Transcript Dar QRS taşikardiler EKG

Narrow QRS Tachycardia
Acil yaklaşım
12-lead EKG ?
Hemodinamik durum ?
HEMODİNAMİK DURUM STABİL
DEĞİLSE




Cardiyoversiyon
Hikaye
Cardiyoversiyon sonrası EKG
CV öncesi ve sonrası EKG’nin mukayesesi
HEMODİNAMİK OLARAK STABİLSE

Juguler nabızda “frog sign”

Vagal stimulation;
– Şayet başarısızsa:
• Adenosin veya verapamil
• Verapamil 10 mg IV 3dak>; hasta beta bloker alıyor veya
hipotansif ise dozu 5 mg’a indir;
– Şayet başarısızsa :
• Procainamide 10 mg/kg, 5 dak>;
– Şayet başarısızsa :
• Electrical cardioversion.

Hikaye

CV sonrası EKG

CV öncesi ve sonrası EKG’nin mukayesesi
DAR QRS TAŞİKARDİ?

Hız dakikada 100’den fazla,

QRS süresi 0.12 sn’den fazla ise,
Dar QRS taşikardidir

AV iletimin AVN üzerinden olduğunu
gösterir
DAR QRS TAŞİKARDİ NEDENLERİ

Sinüs taşikardisi

Atriyal taşikardi

Atriyal flutter

Atriyal fibrilasyon

AV nodal reentri taşikardisi

Ortodromik circus movement tachycardia
SİSTEMİK YAKLAŞIM

Fizik Muayene

Dar QRS taşikardilerin farklı tiplerinin EKG
özelliklerini ve mekanizmalarını anlamaya çalış

Taşikardi ve SR sırasında aynı
derivasyonlardaki elektrogramı karşılaştır.

Karotid masajı sırasında EKG’de ki değişimi
gözle.
SVT tipi
Nabız
Sin. TK
Düzenli
Normal
Sabit
sabit
Atr. TK
Düzenli
Normal
Sabit
sabit
Atr.Flut.
Düzenli;
2:1 ileti
Düzensiz;
Değişken ileti
Flutter dalgaları
Sabit;
düzenli nabız
Değişken;
Düzensz nabız
Sabit
Atr. Fib
Düzensiz
Düzensiz
Değişken
Değişken
AVNTK
Düzenli
“frog”sign
sabit
sabit
CMTK
Düzenli
“frog”sign
sabit
sabit
Boyun ven
pulsation
Sistolik Kan
Basıncı
Birinci Kalp
sesi
Data from Wellens, HJJ, Brugada P
AV nodal Taşikardi

EKG
 Hızlı, regüler ritm
 Paroksizmal
 QRS süresi<0.12sn
 P dalgası:
 Yaygın form
 Genellikle QRS içindedir. Sıklıkla QRS’in son
kısmında da olabilir ve yalancı sağ dal blok
görüntüsü meydana gelebilir.
 V1 yalancı r dalgası
 II,III, AVF, yalancı S dalgası
 Nadir form
 II,III,AVF, p negatif,
 RP interval PR
WPW

Aksesuar yol vardır

Taşikardi anında makro-reentri sözkonusudur.
“Circus Movement Tachycardia”

CMT’nin çeşitleri
– Ortodromik CMT (Hızlı iletili aksesuar yol )
– Ortodromik CMT (Yavaş iletili aksesuar yol)
– Antidromik CMT (Tip I)
• Atrium  Aks. yol  Ventrikül  His, AVN  Atrium
– Antidromik CMT (Tip II)
• Atrium  Aks.yol  Ventrikül  Aks. yol  Atrium
Ortodromik CMT (Hızlı iletili aksesuar yol )

Regüler ritm, paroksizmal

BBB mevcut olmadıkca QRS<0.12 sn

Aberan ventriküler iletim sıklıkla oluşur

P dalgası daime QRS’den ayrıdır.

RP<PR

P dalgası AY’un lokalizasyonuna bağlıdır
– LLAY var ise, P dalgası lead I’da negatiftir.
– PSAY var ise, P dalgası II, III, AVF’de negatiftir.

QRS alternans sıklıkla vardır
– Bu durum AVRTK’de olmaz
– TK’nin ilk 5 saniyeden sonra nadirdir.
Ortodromik CMT (Yavaş iletili aksesuar yol)

Regüler ritm

Persistent

BBB mevcut olmadıkca QRS<0.12 sn

P dalgası daime QRS’den ayrıdır.

RP>PR

P dalgası negatiftir;
 II,III, aVF, ve V3-V6.
Dar QRS taşikardilerin EKG özellikleri
EKG
bulgusu
AVNRT
CMT
Atriyal TK
AV blok
Genellikle değil, bazen 2:1
Ekarte eder
Var ise:
Atrial hız>250 Atr. Flu
250< ise atr. TK
Alternans
Nadir
Yaygın
nadir
P dalga lok.
QRS içinde saklı; QRS’in
distal veya prox. kısmında
distorsiyon
R dalgaları
arasında
mevcuttur;
Hızlı tip, RP<PR
Yavaş tip, RP>PR
R dalgaları arasında
mevcuttur;
PR değişkendir
P polaritesi
Daima negatiftir II,III,aVF
AY’nin lok’na göre
değişir.
değişkendir
Aberan ileti
Nadir
Yaygın
Nadir
Dar QRS taşikardili hastalara sistematik yaklaşım
Soru
Cevap
Tanı
2. derece blok varsa, atrial hız nedir?
250 ise
Atrial flutter
>250
Atrial taşikardi
2:1 bloklu AVNRT
QRS alternansı var mı?
P dalga lok nerededir?
Frontal aks?
Horizontal aks?
hayır
Sonuçsuz
evet
CMT
PR>RP
CMT hızlı iletili AY
P, R içinde
AVNRT
PR<RP
Atrial TK veya CMT yavaş iletili AY
İnf-süp
Atrial TK veya CMT yavaş iletili AY
diğer
Atrial TK veya CMT hızlı iletili AY
Right to left
Sağ atrial TK veya CMT hızlı sağ AY
Left to right
Sol atrial TK veya CMT hızlı sol AY
Vagal manavra tipleri

Karotis sinüs masajı *

Öğürme refleksinin uyarılması

Valsalva manevrası

Trendelenburg pozisyonu

The dive reflex (facial immersion in cold water)

Öksürük

Göze baskı uygulama **
Karotis Masajının Etkileri
SVT tipi
KSM etkisi
Sinüs taşikardisi Kalp hızında geçiçi ve tedrici yavaşlama
Atriyal taşikardi
Paroksismal TK sonlanır veya hiç etkilenmez
Sürekli
KH’da geçiçi yavaşlama veya hiç etki yok
Atriyal Flutter
Geçiçi yavaşlama, AF’ye dönme, veya hiç etki yok
Atriyal Fibrilas
Geçiçi yavaşlama veya hiç etki yok
AVNRT
TK sonlanır veya hiç etki yok
CMT
TK sonlanır veya hiç etki yok
Geniş QRS taşikardiler
Acil yaklaşım
 Hemodinamik olarak stabil değilse
Cardiyoversiyon
Hikaye al
Aritmi
etiyolojisini
saptamak
için
kardiyoversiyon öncesi ve sonrası EKG’leri
karşılaştır
 Hemodinamik olarak stabilse
AV disosiasyon bulguları için muayene et.
12 lead EKG’yi
değerlendir.
Hikaye al.
sistematik
yaklaşımla
VT var ise,
TK iskemi ile ilişkili değilse, Prokainamid ver,
10 mg/kg, IV 5dak>; sonra Lidokain ver.
Şayet bunlar başarısız ise:
Kardiyoversiyon
TK nedenini saptamak için SR sırasında ve
VT sırasında EKG’yi değerlendir.

Abberan iletili SVT var ise.
 Vagal stimulasyon;
 Başarısızsa:
 Adenosin ver.
 Mevcut değilse:
 Verapamil 10 mg, IV 3 dak>; Hasta B bloker alıyorsa
veya hipotansif ise dozu 5 mg olarak uıygula.
 Başarısızsa;
 Prokainamid ver,
 Başarısızsa;
 Kardiyoversiyon
 TK mekanizmasını tayin etmek için CV öncesi ve
sonrası EKG’yi değerlendir.
 Tanı ile ilgili şüphe var ise,
 Verapamil verme, IV Prokainamid ver
 TK düzensiz ise
 Dijital veya verapamil verme
 Torsade de point mevcut değilse IV
prokainamid ver.
Geniş QRS nedenleri
 SVT taşikardiler
 Önceden veya fonksiyonel olarak gelişen dal bloğu varlığında
 Sinüs taşikardisi, Atriyal TK, AVNRT, A flut, A Fib
 Ortodromik CMT
 Önceden veya fonksiyonel olarak gelişen dal bloğu varlığında
 SVT
 AY üzerinden ventriküle iletim varsa
 Antidromik CMT
 AV reentri TK
 Anteriyor iletim mahaim üzerinden
 VT
Aberan iletim mekanizmaları
 Faz 3 aberasyon
Siklüs uzunluğunda ani kısalma ile meydana
gelir
 Retrograde “concealed” iletim
 Faz 4 aberasyon
Yavaş kalp hızlarında meydana gelir.
Geniş QRS TK’ler ve ayırıcı tanısı
1.
AV disosiasyon aranır
 VT’lerin %50’inde mevcuttur
 Var ise VT’dir
AV disosiasyonun fizik muayene
bulguları

Jugüler pulse, düzensiz “cannon A waves”

1. Kalp sesi değişir

Sistolik kan basıncında atımdan atıma değişim
Geniş QRS TK’ler ve ayırıcı tanısı
2. QRS genişliği ölçülür
 V1(+) patern var ise, ve QRS süresi >0.14 sn
 V1(-) patern var ise, ve QRS süresi >0.16 sn
 VT’dir
Geniş QRS TK’ler ve ayırıcı tanısı
3. QRS aksı tayin edilir
“Northwest” aks var ise
 V1(-) ve sağ aks var ise
 VT’dir
Geniş QRS TK’ler ve ayırıcı tanısı
4. QRS morfolojisi değerlendirilir.
QRS morfolojisi için V1’i değerlendirmek
çoğu vakada yeterlidir.
V1’in yetersiz olduğu durumlarda V2, V6’ya
da ihtiyaç duyulur.
VT tanısı için ilave kriterler
“Capture beats” veya “fusion beats”
VT tanısı için ilave kriterler
“Concordant pattern”