriksel
aktivite(NEA)
Sinüzodal bradikardi
Nodal bradikardi
Atriyal bradikardi
-NEA ve asistolide tek seferde 3 mg IV bolus
-Bradikardide 0.5 mg iv, gerekirse total doz 3 mg olana
kadar 3-5 dk da bir tekraralanır
Atropin
Parasempatolitik
Sinoatrial hız
Otomatisite
A-V düğümdeki iletim
Atropin
Kullanımı:
Semptomatik bradikardi
A-V blok
Ventriküler asistoli
Lidokain
Depolarizasyon hızı
Reentry yollarının iletimi
Ventriküler fibrilasyon eşiği
Aksiyon potansiyeli
(Sodyum kanallarını bloke eder.)
Lidokain
Endikasyonları
Ventriküler taşikardi
Erken ventriküler vuru
Enfarktüsden sonra disritmi
Doz: 1-1.5 mg/kg (Max: 3mg/kg)
Teofilin (Aminofilin)
Dokuda c-AMP konsantrasyonunu arttıran bir
fosfodiesteraz inhibitörüdür
Adrenal medulladan adrenalin salınımını sağlar
Kronotropik ve inotropik etkileri var
-Asistolik kardiyak arrestte
-Atropine refrakter periarrest bradikardide
-5 mg/kg (yavaş IV)
Aminodarone
Refrakter VF/VT
Hemodinamik açıdan stabil VT
Diğer inatçı taşiaritmiler
Adenozin, vagal manevralar, AV nodbloğu
ile kontrol edilemeyen paroksismal SVT
-VF/VT de 300 mg bolus, refrakter
VF/VT de 150 mg ek doz uygulanabilir
-Takiben 24 saatte 900 mg infüzyon
Magnezyum
Hipomagnezemide şoka refrakter VF
Hipomagnezemide ventriküler tasiaritmi
Torsades des Pointes
-2 g (% 50 Mg sülfattan 4 ml) 1-2 dk da
Sodyum Bikarbonat
-Hiperkalemi
-Ağır metabolik asidoz(Ph 7.1 den düşükse)
-TSAD doz aşımında
-50mmol IV (gerektikçe doz tekrarla)
İntraselüler asidozu alevlendirir
Oksihemoglobin eğrisini sola kaydırır, Hb’nin
oksijene afinitesini artırır
Hiperozmolalite ve hipernatremiye neden olur
Karbon dioksit üretimine neden olur, serebral ve
miyokardiyal fonksiyonları deprese eder
Kalsium
Hiperkalemi
Hipokalsemi
Kalsiyum kanal blokerleri ile toksisitede
%10 luk solusyonda 10 ml dozda verilir
Bikarbonatla verildiğinde çökelti oluşur
Defibrilasyon
Amaç: Kalpten elektrik akımı
geçirilerek bütün liflerin aynı
zamanda refrakter periyoda girmesi
ve normal olarak kasılmasını
sağlamaktır
Ventriküler fibrilasyon
İlk defibrilasyon:
Monofazik ise 360 joule
Bifazik ise 150-200 joule
İkinci defibrilasyon:
Monofazik ise 360 joule
Bifazik ise 150-200 joule
Üçüncü defibrilasyon: 360 joule’u geçmemeli
ÇOCUKLARDA
2J/kg 2-4J/kg 4J/kg 4J/kg
Güvenli Defibrilasyon
Kurtarıcılara kazayla şok verme
Güvenli çevre, sıvı, metal
Jel sür
Defibrilatörü aç, enerjiyi seç ve defibrilatörü
şarj et
Uygun elektrotları yerleştir
Elektrotlara sabit basınç uygula
Transdermal peçleri çıkart
İmplante kalp pacemakerlarından kaşıklar >12
cm uzakta
Hiç kimsenin hastayla doğrudan ilişkili
olmadığını kontrol et
VF veya nabızsız VT doğrula
Eş zamanlı düğmelere basarak enerjiyi ver
Hastane içinde resüsitasyon: İYD ALGORİTMASI
Erişkin İleri Yaşam Desteğinde Temel
Değişiklikler
Adrenalin (epinefrin)
VF/VT
VF/VT ikinci şoktan sonra devam ederse 1 mg IV
adrenalin veriniz.
Daha sonra, VF/VT devam ediyorsa, adrenalini her 35 dakikada bir tekrarlayınız.
Nabızsız Elektriksel Aktivite / Asistoli
İntravenöz erişim sağlanır sağlanmaz 1 mg adrenalin
veriniz ve sonra spontan dolaşımın dönmesi
sağlanıncaya kadar her 3-5 dakikada bir tekrarlayınız.
Erişkin İleri Yaşam Desteğinde Temel
Değişiklikler
Anti-aritmik ilaçlar
VF/VT üç şoktan sonra devam ediyorsa, bolus halinde
300 mg amiodaron veriniz. Rekürran veya refrakter
VF/VT halinde 150 mg’lık bir doz daha verilebilir. Bunu
24 saatte 900 mg’lık bir infüzyon uygulaması takip
edebilir.
Amiodaron yoksa, alternatif olarak 1 mg kg-1 lidokain
kullanılabilir. Fakat amiodaron henüz verilmişse
lidokain vermeyiniz. İlk saat içinde, total doz olan 3 mg
kg-1‘ı aşmayınız.
Hastane içinde resüsitasyon
1.
2.
3.
İleri yaşam desteği:
Erken defibrilasyon
Kaliteli ve kesintisiz KPR
Defibrilatörü bağla:
RİTM
VT/VF
Asistoli, Nabızsız Elekt. Aktivite
Hastane içinde resüsitasyon
VT/VF’de Adrenalin ve şok 3 kez verilmesine
rağmen DF yanıt yoksa AMİODARON 300mg
Asistolide Adrenaline yanıt yoksa 3 mg Atropin
(Maksimum vagal blokaj dozu)
Hastane içinde resüsitasyon
İlaç (ADRENALİN 1mg)
Şok
KPR
Ritm kontrol
Organize bir ritm varsa nabıza bak
Nabız palpabl
Nabız yok: KPR’a devam
Kardiyak Arrest Ritmleri
Vetriküler fibrilasyon
Polimorfik VT ve WPW sendromuyla birlikte AF
ile karışabilir: Erken dönemde tedavi yaklaşımı
VF gibi
Ventriküler taşikardi
Monoformik
Polimorfik: Dorsades de pointes
(hipomagnezemi, hipokalemi)
Asistoli
İnce dalgalı VF ile karışabilir: DF
Nabızsız elektriksel aktivite
Periarrest kardiyak ritmler
Bradiaritmiler
Kalp blokları
Birinci derece A-V blok
İkinci derece A-V blok
Mobitz Tip-I (Wenckebach) bloğu
Mobitz tip-II bloğu
Üçüncü derece A-V blok
Escape ritmler
Taşiaritmiler
Dar QRS kompleksli taşikardiler
Atriyal Fibrilasyon
Atriyal flatter
Geniş QRS kompleksli taşikardiler
EKG ve Ritm Tanınması
1.
2.
3.
Elektriksel aktivite var mı? (elektrot çıktı mı?)
Ventriküler hız kaç? (QRS hızı)
QRS ritmi düzenli mi, değil mi? (erken vuru,
escape ritm, taşiaritmi)
4.
QRS normal genişlikte mi, uzamış mı?
(QRS>0.12sn: ventriküler aberan iletili supraventriküler
ritm)
5.
Atriyal aktivite var mı? (hız yüksekse vagal
stimülasyon ile yavaşlatılabilir)
6.
Atriyal aktivite ile ventriküler aktivite ilişkisi
nasıl? (p – QRS)
Normal Sinüs Ritmi
Sinüs Bradikardisi
Prematüre atriyal kontraksiyon: Bigemine
Atriyal fibrilasyon
Atriyal flatter
Ventriküler fibriasyon
Ventriküler Taşikardi
Birinci derece A-V blok
Mobitz Tip-I (Wenckebach) blok
Üçüncü derece A-V blok
Bradikardi
Olumsuz bulgular
•SKB<90mmHg
•KH<40/dk
•Vent.aritmi
•KY
Evet
Hayır
Atropin 0.5mg
Evet
Yeterli yanıt?
Hayır
Geçici önlemler:
•Atropin 0.5mg
•Eksternal pace veya
•Adrenalin 2-10 mic/dk
Uzman çağır
Evet
Asistoli riski?
•Yeni oluşmuş asistoli
•Mobitz II AV blok
•Geniş QRS,Tam AV blok
•Vent. Duraklama>3sn
Gözlem
KPR’ da:
KPR hemen başlanmışsa
Hasta genç ise,
Ciddi yandaş hastalığı yoksa,
Hastanede veya YB’da oluşmuşsa,
2-3 dk. içinde kalp çalışmışsa,
Kan gazları kısa sürede normale dönmüşse,
Vücut ısısı normalse
Prognoz İYİ
KPR’ da:
1-1.5 saat sonra spontan solunumun
dönmemesi,
4-6 saat sonra kornea ve ışık refleksinin
yokluğu,
Seğirme, kasılma ve konvülsiyonlar,
Hipotermi, hipertermi ve hipotansiyonda
Prognoz KÖTÜ
ÖZETLE
Bütün nabızsız hastalara her zaman KPR
Defibrilasyon; VF/VT kaybolana kadar
Havayolunu kontrol et ve uygun oksijenasyon ve
ventilasyonu sağla
IV bolus adrenalin ver
Nedeni tedavi et