RİTİM BOZUKLUKLARI

AMAÇ

Ritim bozuklukları ve nabızsız arresti erken dönemde tanımlayabilmek ve tedavisini uygulayabilmek.

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

2

ÖĞRENİM HEDEFLERİ

   Kalbin ritim bozukluklarını klinik önem derecesine göre sayabilmek.

Saptanan ritim bozukluklarına uygun acil tedavi yaklaşımlarını sayabilmek.

N abızsız arresti tanıyabilmek ve tedavi basamaklarını sayabilmek .

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

3

NORMAL ELEKTROKARDİYOGRAFİ (

EKG

)

 EKG, kalp kasının uyarılması ve yeniden toparlanması dönemindeki kayıtlardan elde edilir ve kalbin elektriksel uyarımı hakkında bilgi verir.

 Kalbin elektriksel düğümden uyarımı başlayarak sinoatriyal atrioventriküler düğüm, his ve purkinje liflerini izler.

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

4

KALBİN İLETİ YOLLARI

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

5

NORMAL EKG

EKG;



P



QRS



T

dalgalarından oluşur.

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

6

NORMAL SİNÜS RİTMİ

 Ritim bozukluklarına geçmeden önce normal sinüs ritmini bilmek gerekir:  

Her QRS öncesinde P dalgası vardır.

PR süreleri eşittir.



P şekilleri aynıdır.

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

7

RİTİM BOZUKLUKLARINDA NEDEN ŞOK GELİŞİR?



Kalp debisi: Kalp hızı x atım hacmi’

dir.

  Yavaş ritimlerde kalp debisi düşer, Hızlı ritimlerde diyastol süresi kısalacağından ventriküllere dolan kan hacmi, dolayısıyla kalp debisi azalır. Ayrıca kalp kasının oksijen gereksinimi artar ve kalbi besleyen koroner arter dolaşımı bozulur.

SONUÇ : KARDİYOJENİK ŞOK

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

8

Çocuklarda İstirahatteki Normal Kalp Hızı Değerleri (atım/dak)

Yaş

Yenidoğan 1-12 ay 1 4 yaş 5 8 yaş 8 yaş üstü

Ortalama

130 130 110 100 90

En düşük- En yüksek değer

90-180 80-160 80-140 70-120 70-110 ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

9

KALP DURMASINA NEDEN OLABİLECEK DURUMLAR (

HAPIYEDİK

)

H

ipoksi

A

sidoz

P

nömotoraks

I

sı kaybı (hipotermi)

Y

abancı cisim

E

mboli/tromboz

D

üşük kan hacmi

İ

laçlar/toksinler

K

alp tamponadı ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

10

RİTİM BOZUKLUKLARININ SINIFLANDIRILMASI

Nabız hızı göz önüne alınarak üç başlık altında toplanabilir:  Yavaş ritimler:

Bradikardi

 Hızlı ritimler:

Taşikardi

 Kollaps ritimleri:

Nabızsız arrest

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

11

BRADİKARDİ

BRADİKARDİ

 Çocuklarda yavaş ritimlerin en sık nedeni

hipoksidir .

Semptomatik bradikardisi olan hastalarda öncelikle havayolu açılmalı ve yeterli

oksijenlenme

sağlanmalıdır.

 Yeterli oksijenlenmeye rağmen yavaş ritim devam ediyorsa ilaç tedavisi düşünülmelidir,

Sempatomimetikler (Adrenalin)

: Kalp hızını artırır,

Antikolinerjikler (Atropin)

: Vagal uyarıyı baskılar.

 Sinüs düğümü işlev bozukluğu veya kalp bloklarına bağlı bradikardilerde

kalp pili

takılmalıdır.

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

13

BRADİKARDİ NEDENLERİ

 Hipoksi,  Hipotermi,  Kalp blokları,  Kafa içi basınç artışı,  İlaçlar/Zehirlenmeler,  Aşırı vagal uyarı, ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

14

ÇOCUKLARDA BRADİKARDİYE YAKLAŞIM

Hava yolunu aç, Gerekiyorsa solunumu sağla ve oksijen ver Defibrilatöre bağla Dolaşım bozukluğu (solunum güçlüğü, bilinç bozukluğu, hipotansiyon) var mı?

Hayır Evet Gözle Oksijen vermeye devam et Uygun merkeze gönder Yeterli oksijenlenme ve ventilasyona rağmen kalp hızı <60/dk ise kalp masajı yap ve ilaç tedavisi uygula Destek tedavisi sürerken bradikardi nedeni araştırılır (HAPIYEDİK) Adrenalin İV/Kİ: 0.01 mg/kg (1/10.000 yoğunlukta, 0.1 mL/kg) Trakea içi: 0.1mg/kg (1/1.000 yoğunlukta 0.1 mL/kg) 3-5 dakikada bir tekrar Vagal uyarı varsa Atropin 0.02 mg/kg (En az 0.1 mg) Bir kez daha tekrar edilebilir

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

15

TAŞİKARDİ

TAŞİKARDİ

 Dar QRS’li (≤ 0.08 sn) taşikardi  Sinüs taşikardisi  SVT  Geniş QRS’li (>0.08 sn) taşikardi  VT  Torsades de pointes ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

17

SİNÜS TAŞİKARDİSİ

 Sinüs düğümünden yaşa göre normalden fazla uyarı çıkmasıdır,  Genellikle diğer sorunlara ikincil gelişir, bu nedenle öncelikle altta yatan nedene yönelik tedavi yapılmalıdır, ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

18

SİNÜS TAŞİKARDİSİ

S inüs taşikardisinin en sık nedenleri;         Ateş, Hipoksi, Hipovolemi, Metabolik bozukluklar, İlaçlar, Zehirlenmeler, Ağrı Huzursuzluktur.

SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (SVT)  Genellikle ataklar halinde kendini gösterir,  Monitörde sıklıkla dar QRS izlenir,  Çoğu çocukta SVT başlangıçta iyi tolere edilir, ancak bazı çocuklarda dolaşım bozukluğuna yol açabilir.

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

20

SVT SİNÜS TAŞİKARDİSİ AYRIMI

Öykü SVT Özgün değil Sinüs taşikardisi Altta yatan bir neden vardır

(ateş,ağrı, dehidratasyon)

P dalgası Kalp hızı Yok/anormal Sabit Bebeklerde ≥220/dk Çocuklarda ≥180/dk Var/normal D eğişken Bebeklerde <220/dk Çocuklarda <180/dk 21

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

SVT TEDAVİSİ (DOLAŞIM DENGEDE)  Öncelikle

vagal uyarı

denenmelidir.

 Bebeklerde yüze buz uygulaması  Çocuklarda, tek taraflı karotis masajı, valsalva manevrası, öğürme refleksinin uyarılması  İki kez vagal uyarı ile SVT düzelmezse

adenozin

uygulanır.

 SVT devam ediyorsa çocuk kardiyoloğuna haber verilir (kardiyoversiyon ihtiyacı?).

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

22

SVT TEDAVİSİNDE YÜZE BUZ UYGULAMASI ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

23

SVT TEDAVİSİ (DOLAŞIM BOZUK)

 Acil elektriksel

kardiyoversion

uygulanır.

 Çocuğun damar yolu açık ve adenozin hazır ise

adenozin

tedavisi ilk seçenek olabilir. Ancak ilaç uygulaması elektriksel kardiyoversionu geciktirmemelidir.

 Kardi yoversiyon işlemini geciktirmemek koşulu ile hazırlık sırasında

vagal uyarılar

da denenebilir.

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

24

EŞZAMANLI ELEKTRİKSEL KARDİYOVERSİYON  Cihazın eş zamanlama (senkronize) düğmesi açık olmalıdır,  Cihaz R dalgası ile eş zamanlı olarak akım gönderir.

 Elektriksel kardiyoversiy on ağrılı bir işlemdir ve mümkünse işlem öncesinde çocuğa

sedasyon

yapılmalıdır,  Midazolam 0.1 mg/kg  Eşzamanlı kardiyoversiyonda başlangıç dozu

0.5-1 J/kg

ve tekrarlama dozu

2 J/kg

dır. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

25

ADENOZİN UYGULAMASI

Adenozin

   

Adenozin

etkisini geçici AV blok oluşturarak gösterir, Sürekli EKG izlemi ile, dozunda, hızlıca ve arkasından serum fizyolojik verilerek uygulanır.

0.1 mg/kg

(en fazla 6 mg) Yarı ömrü çok kısa olduğundan etkisi saniyeler içerisinde gelişir ve kaybolur, Eğer ilk uygulamada başarı sağlanamaz ise, ilaç iki kat dozda (

0.2 mg/kg

, en fazla12 mg) ikinci kez verilir.

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

26

TAŞİKARDİLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM (DAR QRS)

Hava yolunu aç, Gerekiyorsa solunumu sağla ve oksijen ver Defibrilatöre bağla EKG Dar QRS (≤0.08 sn) Geniş QRS (>0.08 sn) Sinüs taşikardisi P dalgası normal Hız değişken Bebekte <220/dk Çocukta <180/dk Altta yatan neden var

Altta yatan nedene yönelik tedavi

SVT P dalgası yok/anormal Hız sabit Bebekte ≥ 220/dk Çocukta ≥ 180/dk Altta yatan neden yok Dolaşım yeterliyse vagal uyarı, düzelmezse Adenozin DOLAŞIM BOZUKSA Kardiyoversion 1. doz 0.5-1 J/kg 2. doz 2 J/kg (Sedasyon) Adenozin

İlk doz: 0.1 mg/kg (max 6mg) İV/Kİ ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

VT

İkinci doz: 0.2 mg/kg (max 12mg İV/Kİ

27

VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (VT)

    QRS geniştir, Ventrikül hızı düzenli ve ≥120/dk’dır, P dalgası yok ya da düzensizdir, T dalgası QRS’in ters yönündedir, ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

28

VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (VT)

 VT , çocukluk yaş grubunda nadir görülür.

Genellikle altta yatan bir neden vardır,  K alp hastalıkları,  Akut hipoksi,   Asidoz, Elektrolit dengesizliği  Zehirlenmeler  Geniş QRS’li taşikardi aksi kanıtlanana kadar VT gibi kabul edilmelidir.

VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (VT)

TEDAVİ DOLAŞIM DENGEDE İSE

Amiodaron

: 5 mg/kg İV/Kİ, (20-60 dak)

Prokainamid:

15 mg/kg İV/Kİ, (30-60 dak)

DOLAŞIM BOZUKSA

Acil elektriksel kardiyoversion

1. doz 0.5-1 J/kg 2. doz 2 J/kg ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

30

TORSADES DE POİNTES

 Farklı şekillerde QRS dalgalarının bulunduğu bir VT şeklidir.  Tedavisinde magnezyum uygulanır  25-50 mg/kg (en fazla 2 g), 10 d k’da verilmelidir.

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

31

TAŞİKARDİLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM

Hava yolunu aç, Gerekiyorsa solunumu sağla ve oksijen ver Defibrilatöre bağla EKG Dar QRS (≤0.08 sn)

Altta yatan nedeni ara ştır (HAPIYEDİK)

Geniş QRS (>0.08 sn) Sinüs taşikardisi

Altta yatan nedene yönelik tedavi

SVT DOLAŞIM BOZUKSA Kardiyoversion veya Adenozin Dolaşım yeterliyse vagal uyarı düzelmezse Adenozin VT DOLAŞIM YETERLİYSE İlaçlar Amiodaron

: 5mg/kg iv (20-60 dak)

Prokainamid:

15 mg/kg (30-60 dak)

DOLAŞIM BOZUKSA Kardiyoversion 1. doz 0.5-1 J/kg 2. doz 2 J/kg

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

32

NABIZSIZ ARREST

NABIZSIZ ARREST

Nab ızsız arrest durumunda çocukta dolaşım bulgusu saptanmaz.

Bu grupta; 

Ventriküler fibrilasyon (VF),



Nabızsız ventriküler taşikardi (VT),



Nabızsız elektriksel aktivite (NEA) ,



Asistoli

bulunur.

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

34

NABIZSIZ ARREST

 Kalp durması ani gelişmişse asistoliden çok VF ve nabızsız VT düşünülmelidir.

 VF ve nabızsız VT’de acil

defibrilasyon

ve ilaç tedavisi uygulanır.  Defibrilasyon için hazırlıklar tamamlanana kadar

YCU

sürdürülmelidir ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

35

VF / NABIZSIZ VT

  Ventriküllerin düzensiz kasılmaları sonucu yeterli atım hacmi oluşamaz, VF ve nabızsız VT’de ACİLEN defibrilasyon uygulanır.

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

36

VF / NABIZSIZ VT

TEDAVİ

      Çocuk defibrilatöre bağlanır (bu sırada YCU devam etmelidir), Yaşına uygun kaşıklar takılır ve jel sürülür, Defibrilatörün eş zamanlama düğmesi kapalı olmalıdır, 2 J/kg olacak şekilde enerji dozu ayarlanır, Kimsenin çocuğa dokunmadığından emin olunur ve akım uygulanır, Beş döngü (çocuk entübe ise iki dakika devamlı) YCU yapılır, ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

37

VF / NABIZSIZ VT

TEDAVİ

    Ritim değerlendirilir, VF veya nabızsız VT devam ediyorsa enerji 4 J/kg olacak şekilde yeniden akım uygulanır, YCU’ya başlanır (beş döngü veya çocuk entübe ise iki dakika devamlı) diğer yandan adrenalin verilir, Ritim tekrar değerlendirilir, VF veya nabızsız VT devam ediyorsa enerji 4 J/kg olacak şekilde yeniden akım uygulanır, YCU’ya başlanır (beş döngü veya çocuk entübe ise iki dakika devamlı) diğer yandan amiodaron veya lidokain verilir,

38

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

VF / NABIZSIZ VT

TEDAVİ

 VF/nabızsız VT sürüyorsa defibrilasyon (4J/kg) ve ilaç (adrenalin, amiodaron veya lidokain) ardışık olarak uygulanır.

Adrenalin Defibrilasyon 2J/Kg YCU Defibrilasyon 4J/Kg YCU Amiodaron Lidokain Ritim değerlendir, VF/ Nabızsız VT ise  Defibrilasyon uygulama anı dışında YCU kesintisiz olarak sürdürülür. ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

39

EŞ ZAMANLI KARDİYOVERSİON / DEFİBRİLASYON

Sedasyon R dalgası ile e ş zamanlama Endikasyonlar Enerji dozu Kardiyoversiyon Uygulanır Var Nabızlı ritimler (Semptomatik VT, SVT) Defibrilasyon Uygulanmaz Yok Nabızsız ritimler (VF ve nabızsız VT) 1. Uygulama: 0.5-1J/kg 2.Uygulama: 2 J/kg 1.Uygulama: 2 J/kg Sonrakiuygulamalar:4J/kg 40

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

DEFİBRİLASYON

Defibrilasyon üç şekilde sonuçlanabilir: 

VF/VT durarak kalbin normal ritmi geri döner



VF/VT durur ancak ritim geri dönmez (asistoli)



VF/VT durmaz ve bu ritim asistoliye kadar ilerler 41

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE

 Elektriksel uyarı olmasına rağmen nabzın alınamamasıdır.  Genellikle geniş QRS’li yavaş atımlar vardır.

 Kalp kasılmaları çok zayıftır. Erken tanınması hayat kurtarıcı olabilir.

 Tedavide YCU yapılır, ilaç olarak adrenalin kullanılır.

 Altta yatan neden (HAPIYEDİK) tespit edilirse hızla tedavi edilmelidir.

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

42

ASİSTOLİ

     Asistolide hiç elektriksel uyarı yoktur. EKG’de düz bir çizgi mevcuttur.

Çocukta nabız, kendiliğinden solunum ve uyarılara cevap yoktur.

Tedavide YCU yapılır, ilaç olarak adrenalin kullanılır.

Altta yatan neden (HAPIYEDİK) tespit edilirse hızla tedavi edilmelidir.

Defibrilasyon etkili olmadığından

yapılmamalıdır

.

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

43

NABIZSIZ ARREST DURUMUNDA YAKLAŞIM- ÖZET

Nabızsız VT / VF Hava yolunu aç, Gerekiyorsa solunumu sağla ve oksijen ver Defibrilatöre bağla Asistoli/NEA

Altta yatan nedeni ara ştır (HAPIYEDİK)

EKG YCU Defibrilasyon 2J/kg 5 döngü/2 dak YCU VF/VT devam ediyorsa Defibrilasyon 4J/kg Adrenalin 5 döngü/2 dak YCU VF/VT devam ediyorsa Defibrilasyon 4J/kg Amiodaron: 5mg/kg İV/Kİ Lidokain: 1mg/kg İV/Kİ 5 döngü/2 dak YCU EKG YCU Adrenalin

İV/Kİ: 0.01 mg/kg (1/10.000; 0.1 ml/kg) Trakea içi: 0.1mg/kg (1/1000; 0.1 ml/kg) Her 3-5 dakikada bir tekrar

44

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI

45