Transcript Ritim bozuklukları

RİTİM BOZUKLUKLARI
AMAÇ
Ritim bozuklukları ve nabızsız arresti
erken dönemde tanımlayabilmek ve
tedavisini uygulayabilmek.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
2
ÖĞRENİM HEDEFLERİ

Kalbin ritim bozukluklarını klinik önem
derecesine göre sayabilmek.

Saptanan ritim bozukluklarına uygun
acil tedavi yaklaşımlarını sayabilmek.

Nabızsız arresti tanıyabilmek ve tedavi
basamaklarını sayabilmek.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
3
NORMAL ELEKTROKARDİYOGRAFİ
(EKG)

EKG, kalp kasının uyarılması ve yeniden
toparlanması dönemindeki kayıtlardan elde
edilir ve kalbin elektriksel uyarımı hakkında
bilgi verir.

Kalbin elektriksel uyarımı sinoatriyal
düğümden
başlayarak
atrioventriküler
düğüm, his ve purkinje liflerini izler.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
4
KALBİN İLETİ YOLLARI
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
5
NORMAL EKG
EKG;

P

QRS

T
dalgalarından oluşur.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
6
NORMAL SİNÜS RİTMİ

Ritim bozukluklarına geçmeden önce normal
sinüs ritmini bilmek gerekir:



Her QRS öncesinde P dalgası vardır.
PR süreleri eşittir.
P şekilleri aynıdır.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
7
Çocuklarda İstirahatteki Normal
Kalp Hızı Değerleri (atım/dak)
Yaş
Yenidoğan
130
En düşük- En yüksek
değer
90-180
1-12 ay
130
80-160
1-4 yaş
110
80-140
5-8 yaş
100
70-120
8 yaş üstü
90
70-110
Ortalama
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
8
KALP DURMASINA NEDEN
OLABİLECEK DURUMLAR (HAPIYEDİK)
Hipoksi
Asidoz
Pnömotoraks
Isı kaybı (hipotermi)
Yabancı cisim
Emboli/tromboz
Düşük kan hacmi
İlaçlar/toksinler
Kalp tamponadı
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
9
RİTİM BOZUKLUKLARININ
SINIFLANDIRILMASI
Nabız hızı göz önüne alınarak üç başlık
altında toplanabilir:

Yavaş ritimler:
Bradikardi

Hızlı ritimler:
Taşikardi

Kollaps ritimleri:
Nabızsız arrest
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
10
BRADİKARDİ
BRADİKARDİ
Çocuklarda yavaş ritimlerin en sık
nedeni hipoksidir.
 Semptomatik bradikardisi olan
hastalarda öncelikle havayolu açılmalı ve
yeterli oksijenlenme sağlanmalıdır.
 Yeterli oksijenlenmeye rağmen yavaş
ritim devam ediyorsa ilaç tedavisi
düşünülmelidir,

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
12
BRADİKARDİ NEDENLERİ

Hipoksi,

Hipotermi,

Kalp blokları,

Kafa içi basınç artışı,

İlaçlar/Zehirlenmeler,

Aşırı vagal uyarı,
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
13
ÇOCUKLARDA BRADİKARDİYE YAKLAŞIM
Hava yolunu aç,
Gerekiyorsa solunumu sağla ve
oksijen ver
Defibrilatöre bağla
Dolaşım bozukluğu (solunum güçlüğü, bilinç bozukluğu, hipotansiyon) var mı?
Hayır
Gözle
Oksijen vermeye devam et
Uygun merkeze gönder
Evet
Yeterli oksijenlenme ve ventilasyona
rağmen kalp hızı <60/dk
ise kalp masajı yap ve ilaç tedavisi uygula
Adrenalin
İV/Kİ: 0.01 mg/kg
(1/10.000 yoğunlukta, 0.1 mL/kg)
Trakea içi: 0.1mg/kg
(1/1.000 yoğunlukta 0.1 mL/kg)
3-5 dakikada bir tekrar
Destek tedavisi sürerken bradikardi
nedeni araştırılır
(HAPIYEDİK)
Vagal uyarı varsa
Atropin
0.02 mg/kg
(En az 0.1 mg)
Bir kez daha tekrar edilebilir
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
14
TAŞİKARDİ
TAŞİKARDİ

Dar QRS’li (≤ 0.08 sn) taşikardi
 Sinüs taşikardisi
 SVT

Geniş QRS’li (>0.08 sn)
taşikardi
 VT
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
16
SİNÜS TAŞİKARDİSİ

Sinüs düğümünden yaşa göre normalden
fazla uyarı çıkmasıdır,

Genellikle diğer sorunlara ikincil gelişir, bu
nedenle öncelikle altta yatan nedene
yönelik tedavi yapılmalıdır,
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
17
SİNÜS TAŞİKARDİSİ
Sinüs taşikardisinin en sık nedenleri;








Ateş,
Hipoksi,
Hipovolemi,
Metabolik bozukluklar,
İlaçlar,
Zehirlenmeler,
Ağrı
Huzursuzluktur.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
18
SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (SVT)

Genellikle ataklar halinde kendini gösterir,

Monitörde sıklıkla dar QRS izlenir,

Çoğu çocukta SVT başlangıçta iyi tolere
edilir, ancak bazı çocuklarda dolaşım
bozukluğuna yol açabilir.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
19
SVT-SİNÜS TAŞİKARDİSİ AYRIMI
Öykü
SVT
Sinüs taşikardisi
Özgün değil
Altta yatan bir neden
vardır (ateş,ağrı,
dehidratasyon)
P dalgası Yok/anormal
Kalp hızı
Var/normal
Sabit
Değişken
Bebeklerde ≥220/dk Bebeklerde <220/dk
Çocuklarda ≥180/dk Çocuklarda <180/dk
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
20
SVT TEDAVİSİ (DOLAŞIM DENGEDE)

Öncelikle vagal uyarı denenmelidir.

Bebeklerde yüze buz uygulaması

Çocuklarda, tek taraflı karotis masajı, valsalva
manevrası, öğürme refleksinin uyarılması

İki kez vagal uyarı ile SVT düzelmezse adenozin
uygulanır.

SVT devam ediyorsa çocuk kardiyoloğuna haber
verilir (kardiyoversiyon ihtiyacı?).
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
21
SVT TEDAVİSİNDE
YÜZE BUZ UYGULAMASI
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
22
SVT TEDAVİSİ (DOLAŞIM BOZUK)

Acil elektriksel kardiyoversion uygulanır.

Çocuğun damar yolu açık ve adenozin hazır ise
adenozin tedavisi ilk seçenek olabilir. Ancak ilaç
uygulaması elektriksel kardiyoversionu
geciktirmemelidir.

Kardiyoversiyon işlemini geciktirmemek koşulu
ile hazırlık sırasında vagal uyarılar da
denenebilir.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
23
EŞZAMANLI ELEKTRİKSEL
KARDİYOVERSİYON
Cihazın eş zamanlama (senkronize)
düğmesi açık olmalıdır,
 Elektriksel kardiyoversiyon ağrılı bir
işlemdir ve mümkünse işlem öncesinde
çocuğa sedasyon yapılmalıdır,
 Eşzamanlı kardiyoversiyonda başlangıç
dozu 0.5-1 J/kg ve tekrarlama dozu
2 J/kg dır.

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
24
ADENOZİN UYGULAMASI
Adenozin



Adenozin etkisini geçici AV blok oluşturarak
gösterir,
Yarı ömrü çok kısa olduğundan etkisi saniyeler
içerisinde gelişir ve kaybolur,
Hızlıca ve arkasından serum fizyolojik
verilerek uygulanır.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
25
TAŞİKARDİLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM
(DAR QRS)
Hava yolunu aç,
Gerekiyorsa solunumu sağla ve
oksijen ver
Defibrilatöre bağla
EKG
Dar QRS (≤0.08 sn)
Sinüs taşikardisi
P dalgası normal
Hız değişken
Bebekte <220/dk
Çocukta <180/dk
Altta yatan neden var
Altta yatan nedene
yönelik tedavi
SVT
P dalgası yok/anormal
Hız sabit
Bebekte ≥ 220/dk
Çocukta ≥ 180/dk
Altta yatan neden yok
Dolaşım yeterliyse
vagal uyarı,
düzelmezse
Adenozin
Geniş QRS (>0.08 sn)
VT
DOLAŞIM BOZUKSA
Kardiyoversion
1. doz 0.5-1 J/kg
2. doz 2 J/kg (Sedasyon)
Adenozin
İlk doz: 0.1 mg/kg (max 6mg) İV/Kİ
İkinci doz: 0.2 mg/kg (max 12mg İV/Kİ
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
26
VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (VT)
QRS geniştir,
 Ventrikül hızı düzenli ve ≥120/dk’dır,
 P dalgası yok ya da düzensizdir,
 T dalgası QRS’in ters yönündedir,

ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
27
VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ (VT)

VT, çocukluk yaş grubunda nadir görülür.
Genellikle altta yatan bir neden vardır,






Kalp hastalıkları,
Akut hipoksi,
Asidoz,
Elektrolit dengesizliği
Zehirlenmeler
Geniş QRS’li taşikardi aksi kanıtlanana kadar
VT gibi kabul edilmelidir.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
28
TAŞİKARDİLİ ÇOCUĞA YAKLAŞIM
Hava yolunu aç,
Gerekiyorsa solunumu sağla ve
oksijen ver
Defibrilatöre bağla
EKG
Dar QRS (≤0.08 sn)
Sinüs taşikardisi
Altta yatan nedene
yönelik tedavi
Altta yatan nedeni araştır
(HAPIYEDİK)
Geniş QRS (>0.08 sn)
VT
SVT
Dolaşım yeterliyse
vagal uyarı
düzelmezse Adenozin
DOLAŞIM BOZUKSA
Kardiyoversion
veya Adenozin
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
DOLAŞIM YETERLİYSE
İlaçlar
DOLAŞIM BOZUKSA
Kardiyoversion
1. doz 0.5-1 J/kg
2. doz 2 J/kg
29
NABIZSIZ ARREST
NABIZSIZ ARREST
Nabızsız arrest durumunda çocukta
dolaşım bulgusu saptanmaz.
Bu grupta;
 Ventriküler
fibrilasyon (VF),
 Nabızsız
ventriküler taşikardi (VT),
 Nabızsız
elektriksel aktivite (NEA),
 Asistoli
bulunur.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
31
NABIZSIZ ARREST

Kalp durması ani gelişmişse asistoliden
çok VF ve nabızsız VT düşünülmelidir.

VF ve nabızsız VT’de acil defibrilasyon
ve ilaç tedavisi uygulanır.

Defibrilasyon için hazırlıklar
tamamlanana kadar YCU sürdürülmelidir
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
32
VF / NABIZSIZ VT


Ventriküllerin düzensiz kasılmaları sonucu yeterli atım
hacmi oluşamaz,
VF ve nabızsız VT’de ACİLEN defibrilasyon uygulanır.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
33
VF / NABIZSIZ VT
TEDAVİ






Çocuk defibrilatöre bağlanır (bu sırada YCU
devam etmelidir),
Yaşına uygun kaşıklar takılır ve jel sürülür,
Defibrilatörün eş zamanlama düğmesi kapalı
olmalıdır,
2 J/kg olacak şekilde enerji dozu ayarlanır,
Kimsenin çocuğa dokunmadığından emin olunur
ve akım uygulanır,
Beş döngü (çocuk entübe ise iki dakika devamlı)
YCU yapılır,
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
34
VF / NABIZSIZ VT
TEDAVİ




Ritim değerlendirilir, VF veya nabızsız VT devam
ediyorsa enerji 4 J/kg olacak şekilde yeniden akım
uygulanır,
YCU’ya başlanır (beş döngü veya çocuk entübe ise
iki dakika devamlı) diğer yandan adrenalin verilir,
Ritim tekrar değerlendirilir, VF veya nabızsız VT
devam ediyorsa enerji 4 J/kg olacak şekilde yeniden
akım uygulanır,
YCU’ya başlanır (beş döngü veya çocuk entübe ise
iki dakika devamlı) diğer yandan amiodaron veya
lidokain verilir,
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
35
VF / NABIZSIZ VT
TEDAVİ - ÖZET

VF/nabızsız VT sürüyorsa defibrilasyon (4J/kg) ve
ilaç (adrenalin, amiodaron veya lidokain) ardışık
olarak uygulanır.
Adrenalin
Defibrilasyon
2J/Kg
YCU
Defibrilasyon
4J/Kg
Ritim değerlendir,
VF/ Nabızsız VT
ise

YCU
Amiodaron
Lidokain
Defibrilasyon uygulama anı dışında YCU kesintisiz
olarak sürdürülür.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
36
EŞ ZAMANLI KARDİYOVERSİON /
DEFİBRİLASYON
Kardiyoversiyon
Sedasyon
R dalgası ile
eş zamanlama
Defibrilasyon
Uygulanır
Uygulanmaz
Var
Yok
Endikasyonlar
Nabızlı ritimler
(Semptomatik VT, SVT)
Nabızsız ritimler
(VF ve nabızsız VT)
Enerji dozu
1. Uygulama: 0.5-1J/kg
2.Uygulama: 2 J/kg
1.Uygulama: 2 J/kg
Sonrakiuygulamalar:4J/kg
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
37
DEFİBRİLASYON
Defibrilasyon üç şekilde sonuçlanabilir:

VF/VT durarak kalbin normal ritmi geri döner

VF/VT durur ancak ritim geri dönmez (asistoli)

VF/VT durmaz ve bu ritim asistoliye kadar ilerler
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
38
NABIZSIZ ELEKTRİKSEL AKTİVİTE

Elektriksel uyarı olmasına rağmen nabzın
alınamamasıdır.

Genellikle geniş QRS’li yavaş atımlar vardır.

Kalp kasılmaları çok zayıftır. Erken tanınması
hayat kurtarıcı olabilir.

Tedavide YCU yapılır, ilaç olarak adrenalin
kullanılır.

Altta yatan neden (HAPIYEDİK) tespit edilirse
hızla tedavi edilmelidir.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
39
ASİSTOLİ

Asistolide hiç elektriksel uyarı yoktur. EKG’de düz bir
çizgi mevcuttur.

Çocukta nabız, kendiliğinden solunum ve uyarılara
cevap yoktur.

Tedavide YCU yapılır, ilaç olarak adrenalin kullanılır.

Altta yatan neden (HAPIYEDİK) tespit edilirse hızla
tedavi edilmelidir.

Defibrilasyon etkili olmadığından yapılmamalıdır.
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
40
NABIZSIZ ARREST DURUMUNDA
YAKLAŞIM- ÖZET
Nabızsız VT / VF
Hava yolunu aç,
Gerekiyorsa solunumu sağla ve
oksijen ver
Defibrilatöre bağla
Asistoli/NEA
EKG
YCU
Altta yatan nedeni araştır
(HAPIYEDİK)
Defibrilasyon
YCU
2J/kg
5 döngü/2 dak YCU
Adrenalin
5 döngü/2 dak YCU
VF/VT devam ediyorsa
Defibrilasyon
4J/kg
Nabızsız VT/VF
VF/VT devam ediyorsa
Defibrilasyon
4J/kg
Adrenalin
İV/Kİ: 0.01 mg/kg
(1/10.000; 0.1 ml/kg)
Trakea içi: 0.1mg/kg
(1/1000; 0.1 ml/kg)
Her 3-5 dakikada bir tekrar
Amiodaron: 5mg/kg İV/Kİ
Lidokain: 1mg/kg İV/Kİ
5 döngü/2 dak YCU
EKG
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
41
ÇİLYAD, RİTİM BOZUKLUKLARI
42