Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı (Tanım ve Değerlendirme) Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Uzmanı Liv Hospital-İSTANBUL 1 Haziran 2013

Plan



Tanım



Erken tanı



Glomerüler filtrasyon değeri



Hastanın değerlendirilmesi: Akut böbrek hasarı, akut böbrek hastalığı ve kronik böbrek hastalığı



Özet

Tanım



RIFLE



AKIN



KDIGO (www.kdigo.org)

Akut böbrek hasarı tanımı



48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥ 0.3 mg/dl yükselmesi veya



Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥ 1.5 kat yükselme veya



İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat olması

2 parametre var



Kreatinin



İdrar miktarı

Bazal kreatinin

Bilinmiyorsa ne yapalım?

Neden kreatinin?



Pratikte glomerüler filtrasyon değerini en iyi yansıtan madde

GFD İÇİN KULLANILAN MADDELER



İNÜLİN: Ekzojen verilmeli



99m Tc DTPA: Ekzojen verilmeli



KREATİNİN: Kısmen tübüler sekresyona uğrar

  

ÜRE: Geri emilir, emilim miktarı idrar akım hızına bağlı, üretim hızı değişebilir SİSTATİN-C: Tamamına yakını proksimal tubülide geri emilir DİĞER: B12 vitamini, sodyum iothalamate, sodium diatrozate, 51 Cr EDTA....

Erken tanı: Diğer tubüler hasar göstergeleri (idrarda)



Beta2 mikroglobülin



Alfa2 makroglobülin



NAG



KIM 1



NGAL

Serum kreatinin düzeyi



Tanıda önemli ama dikkatli değerlendirilmeli



Takipte tek başına yetersiz kalabilir



Pratikte glomerüler filtrasyon değerini en iyi yansıtan test

GFD ölçümü (Pratikte)



BUN



Serum kreatinin BUN ve kreatinin etkileyen faktörler

Plasma kreatinin düzeyini arttıran faktörler

         

Artmış kas kitlesi Akut kas hasarı Fazla et içeren öğün Cimetidine Triamterene, Spironolactone, Amiloride Probenecid Trimethoprim Diğer ilaçlar (Barbitüratlar, sefalosporinler, askorbik asit) Pirüvik asit Ketonlar (Diyabetik ketoasidoz, alkol zehirlenmesi)

Plasma kreatinin düzeyini azaltan faktörler



Azalmış kas kitlesi (yaşlılık, atrofi, malnütrisyon, çocuklar)



Gebelik



Uygunsuz ADH sendromu



Fazla kan tx



Sepsis



Karaciğer hastalığı



Fazla sıvı verilmesi

Kreatinin klirensi

Kreatinin klirensi formülleri



24 saat idrar toplayarak



Sadece serum kreatinin değerine bakarak

Kreatinin klirensi (ml/dakika)

idrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml) Serum kreatinin (mg/dl) X 1440 24 saat idrar toplayarak

Kreatinin klirensi (ml/dakika)

(140 Yaş)(ideal kilo) Serum kreatinin (mg/dl) X 72 Sadece serum kreatinine bakarak (Cockcroft Gault formülü)

MDRD

GFD= 186 X ([Scr] -1.154

) X ([Yaş] -0.203

) X (0.742 kadın ise) GFD: mg/ml/1.73 m 2 [Scr]: serum kreatinin düzeyi, mg/dl Not: Zencilerde bulunan değer 1.21 ile çarpılmalıdır.

GFD Hesaplama



Qx calculator uygulaması (hem android hem apple uygulaması)



http://www.nephron.com/

Vücut yüzey alanı düzeltmesi



Bir hasta GFD 70 ml/dakika ve vücut yüzey alanı 1.5 m 2 olsun 70 ml/dak x 1.73 m 2 = 80.7 ml/dakika/1.73 m 2 1.5 m 2



Vücut yüzey alanı düzeltmesi çok küçük veya iri hastalarda gerekebilir

Serum kreatinine dayalı formüllerin kullanılamayacağı durumlar



Uç yaşlar, uç beden boyutları



Şiddetli malnütrisyon



İskelet kas hastalıkları, Parapleji veya quadripleji



Vejetaryen diyet



Hızlı değişen böbrek fonksiyonları (ABH)



Serum kreatininini etkileyen diğer durumlar

Sistatin C’li formüller



Sadece sistatin C



Sistatin C + Kreatinin birlikte

ABH tanı ve takibinde hangi formülü kullanalım



24 saat idrar toplayalım



Sadece serum kreatinin değerine bakalım

Akut böbrek hasarında



24 saat idrar toplamak pratik değil



Serum kreatinin düzeyine dayalı formüller hiç mümkün değil



Nasıl değerlendirelim?

Örnek hasta



25 yaşında, kadın hasta



Doğum sonrası kanamaya bağlı şokta



1 gündür idrar yok



Serum kreatinin düzeyi 2 mg/dl



Formüllere göre 32 ve 34 ml/dk/1.73 m 2



İdrar yok, gerçekte GFD: 0

Örnek hasta



35 yaşında, erkek hasta



Kreatinin dün 2 mg/dl iken bugün 4 mg/dl, Günde 2 litre yapıyor



Kreatinin klirensi (GFD) kaçtır?

Yanıt



24 saatlik idrarda kreatinin bakmak ve klirens hesaplamak pratik değil



Serum kreatinin düzeyine bağlı formülleri kullanılamaz



Pratik olarak 10 ml/dakikanın altındadır

Örnek hasta



55 yaşında, kadın hasta



Kreatinin dün 8 mg/dl iken bugün 6 mg/dl, Günde 2 litre yapıyor



Kreatinin klirensi (GFD) kaçtır?

Yanıt



Formüllerle 10 ml/dakikanın altında



Gerçekte iyileşme döneminde olan bir böbrek

Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı: Değerlendirme

ABH: Nedenler



Sepsis

 

Kritik hastalık Dolaşım yetmezliği



Yanıklar



Travma

 

Kalp cerrahisi (özellikle bypass) Major kalp dışı cerrahi

 

Nefrotoksik ilaçlar Kontrast ilaçlar



Zehirli bitki ve hayvanlar

ABH: Yatkınlık faktörleri



Dehidratasyon veya hipovolemi



İleri yaş



Kadın cinsiyet



Siyah ırk



KBH



Kronik hastalıklar (kalp, akciğer, karaciğer)



Şeker hastalığı



Kanser



Anemi

Akut böbrek hasarı tanımı



48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥ 0.3 mg/dl yükselmesi veya



Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥ 1.5 kat yükselme veya



İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat olması

Kronik böbrek hastalığı nedir?

3 ay veya daha uzun süreli böbrek hasar ı veya glomerüler filtrasyon de ğerindeki azalma olması durumudur.

Böbrek hasarının belirtileri nedir?

Proteinüri, idrarın mikroskopik incelemesinde anormallik olmas ı, radyolojik olarak anormallik saptanmas ı.

Kronik böbrek hastalığı evrelendirmesi 2 3 4 5 Evre 1 Tanımlama Artmış risk Böbrek hasarı var ama GFD normal veya artmış Böbrek hasarı var, GFD hafif azalmış Orta derecede azalmış GFD Şiddetli derecede azalmış GFD Böbrek yetmezliği GFD ml/dak/1.73 m 2



60 (risk faktörleri +)



90



60-89 30-59 15-29 15

Kronik böbrek hastalığı sıklığı 20 yaş üstü nüfus 177.000.000 (ABD) Evre 1 2 3 4 5 Toplam GFD ml/dak/1.73 m 2



60 (risk faktörleri +)



90 60-89 30-59 15-29



15 n % 5.900.000

5.300.000

7.600.000

400.000

300.000

19.200.000

3.3

3.0

4.3

0.2

0.1

10.9

KBH & Epidemiyoloji: TR N (x1000) 2.173

125 69 <15 15-29 0.15

0.27

30-59 4.67

2.396

2.527

60-89  90 (%) 5.15

5.43

CREDIT 2009

Akut kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (1) ÖYKÜ



Noktüri, poliüri, ödem, hematüri



Kaşıntı veya diğer üremik semptomlar (örneğin nöropati)



Altta yatan hastalık (DM, HT...)

Akut kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (2) OBJEKTİF BULGULAR



Üremik kemik hastalığı



Band keratopati veya konjuktival kalsifikasyon



Bilateral küçük böbrek



Carbamylated hemoglobin

Böbrek boyutları küçülmemiş KBH nedenleri



Diyabetes mellitus



Amiloidoz



Hidronefroz



Polikistik böbrek hastalığı



İnfiltratif hastalıklar

Akut kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (3) DAHA AZ HASSAS OLAN KISA SÜREDE ABY’DE DE GELİŞEN BULGULAR



Hipokalsemi



Hiperfosfatemi



Anemi

Akut böbrek hastalığı

ABH NEDENLERİ



Prerenal



Renal



Postrenal

PRERENAL NEDENLER



Sıvı kaybı



Kalp atım hacminin azalması



Renal kanlanmanın azalması: Sepsis, siroz...



İlaçlar: NSAİİ, ACEİ, siklosporin, kontrast maddeler

RENAL NEDENLER



İskemik ATN



Nefrotoksik ATN



Glomerülonefrit



Vaskülit



Tübülointerstisiyel nefrit



Diğer vasküler: Kolesterol embolizasyonu, trombotik mikroanjiopati, vasküler travma...

POSTRENAL NEDENLER



Tümör



Prostat büyümesi



Nörojenik mesane



Retroperitoneal fibrozis



Nefrolitiyazis



Papiller nekroz



Kristalizasyon (renal nedenler?): Asiklovir, ürik asit

ABH ayırıcı tanısı



Obstrüksiyon var mı?



Prerenal faktörler var mı?



Vasküler hastalık var mı? Büyük damar, küçük damar



Glomerüler hastalık var mı?



İnterstisiyel hastalık var mı?



İntrarenal kristal depolanması var mı?



Tüm sorulara yanıt hayırsa TANINIZ nedir?

ABH ayırıcı tanısında sık karşılaşılan problemler



Prerenal renal ayırıcı tanısı



Renal ABH ayırıcı tanısı



USG’de dilatasyon olmadan postrenal ABH



Retroperitoneal fibrozis

Bazal kreatinin



Bilinmiyorsa MDRD formülüne göre 75 ml/dak/1.73 m 2 kabul edilebilir

Kreatinin hesaplanmış GFD (

75 ml/dak/1.73 m 2 ve zenci olmayan) Yaş Erkek Kadın 20-24 1.3

1.0

25-29 30-39 40-54 55-65 > 65 1.2

1.2

1.1

1.1

1.0

1.0

0.9

0.9

0.8

0.8

Basal 1.gün 1.0

1.0

1.3

1.1

2.gün 3.gün 7.gün 1.5

1.2

2.0

1.4

1.0

1.0

Tanı 1 ve 2 E/E H/E

Basal 1.0

1.0

1.gün 2.gün 3.gün 7.gün 1.3

1.1

1.5

1.2

2.0

1.4

1.0

1.0

Evre 2 1

Böbrek hastalığı neden önemlidir?



Kardiyovasküler risk faktörü



Maliyet

Böbreğin Önemi



Böbrek kan akımı kan akımının % 20’sini alır, ağırlığın yaklaşık % 0.5’i 40 KAT FAZLADIR



Diyaliz hastası sağlık bütçesinin % 6’sını alır, sıklığı toplumda % 0.1-0.2 30-60 KAT FAZLADIR

DÜNYA BÖBREK GÜNÜ



Her Mart ayının 2. perşembesi



İlk kez 2006 yılında kutlandı

2011 teması

BÖBREKLERİNİ KORUYAN KALBİNİ DE KORUR

Özet



Renal troponin yok



Kreatinin değerinin normal sınırlar içinde olması böbrek hastalığını ekarte ettirmez



GFD’deki hafif azalmalar saptanmalı ve hasta bilgilendirilmelidir

www.tekinakpolat.net