Transcript Hipertrofiler ve Dal blokları - aSgbookPHP v1.5

HİPERTROFİLER VE DAL
BLOKLARI
Dr. Bahri AKDENİZ
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji AD
TKD Ulusal Kardiyoloji Kongresi EKG Kursu
Antalya
Sol ventrikül hipertrofisi
Sol ventrikül kas kitlesinde artış
– erkek: 131 gr / m2
– kadın: 108 gr / m2
Sol ventrikül genişlemesi (> 90 ml/m2)
Sol ventrikül
Sol ventrikül kitlesi
hacmi
Normal
Artmış
Normal
Normal
Konsantrik
hipertrofi
Artmış
İzole SV volüm
yüklenmesi
Egzantrik
hipertrofi
Am J Cardiol 1992;70:687.
2
Ventrikül depolarizasyonu
3
Olgu 1
•67 yaşında erkek hasta
20 yılldır hipertansiyonu mevcut.
yapılan rutin tetkiklerdeki EKG bulgusu
4
Sol ventrikül hipertrofisi
5
Sol ventrikül hipetrofisi
Ölçüm tekniği
Sokolow Lyon
indeks*
Kriterler
SV1+RV5, RV6 > 35 mm
R aVL > 11 mm
RaVL > 11 mm, R V4-V6 > 25 mm
Framingham kriterleri**
SV1-3 > 25 mm, SV1 veya SV2+RV5-6> 35 mm
R1+S3 > 25 mm
Cornell voltaj kriterleri***
SV3 + RaVL > 28 mm (♂) 20 mm (♀)
Cornell voltaj- süre
QRS süresi x cornell voltajı < 2346
ölçümü
QRS süresi x tüm derivasyonlardaki voltajların
toplamı > 17472
* Am Heart J 1949;37:161,
** Circulation 1990, 81:825-820
***Circulation 1987;3:565-72
6
Sokolow lyon kriterleri
– Erkeklerde
– Gençlerde
– Zencilerde
R voltajı daha yüksektir.
34 – 38 mm
Sekonder ST T değişiklikleri (Strain)
– ST ve T konkordan T (-) ST çökmesi (yukarı eğimli asimetrik, inen kolda
daha yumuşak eğimli
– Sistolik yüklenme
– Diyastolik yükleme (konkordant t dalgaları)
Belirgin U dalgası V2-V3’de olur.
Sol atrial dilatasyon olması LVH ihtimalini artırır.
İntriksoid defleksiyonda gecikme
LVH’da inkomplet LBBB sıklıkla olmakta, bu durumda V1-2 de q
dalgası görülebilmektedir.
7
Sol Ventrikül Hipertrofisi
kriterlerin duyarlılık ve özgüllüğü
Voltaj kriterleri
Duyarlılık
(%)
Özgüllük
(%)
R1 + SIII > 25 mm
10.6
100
R aVL > 7.5 mm
22.5
96.5
R aVL > 11 mm
10.6
100
R aVF > 20 mm
1.3
99.5
SV1 + R V 5-6 > 35 mm
42.5
93
V1-6 en derin S + en uzun R > 45 mm
45
93
RV5-6 > 26 mm
25
98
Romhilt Estes skoru
60
97
8
Sol ventrikül hipetrofisi
Romhilt- Estes
skorlama sistemi*
Her hangi bir ekstremite derivasyonunda
R veya S dalgasının > 20 mm
3
SV1 , SV2 > 30 mm veya
RV5 , RV6 > 30 mm.
ST-T dalga anomalileri
dijital almayan hasta
> 5 = LVH
3
dijital alanlarda
1
Sol atrial dilatasyon bulguları
3
V1’de p terminal güç > 4 mVms
Sol aks sapması (> 30◦)
2
QRS süresi > 90 ms
1
V5 veya V6 da intriskoid defleksiyon > 50 ms
1
LV kitlesi:
0,026 X CV +1.25 X W + 34.4 (E)
0,020 X CV + 1.12 X W + 36,2 (K)
Novacode kriterleri (E)
LVMI (gr/m2) = -36.4+0.010 RV5+0.20SV1+ 0.28Sm + 0.182
T (-) V6-0.148 T (pos) aVR + 1.049 QRS süre
* Am Heart J 1986;75:752-58
CV: Cornell Volyaj (mikrovolt)
W: ağırlık (kg)
9
Sol ventrikül hipertrofisi
11
Olgu 2
20 yaşında kadın hasta
efor kısıtlılığı ve alt ekstremitelerde ödem
Pulmoner darlık
•V1’de yüksek R
•R 35 mm
•V6’da”derin S
•Sağ aks sapması
12
Sağ Ventrikül Hipertrofisi
V1-2 ‘de en yüksek R veya R’
– (R/S>1) bazen V1’de q olabilir.
D1 ve V6’da derin S
V1 R + V6’daki S dalgası > 11 mm
Sağ aks
p pulmonale
aVR’de uzun R dalgası
13
Sağ ventrikül hipertrofisi tipleri
A-Konjenital (ASD,Eisenmenger,pulmoner stenoz)
– V1de yüksek R V5’da derin S, saatin tersi yönünde dönüş)
B-Mitral darlığı Sol kalp yetmezliğine sekonder
– V1’de R>S > 1 (saat yönünde dönüş)
C-KOAH- kor pulmonale
– Ortalama QRS aksı sağa fakat arkaya yönelir. Bu durumda V1V6 ya kadar R progresiyonu kötü, t (-) liği
– sağ aks ve sağ atrial dilatasyon bulguları RVH’yı
düşündürebilir.
14
Sağ ventrikül hipertrofisi
I-II
hafif – orta
III- V ciddi
15
Sağ ventrikül hipertrofisi için
sık kullanılan tanısal kriterler
Duyarlılık
Özgüllük
(%)
(%)
R (V1) > 7 mm
10
99
QR (V1)
10
-
R/S (V1) > 1 ve R > 5 mm
25
89
R/S (V5 veya V6) < 1
10
-
S (V5 veya V6) > 7 mm
17
93
Sağ aks deviasyonu (> 90 derece)
14
99
S1Q3 paterni
11
93
S1S2S3 paterni
10
-
P pulmonale
11
97
Kriterler
16
Sağ ventrikül hipertrofisi
Ort QRS aksı + 120
aVR ve V1’de QR kompleksi
V2-5’de t (-)
R amplitüdü azaldıkça derin
s dalgası devam ediyor.
Sağ atrial genişleme
17
Sklerodermalı bir hasta
18
ASD’li bir hasta
45 yaşında kadın hasta
Nefes darlığı ve ödem mevcut.
RBBB
S1Q3T3
Sağ aks - RVH’ni düşündürür
19
Mitral darlıklı bir hasta
RVH+ p mitrale
sağ aks
20
Olgu 3
Konjential kalp
hastalığı olan 23
yaşındaki bir erkek
V1’de R > S, R > 10 mm
V3’den itibaren S artışı
D1’de derin S
P pulmonale
21
RBBB ve RVH
RBBB ‘da R’ dalgası daha uzun olur. (RVH
olmadığı zaman).
– V3-4 ‘de R’>r (rsR’) ise RBBB
– V3-4 de Rs t(+) ise RVH
– V3-V4’de uzun R dalgası RVH lehine
Başlangıçta çentiklenme > 0.02 sn RBBB
22
Olgu 4
Biventriküler hipertrofi
VSD tanısı ile izlenen 25 yaşında erkek hasta
V1’de rSR’
D1, aVL V5-6 derin s
avL’de R >12 mm
Sol aks
23
Biventriküler hipertrofi kriterleri
1.
Prekordial derivasyonlarda yüksek voltaj (V5-6 ‘da uzun
R, V1-2’de uzun R ya da rSr’ (özellikle AF’li veya biatrial büyüme
kriterleri varsa)
2.
Göğüs derivasyonlarında LVH voltaj kriterleri (V5-6 ‘da
uzun R dalgası), prekordial derivasyonlarda sağ aks
sapması
3.
RVH kriterleri ile birlikte sol atrium büyümesi
4.
V1’de düşük amplitüdlü s dalgası V2’de derin s, V5-V6’da
dominant R, frontal düzlemde sağ aks
5.
QRS kompleksi normal sınırlarda iken önemli sekonder
repolarizasyon anomalileri
24
Biventriküler hipertrofi
25
Kalbin ileti sistemi
26
Olgu 5
63 yaşında erkek
KKY tanısı ile izleniyor.
V1’de derin S
– rS
• V6’da yüksek R
ve çentiklenme
•QRS >0,12 sn
•Sekonder ST
değişiklikleri
•V6’da q dalgasının
olmaması
SOL DAL
BLOĞU
27
Sol dal bloğu
• QRS > 0.12 sn
• V1 derin S QS or rS
• V6 geniş R
Geç intrsinskoid defleksiyon
•Q dalgası yok
•Monofazik R dalgası
•DI Monofazik R dalgası
•Q dalgası yok
28
Sol dal bloğu
30
Sol dal bloğu
pacemaker ritmi
31
Sol dal bloğu
Olgu 6
70 yaşında erkek hasta
zemininde
MI
3 saatlik göğüs ağrısı yakınması ile kliniğe başvuruyor.
32
LBBB ve anterior MI
Sgarbossa kriterleri
Kriter
Duyarlılık Özgüllük
OR
Skor
QRS kompleksi ile konkordan > 1 mm
ST yükselmesi
33-73
92
25,2
5
V1-3’te > 1 mm ST çökmesi
14-25
96
6.0
3
QRS kompleksi ile diskordan > 5 mm
ST yükselmesi
31
92
4,3
2
V5-V6’da pozitif T dalgası
26
92
Sol aks sapması
72
48
N Eng J Med 1996;334:481-7
JACC 2005; 46:29-38
33
Olgu 7
hastanın 1 ay önceki EKG’si
• V1’de yüksek R
• D1 aVL V5-6’da q
dalgası
• V4-V6’da R
progresyon kaybı
• Cabrera bulgusu
34
Sol dal bloğu AF
35
İntermittan LBBB
36
Olgu 8
17 yaşında kadın
Ostium sekundum tipi
ASD mevcut
V1’de rSR’
D1, aVL V5-6’da derin S
İnkomplet RBBB
38
Sağ dal bloğu
39
Sağ dal bloğu
QRS > 0.12 sn
İkinci bir R dalgası
R’ amplitüdünde artış
Geç başlayan intriskoid
defleksiyon
V1
ST çökmesi
T (-) liği
Q dalgası yok
Geniş çentikli S dalgası
İntriksoid defleksiyon
başlangıcı normal
ST segment ve T dalgası
izoelektrik hatta
V6
T (+)
Normal Q dalgası
40
Sağ dal bloğu
41
Olgu 9
52 yaşında kadın hasta
2 saatlik göğüs ağrısı
ile acile başvuruyor.
MI sonrası sağ dal bloğu
Başvurudan birkaç
saat sonra çekilen
EKG
42
RBBB + RVH
RBBB zeminde
V’1’de R> 7 mm
Sağ aks
P pulmonale
Sekonder ST değişiklikleri
V5-6’da derin s
QRS > 0.10 sn
43
sağ dal bloğu zemininde MI
44
Sağ dal bloğu zemininde
inferior MI
45
72 yaşında kadın hastanın EKG ritmi
Hız artıkça inklomplet RBBB gelişiyor.
46
Değişken sağ dal bloğu
47
Opere VSD ve pulmoner
hipertansiyonu olan 23 yaşında
bir erkek hasta
48
49
73 yaşında erkek hasta 1
saatlik göğüs ağrısı mevcut
.
Hastanın 1 ay sonra çekilen
EKG’si
50
51
Olgu 10
45 yaşında hipertansif
erkek hasta
52
Fasiküler bloklar
Sol anterior
fasiküler blok
Frontal düzlemde QRS aksı -45 90 arası
D2-3 aVF’te rS (S3 > S2)
D1,aVL’de qR paterni
QRS süresi < 120 ms
53
İntermittan LAHB
LAHB inferior iskemiyi maskeleyebilir.
LAHB varlığında İnferior derivasyonlarda Negatif T dalgası inferior iskemiyi
düşündürmelidir
aVL görüntüsü nedeniyle lateral MI sanılabilir.
54
Olgu 11
82 yaşında
erkek
•V1’de rSR’ ve Sekonder
repolarizasyon değişiklikleri
V5-6’da derin S
D1’de qR
D3’te rS
RBBB+ sol anterior
hemiblok
55
Fasiküler blok
Sol posterior fasiküler blok
Frontal düzlemde ortalama QRS aksı ~120 derece
D1 ve aVL’de RS paterni ve inferior derivasyonlarda qR
paterni
QRS süresi < 120 ms
Sağ aks deviasyonuna neden olan diğer faktörlerin ekarte
edilmesi (sağ ventrikül yüklenmesi, lateral infaktüs gibi)
56
Sol posterior fasiküler blok
57
Olgu 12
Kalp hastaklığı anamnezi olmayan bir hastanın pre-op
çekilen EKG’si
Aynı hastanın 1 yıl sonra çekilen EKG’si
SOL ANTERİOR FASİKÜL BLOĞU
İLAVETEN 1 YIL SONRA RBBB
58
Sağ dal bloğu LAHB
59
İnkomplet rbbb+sol post fas blok
60
Trifasiküler blok
61