Transcript GFR - Nefroloji Bilim Dalı

PLAN
•
•
•
•
Glomerüler filtrasyon (GF) ile ilgili genel bilgiler
GF hızı (GFH) ölçüm ve tahmin yöntemleri nelerdir?
Posttransplant böbrek fonksiyonu ölçümü ve tahmini?
Sonuç ve öneriler
BÖBREK HASARI
ASEMPTOMATİK /SEMPTOMATİK
Kreatinin Yüksekliği ve/veya İdrar Anormallikleri
Böbrek Fonksiyonları
• Filtrasyon fonksiyonu
• Sıvı-elektrolit dengesinin sürdürülmesi
• Ve diğerleri………
Renal fonksiyonun değerlendirilmesinde en sık kullanılan test
“glomerüler filtrasyon hızının”
belirlenmesidir
GFH’ yi Neden Ölçmek İsteriz?
•
•
•
•
•
Böbrek hasarını saptamak
Böbrek hasarının şiddetini belirlemek
Böbrek hasarının ilerleme hızını izlemek
Renal replasman tedavisinin etkinliğini izlemek
İlaç dozlarına karar vermek
E
V
R
E
TANIM
GFH
(mL/dk/1.73 m2)
SAPTAMA
DEĞERLENDİRME
TEDAVİ
Böbrek hasarı
(Normal veya
artmış GFH ile
birlikte)
90
Hasar bulguları
2
Hafif GFH
azalması
60-89
Hasar bulguları
3
Orta düzeyde GFH
azalması
30-59
•Komplikasyonların
değerlendirilmesi-tedavisi
4
Ağır GFH azalması
15-29
•Nefrolojiye yönlendirim
•RRT planı
5
Böbrek yetmezliği
1
<15 (veya diyaliz)
•Tanı ve tedavi
•Eşlik eden durumların
tedavisi
•Progresyonun yavaşlatılması
•KV risk azaltımı
•Progresyonun tahmini
•Replasman tedavisi
NKF. KDOQI clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266
GFH tahminine (MDRD-4-) dayanılarak
tanımlanmış KBH ile ilişkili komplikasyonların sıklığı
ARTMIŞ KARDİYOVASKÜLER RİSK
(Genel populasyonda ve KBH populasyonunda)
NKF. KDOQ clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266
Van Biesen W ve ark. European Heart Journal 2007;28:478-483
Posttransplant Dönemde Böbrek Fonksiyonu İzlemi Neden Önemli?
• USRDS veri tabanından, 1995-2003 yılları arasında
• N:87575 erişkin böbrek transplantlı hasta
– Donör tipleri:
• Canlı donör
• Standart kriterli kadavra donör
• Genişletilmiş kriterli donör
• Posttransplant 1.yılda MDRD ile tahmin edilmiş GFH’nin, 9 yıllık
greft ve hasta sağkalımına etkisi araştırılmış
• Alıcı, verici ve transplantasyonla ilişkili faktörler istatistiksel
analizler sırasında düzeltilmiş
Transplant International 2012;25: 179–191
Transplant International 2012;25: 179–191
Transplant International 2012;25: 179–191
GFH
• Filtrasyon kapasitesinin ölçülmesi
(fonksiyonel renal kitle)
GFH=Fonksiyonel Nefron Sayısı X Birim Zamanda Oluşan UF miktarı
• Direk olarak ölçülemiyor
– Tahmini GFH (estimated)
– Ölçülmüş GFH (measured)
• İdeal filtrasyon belirleyicisi
–
–
–
–
–
Fizyolojik olarak inert olan
Metabolize edilmeyen
Filtrasyonu serbest
Sentezi, sekresyonu ve reabsorbsiyonu olmayan bir molekül
Kanda ve idrarda düzeyi ölçümü kolay ve ucuz olmalı
KREATİNİN
Biochem J. 1926; 20(3): 447–460.
Am J Physiol.1932; 102: 534-550
“
“
Hostetter TH ve Meyer TW. Am J Physiol Renal Physiol 2004;287:F868-F870.
130 ml/dk/1.73m2
120 ml/dk/1.73m2
Lesley AS ve ark. N Engl J Med 2006;354:2473-83.
GFH’ yi Etkileyen Faktörler Nelerdir?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Yaş
Cinsiyet
Vücut bileşimi ve büyüklüğü
Fiziksel aktivite
Diyet
İlaç kullanımı
Gebelik
Vücut yüzey alanına göre standardize edilir
Standardizasyondan sonra da genç erkeklerde kadınlara göre GFH
%8 yüksektir, yaş ile birlikte azalır
(40 yaşından sonra 0.75 ml/dk/yıl).
• Diurnal varyasyonu vardır
GFH Ölçüm/Tahmin Yöntemleri
• Eksojen belirleyicilerle GFH ölçümü
– İnülin, iohexol, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamate, 99mTc-DTPA (soğuk ve sıcak)
• Endojen belirleyicilerle GFH tahmini
– Serum kreatinini ve 1/serum kreatinin
– (Üre Klirensi+Kreatinin Klirensi)/2
– Kreatinin klirensi
• Serum kreatininin temel alındığı formüller (>50 formül)
– Schwartz formülü -Counahan-Barrat formülü (çocuklarda)
– Cockcroft-Gault (C&G) formülü
– MDRD çalışması formülü
– Nankivell Formülü (Transplantasyon populasyonunda geliştirilmiş)
– CKD-EPI formülü (Transplantasyon hastalarını da içeriyor)
• Kreatinine alternatif moleküller
– Serum sistatin C düzeyi
– Serum sistatin C temelli formüller (>10 formül)
– Beta trace protein
Thomas L ve Huber AR. Clin Chem Lab Med 2006;44:1295-1302
Levey AS, Stevens LA, Schmid CH. Ann Intern Med. 2009;150(9): 604-612.
– SDMA…..
Lamb E. Medicine. 2011;39(6):306-311
BIAS/PRECISION/ACCURACY
NKF. KDOQ clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266
Inulin
The Kidney, B. Brenner
Lamb E. Medicine. 2011;39(6):306-311
Eksojen Belirleyicilerle GFH Ölçümü
•
•
•
•
•
Kompleks yöntemler ve rutin kullanılmaları zor
Radyoaktif ya da radyoaktif olmayan maddeler kullanılabiliyor
Pahalı ve zaman alıcı ( krea 0.25 USD, nükleer yöntemler 50 USD)
Ölçümler, merkezler arasında %5-20 varyasyon gösterebilir
İnülin klirensi ile iotalamat klirensinin birlikte değerlendirildiği 100
hastalık bir çalışmada iki yöntem arasında iyi bir korelasyon rapor
edilmiştir
• GFH’nin 20 ml/dk’nın üzerinde olduğu durumlarda nükleer
incelemelerle inülin klirensinin korelasyonu iyidir
• Son yıllarda uygulamada ve literatürde standart yöntem olarak
kullanımları artmaktadır
Levey AS ve ark. J Am Soc Nephrol 1993;4:1159-71.
Poggio ED ve ark. Am J of Transplant 2006;6:100-108.
Rule AD. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:242-249.
Tidman M ve ark. Nephrol Dial Transplant 2008;23:154-160
Huang SH ve ark. Translational Research 2011;157:357-367
Kilbride HS ve ark. Am J Kidney Dis 2012;XX
Endojen Moleküllerle GFH Tahmini
• Kreatinin
– 113 D molekül ağırlığına sahip bir aminoasit derivesidir
– İskelet kasında kreatin ve diyetle alınan et, kreatinin oluşumunu
etkileyen en önemli faktörlerdir
– Oldukça sabit bir hızda dolaşıma verilir
– Oldukça stabil bir kan düzeyi vardır
– Serbestçe glomerüllerden filtre edilir, reabsorbsiyonu ve
metabolizması yoktur
– İdrardaki kreatininin %10-40’ı tübüler sekresyon kaynaklıdır, bu
sekresyonu trimetoprim ve simetidin inhibe eder
Lesley AS ve ark. N Engl J Med 2006;354:2473-83.
Tek Başına Serum Kreatinini?
•
•
•
•
•
•
•
Tüm dünyada yaygın ve kolaylıkla ulaşılabilir
Tarihi önemi vardır
Tarama için kullanılabilir
Serum düzeyi, üretim ve atılım hızının bir göstergesidir
Eliminasyonu lineer değildir
Stabil böbrek fonksiyonu varlığında kullanılabilir
Serum düzeyi yorumlanırken dikkat ve doktor gerektiren bir
belirleyicidir
• GFH tahmininde tek başına kullanılmamalıdır
Rule AD ve ark. Kidney Int 2006;69:399-406
Lameire N ve ark. Am J Cardiol 2006;98:21-26.
Kreatinin Oluşumunu Etkileyen Faktörler
Yaş
Azaltır
Kadın
Azaltır
Irk ve etnik köken
•Siyah ırk
•Hispanik
•Sarı ırk
Arttırır
Azaltır
Azaltır
Vücut yapısı
•Musküler
•Amputasyon
•Obezite
Arttırır
Azaltır
Değiştirmez
Kronik hastalıklar
•Malnütrisyon, inflamasyon, malignite,
ciddi KVH, hospitalizasyon
Diyet
•Vejeteryan diyet
•Kırmızı et yemek
Azaltır
Azaltır
Arttırır
Lesley AS ve ark. N Engl J Med 2006;354:2473-83.
RENAL KLİRENS
• GFH’nin indirek olarak ölçümü
• Bir dakika içinde X maddesinden tamamen
temizlenen plazma volümü o maddenin renal
klirensi olarak tanımlanır
• Clx=(Ux X V) / Px
Kreatinin Klirensi (KreaKL)
• Formüllere göre avantajlı olduğu hasta grupları
– Diyet alışkanlıkları (vejeteryanlar)
– İskelet kası değişiklikleri (kas iskelet hastalıkları, parapleji,
amputasyon ve malnutrisyon)
– Gebelik ve obezite
– Hızla böbrek fonksiyonları değişen hastalar
– GFH’nin >60 ml/dk/1.73 m2 olan bireyler
• Kısıtlamaları
– 24 saat idrar toplama gereği ve eksik idrar toplama
– GFH düşüşüyle artan kreatinin sekresyonu
– GFH’si düşük transplant alıcılarında GFH’yi olduğundan yüksek
tahmin eder
Lesley AS ve ark. N Engl J Med 2006;354:2473-83.
Rodrigo E ve ark. Transplantation Reviews 2007;(21) 1– 16
Fawaz A ve Badr KF. Curr Opin Nephrol Hypertension 2006;15:643-647.
Kreatinin Ölçüm Yöntemleri ve Standardizasyonu
•
•
•
•
Ölçüm yöntemleri:
Alkalin-pikrat (Jaffe)
kolorimetrik yöntem
(nonkreatinin
kromojenlerden
etkilenir)
Enzimatik yöntem
HPLC
İzotop dilusyon mass
spektrometrisi(IDMS)
(altın standart)
• National Kidney Disease Education
Program (NKDEP)- Kreatinin
Standardizasyon Programı:
– Kreatinin ölçüm yöntemi IDMS
yöntemine göre yeniden kalibre
edilmelidir
– Serum kreatinin düzeyi virgülden sonra
2 basamak olarak verilmelidir
– Serum kreatinini ölçülmüş her hastada,
GFH tahmini >60 ml/dk/1.73m2 olarak
ve düşük değerlerde gerçek değer
olarak rapor edilmeli
– Kreatinin ölçüm yöntemi
hassaslaştırılıp standardize edilerek
GFH tahmini iyileştirilmeli
Myers GL ve ark. Clinical Chemistry 2006;52:5-18.
Herget-Rosental S ve ark. Clinical Biochem 2007;40:153-161.
Vücut Yüzey Alanına (VYA) Göre GFH’nin Düzeltilmesi
• VYA (m2) = [VA (kg)0.425 X Boy (cm)0.725 X 0.007184]
• GFH, 1,73 m2’ ye göre düzeltilir
(25 yaşındaki bir erişkinin ortalama VYA’ sıdır)
• VYA’sı düşük bireylerde GFH’nin olduğundan fazla
hesaplanmasına neden olabilir
• MDRD, CKD-EPI ve sistatin temelli formüllerin çoğu
VYA’ya göre düzeltmeyi yaparak sonuç verir
Lamb E. Medicine. 2011;39(6):306-311
Cockroft-Gault Formülü
• 1976’da %96’ sı erkek olan 249 hastada geliştirilmiştir
– Ardından >50’nin üzerinde çalışmayla geçerliliği ispatlanmıştır
Kreatinin Klirensi= [ (140-yaş) X VA kg ]/72 X serum Krea(mg/dl)
•
• Kadınlarda X0.85
• Kreatininin tübüler sekresyonu nedeniyle GFH’yi olduğundan yüksek tahmin
eder
• Genel populasyonda ve klinik uygulamada tek başına serum kreatinininden
daha değerlidir ve ideal vücut ağırlığının kullanılması performansını
arttırmaktadır
• Limitasyonları:
– Yeni kreatinin ölçüm yöntemleri yaklaşık %15’i bulan yüksek tahminlere neden
olmakta
– Obezlerde, ödemli hastalarda vücut ağırlığının etkisi ile yüksek tahmin sorunu
• Transplant alıcılarında performansının daha iyi olduğunu gösteren tek bir
çalışma yoktur, günümüz koşullarında bu hasta grubunda kullanılması
uygun değildir
Rodrigo E ve ark Transplantation Reviews 2007;21 : 1– 16
Fawaz A ve Badr KF. Curr Opin Nephrol Hypertension 2006;15:643-647.
NANKIVELL FORMÜLÜ
• Nankivell formülü:
GFH=
– Erkeklerde: 6.7/SKrea (mmol/L) + (kg)/4 – üre (mmol/L)/2 – 100/boy2 (m) + 35
– Kadınlarda: 6.7/SKrea (mmol/L) + (kg)/4 – üre (mmol/L)/2– 100/boy2 (m) + 25
• 146 renal transplant alıcısında 751 adet ölçüm, standart yöntem olarak
belirlenen 99mTc DTPA GFH ile yapılmış
• O dönemde yayımlanmış formüllere göre DTPA klirensi ile en iyi korelasyon
elde edilmiş
Nankivell BJ ve ark. Transplantation 1995; 59: 1683–1689.
MDRD Formülleri
•
MDRD-6 değişkenli (Formül 7)
GFH=170xsKR-0.999xYaş0.176xBUN-0.170xSalb0.318x0.762(kadınsa)x1.180 (siyah ırk)
• MDRD-4 değişkenli (modifiye)
GFH=186.3xsKR-1.154xYaş-0.203x0.742(kadınsa)x1.212 (siyah ırk)
• MDRD (IDMS-krea)
GFH=175xsKR-1.154xYaş-0.203x0.742(kadınsa)x1.212 (siyah ırk)
• Orjinal formül 1999’da kronik böbrek hastalıklı 1628 hastada
geliştirilmiştir
• GFH ölçümü 125I –Iotalamat ile yapılmıştır
• 2000 yılında formül modifiye edildi
• Modifiye MDRD, 2006 yılına kadar GFH tahmini rapor eden
laboratuvarlarda en sık kullanılan formüldür
• IDMS yöntemiyle yapılan kreatinin standardizasyonu ile formül
2006’da tekrar modifiye edildi
Levey AS ve ark. Ann Intern Med 1999;130:461-471
Ann Intern Med 2006;145:247-254
MDRD Formülü ve GFH Tahmini
• MDRD Çalışması grubu:
– Ortalama krea=2.1 mg/dl
– Ortalama GFH=40 ml/dk/1.73 m2
– Yalnızca 34 hastada GFH>90 ml/dk/1.73 m2
– Normal yada normale yakın GFH’ye sahip hastalarda ve
düşük kreatinin generasyonu olan hastalarda GFH’yi
düşük tahmin eder
– Bu hasta gruplarında eksojen bir filtrasyon belirleyicisi
veya kreatinin klirensi kullanılabilir
Levey AS ve ark. Ann Intern Med 2006;145:247-254
Froissart M ve ark. J am Soc Nephrol 2005;16:763-73.
CKD-EPI FORMÜLÜ
(Chronic Kidney Disease-Epidemiology (CKD-EPI) Collaboration equation)
• Karışık bir çalışma grubu
(Sağlıklılar, KBH+, KBH-, DM+, ve böbrek alıcıları vs)
• Yaş ortalaması 47
• Ortalama GFH 68 ml/dk/1.73m2
• Standart yöntem iotalamat klirensi
• CKD-EPI GFH (ml/dk/1.73 m2) = 141 X min (serum krea/κ, 1)α x max(serum
krea/ κ, 1)-1.209 X 0.993yaş X 1.018 [kadında] X 1.159 [siyahta].
κ = 0.7 (kadında), 0.9 (erkekte)
α = -0,329 (kadında), -0,411 (erkekte)
• Orijinal formülden sonra CKD-EPIcys ve CKD-EPIcr-cys formülleri de yayımladı*
Levey AS, ve ark. Ann Intern Med 2009; 150: 604-12.
*Inker L ve ark. N Engl JMed. 2012:367(1):20-29.
CKD-EPI FORMÜLÜ
(Chronic Kidney Disease-Epidemiology (CKD-EPI) Collaboration equation)
• Yaşlılar dahil çeşitli populasyonlarda MDRD’den daha iyi bir
performans ortaya koymaktadır
• Özellikle MDRD’nin performansının düşük olduğu GFH’nin >60
ml/dk olduğu grupta doğruluğu daha iyi bulunmuştur
• IDMS yöntemiyle kreatinin standardizasyonu yapıldığı koşulda
performansı MDRD’den daha iyi bulunmaktadır
Matsushita K ve ark. Am J Kidney Dis. 2010;55(4):648-659.
White SL ve ark. Am J Kidney Dis. 2010;55(4):660-670.
Killbride HS ve ark. Am J Kidney Dis. 2012;xx(x):xxx
Sistatin C (sis-C) ve GFH Tahmini
•
•
•
•
•
13 kDA, nonglikolize cysteine protease inhibitörü
Tüm nükleuslu hücreler tarafından sabit bir hızda üretilir
Serbestçe filtre edilir ve tübüllerde metabolize edilir
Renal disfonksiyonun erken saptanmasında kreatininden üstündür
Serum krea düzeyi GFH 40 ml/dk/1,73 m2’ye düştükten sonra
artmaya başlarken, serum sis-C düzeyi GFH 60 ml/dk/1.73 m2’ ye
düşmesiyle artmaya başlar
Filler G ve ark. Clinical Biochemistry 2005; 38:1-8
Rosenthal-Herget S ve ark. Clinical Biochemistry 2007(40):153-161
Grubb A ve ark. Clin Chem 2005; 51: 1420-31.
Dharnidharka VR ve ark. Am J Kidney Dis 2002; 40: 221-6.
Laterza OF ve ark. Clin Chem 2002; 48: 699e707.
SİS-C
• AVANTAJLARI:
– Yaş, cinsiyet?, ırk ve vücut bileşimi gibi faktörlerden etkilenmiyor
• DEZAVANTAJLARI:
– Sigara, yüksek doz steroid, KNİ kullanımı, DM, proteinüri, serum albumin düzeyi
ve tiroid disfonksiyonu gibi faktörler düzeyini etkileyebilir
– Pahalı (kreatinin 0.25 dolar, sis-C 3 dolar)
– Serumda ölçüm yöntemi standardizasyonunda eksiklikler var
Transplant populasyonunda yapılmış bir çalışmada:
•Kadınlarda, serum kreatinini ile birlikte serum sis-C düzeyi düşük
•Serum albumini yüksek olanlarda sis-C düşük
•BKİ’si fazla olanlarda sis-C düzeyi yüksek bulunmuş
•Prednizon dozu, MMF, siklosporin ve takrolimusun herhangi bir
etkisi gözlenmemiş
•Yaş,ırk ve sigara içiminin de bir etkisi bulunmamış
White CA ve ark. Am J Kidney Dis 2009;54:922-930.
Sis-C ve GFH Tahmini
• 2000 yılından itibaren 10’dan fazla sis-C temelli formül
geliştirilmiştir
• Bazı çalışmalarda serum kreatinini ve formülllerinden
üstün, bazılarında da farksız bulunmuştur
• KBH’yı saptamada daha sensitif ve spesifik olduğu
bildirilmektedir
• GFH >60 ml/dk/1.73 m2 olan hastalarda özellikle anormal
kas kitlesi olanlarda ve akut böbrek yetmezliğinde
potansiyel avantajları olabilir
Filler G ve ark. Clinical Biochemistry 2005; 38:1-8
Rosenthal-Herget S ve ark. Clinical Biochemistry 2007(40):153-161
Grubb A ve ark. Clin Chem 2005; 51: 1420-31.
Dharnidharka VR ve ark. Am J Kidney Dis 2002; 40: 221-6.
Laterza OF ve ark. Clin Chem 2002; 48: 699e707.
Am J Kidney Dis 2010; 56:1140-1157.
KREATİNİN TEMELLİ FORMÜLLERİN
BİRBİRLERİYLE KARŞILAŞTIRILMASI
“MERKEZ ETKİSİ…BİR FORMÜL GELİŞTİRİLDİĞİ MERKEZDE DİĞER
FORMÜLLERDEN DAHA İYİ PERFORMANS GÖSTERİR”
•Kullanılan standart yöntem farklılıkları
•Formüllerin geliştirildiği çalışma grubu heterojenitesi
•Kreatinin ölçüm yöntemi-kalibrasyonu ve standardizasyonundaki
farklılıklar
• N=209
• 125I-iothalamate klirensi standart yöntem olarak kullanılmış
Poggio ED ve ark. American Journal of Transplantation 2006; 6: 100–108
Poggio ED ve ark. American Journal of Transplantation 2006; 6: 100–108
MDRD > C&G ve NANKIVELL FORMÜLÜ
• 3 formül içinde performansı
en iyi olan MDRD formülü
• KNİ kullanan hastalarda da bu
durum geçerli
• Başka bir formül geliştirilene
•Aslında MDRD
kadar, greft fonksiyonunun
sonlanım noktası olacağı klinik
dahil bu formüllerin
araştırmalarda izotop
performansı optimal
incelemeleri, böbrek
olmaktan çok uzak..
alıcılarında standart yöntem
olarak kullanılabilir
Iotalamat GFH’ye göre %20
doğruluk oranı:
•MDRD için %53
•CG için %38
•NK için %37
Poggio ED ve ark. American Journal of Transplantation 2006; 6: 100–108
• N=1297, 2520 inülin klirensi ölçümü yapılmış (2003-2009)
• Ölçümler 1. 3. 5. yıllarda ve sonrasında her 5 yılda 1
• C&G, Nankivell, MDRD ve CKD-EPI karşılaştırılmış
Transplantasyon alıcılarında
MDRD formülünün
performansı en iyi
bulunmuş!!!!!
Transplantation 2011;92: 1005–1011
• 1999-2011
• Standart bir yöntemle (inülin veya nükleer yöntemler) karşı en az 2
kreatinin temelli formülün (MDRD ve CKD-EPI) doğruluğunun
karşılaştırıldığı 12 çalışmanın verileri değerlendirilmiş
• N:12898
• 3 çalışma genel populasyonda
• 3 çalışma böbrek alıcılarında
• 1 çalışma canlı verici adaylarında
• 1 çalışma verici nefrektomisinden önce ve sonra
• 1 çalışma kanserli hastalarda
• 3 çalışma heterojen bir grupta
Ann Intern Med. 2012;156:785-795.
• 10 çalışmada CKD-EPI, 2 çalışmada MDRD daha üstün bulunmuş
• Böbrek alıcılarında yapılmış 2 çalışmada* MDRD formülünün
performansı daha iyi bulunmuş
• Ortalama GFH’si >60 ml/dk/1.73 m2’ nin üzerinde olan
çalışmalarda CKD-EPI, düşük GFH ortalaması durumunda da
MDRD formülü daha doğru bulunmuş
• Tüm gruplar ve tüm GFH düzeyleri göz önüne alındığında CKD-EPI
ne de MDRD’nin doğruluk oranları optimal bulunmamış
• Kreatinin temelli formüllerle istenen doğruluk oranlarına ulaşmak
mümkün görünmüyor
• Yeni filtrasyon belirleyicileriyle yapılmış yeni değerlendirmelere
ihtiyaç vardır
Ann Intern Med. 2012;156:785-795.
*Kukla A ve ark. Nephrol Dial Transplant. 2010;25:1653-61.
*Pöege U ve ark. Nephrol Dial Transplant. 2011;26:4104-8.
KREATİNİN
VE
SİSTATİN-C TEMELLİ
FORMÜLLERİN
KARŞILAŞTIRILMASI
Renal Transplant Alıcılarında GFH Tahmini
• 105 renal transplant alıcısında, 99mTc-DTPA, MDRD ve
serum sistatin C düzeyleri eş zamanlı olarak
değerlendirilmiş
• Genel grupta MDRD ve sistatin C arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış
• GFH>40 ml/dk/1.73m2 olan hastalarda, sistatin C’nin
doğruluğu daha fazla bulunmuş
• MDRD ulaşılabilirliği kolay bir test olarak fonksiyonel greftli
hastalarda tercih edilebilir, yüksek tahmini değerler elde
edildiğinde Cys C doğrulama testi olarak kullanılabilir
Pöge U ve ark. Clin Transplant 2006; 20:200-205.
• 108 renal transplant alıcısında, 99mTc-DTPA, MDRD ve sis-C temelli
formüller eş zamanlı olarak değerlendirilmiş
Sis-C temelli formüller transplant hastalarında kreatinin temelli
formüllere göre daha yüksek doğruluk oranına sahiptir !!!!!
Pöge U ve ark. Kidney International 2006; 70:204–210
• N:42, 16’sı KC nakilli
• Standart yöntem
99m Tc-DTPA plazma klirensi
• Formüller:
– MDRD, CKD-EPI
– Filler, Grubb, Hoek, Larsson,
Le Bricon ve Rule formülleri
• Ortalama GFH:70,9 ml/dk
(22-125 ml/dk/1.73 m2)
Hoek formülü, GFH düzeyinden ve transplantasyon
durumundan bağımsız olarak en iyi performansı
göstermiş…
Translational Research 2011;157:357–367
%21
%7
KARACİĞER ALICILARINDA GFH TAHMİNİ
• Sirotik / KC disfonksiyonu olan hastalarda serum
kreatinini ve üzerinden yapılan tahminler çok
yanıltıcıdır
• GFH’yi bu hasta grubunda olduğundan yüksek tahmin
ettirirler
• KC nakli sonrası 1. ve 5. yılda MDRD formülünü standart
yöntemlerle karşılaştıran bir çalışmada; ölçülmüş
GFH’nin %30 altı ve üstü aralığında tahmin yapma oranı
1. yılda %67 , 5.yılda %64 olarak bulunmuştur
• Benzer değerler posttransplant ilk 3 ay içinde yapılmış
bir değerlendirmede de rapor edilmiştir
Poggio ED ve ark. Transplantation 2007;84(2):131-136
N:198, böbrek alıcısı,
standart yöntem 99mTc-DTPA GFH
SONUÇ OLARAK HİÇBİR YÖNTEME
TAM DOĞRU
YA DA
TAM GÜVENİLİR
DİYEMEYİZ..
Kılavuz Önerileri: KDIGO
BÖBREK ALLOGREFT FONKSİYONUNUN İZLENMESİ
İdrar volümü izlenmesi (2C)
•
•
İlk 24 saatte 1–2 saatte bir (2D)
Greft fonksiyonu stabilize olana kadar günlük (2D)
Proteinüri izlemi (2C)
• İlk ay içinde basal değerli bilmek için (2D)
• İlk 1 yıl içinde 3 ayda bir (2D)
• Sonrasında yıllık (2D)
Kreatinin izlemi (1B)
•
•
•
•
•
•
İlk 7 gün veya hastaneden çıkana kadar günlük (2C)
İlk 2-4 hafta haftada 2-3 kez (2C)
2.-3. aya kadar haftalık (2C)
4.-6.ayda 2 haftada bir (2C)
7.-12.aylarda aylık (2C)
Sonrasında 2-3 ayda bir (2C)
Serum kreatininin ölçüldüğü her anda tahmini GFH hesaplaması (2D)
• Erişkinlerde geçerliliği gösterilmiş bir formül kullanılmalı (2C)
• Çocuklarda ve adolesanlarda Schwartz formülü kullanılmalı (2C)
BL Kasiske et al.: KDIGO guideline for kidney transplant recipients, 2009
SONUÇ ve ÖNERİLER
Transplantasyonda GFH Tahmini
• Kreatinin veya sis-C…ölçüm yöntemi, tüm dünyada
standardize edilmelidir
• Tek başına serum kreatinini ancak bir tarama testi
olabilir
• MDRD çalışması formülü başta olmak üzere kreatinin
temelli formüller, kreatininden kaynaklanan kimi
avantajlardan (yaygınlık, maliyet vs) dolayı öncelikle
kullanılabilir
• Serum kreatinini normal, yüksek riskli hastalarda GFH
ölçümü veya klirens ölçümü gerekebilir
• GFH tahmini, kreatinin istemi yapılmış her hastada
rapor edilmelidir
SONUÇ ve ÖNERİLER
Transplantasyonda GFH Ölçümü
• Nükleer yöntemler veya inülin klirensi----Araştırma
amaçlı olarak transplantasyon hastalarında
kullanılmaktadır
• Her merkezde, standart bir yöntemin yerleştirilmesi
ve kullanılması uygundur
• Farkı belirleyicilerin, tekniklerin ve örnekleme
uygulamalarının özellikle inülin klirensine karşı
geçerliliklerinin test edilmesi ihtiyacı günümüz
koşullarında da devam etmektedir