Transcript Emine Derviş

VİTİLİGO TEDAVİSİ
Dr. Emine Derviş
VİTİLİGO
Epidermis ve bazen kıl foliküllerinde fonksiyonel
melanositlerin yok olması sonucu ortaya çıkan
deride yamalar halinde renk kaybının
görüldüğü kronik bir hastalıktır.
 Dünya popülasyonunun % 0.5-2 si
 En sık generalize formda görülür.
- Nonsegmental bilateral vitiligo
- Segmental unilateral vitiligo
- Fokal vitiligo
 Fiziki semptom oluşturmaz ama ciddi
psikososyal etkileri olabilir.

PATOGENEZ
 Melanositlerin
hasarlanması veya
yok olmasına bağlıdır.
 Biokimyasal
 Genetik(CAT gen
mutasyonları)
 Otoimmun
 Nöronal
 Çevresel
Pernisiöz anemi?
Tiroid hastalıkları?
Diabetes mellitus?
Addison?
TEDAVİYE KARAR
VERİRKEN
BİLİNMESİ GEREKENLER
Hastalık progresyonunu
durdurmak
 Repigmentasyonun
uyarılması
 Kabul edilebilir kozmetik
sonuçların elde edilmesi
→ İmmun reaksiyonun
baskılanması
→ Rezidüel melanositlerin
reaktivasyonu

→ Bilinen bir kür yok,
çok sayıda tedavi
seçeneği var
→ Yapılan tedavilerin
vitiligonun doğal
seyrini etkileyip
etkilemediği
bilinmiyor
→ Nadiren spontan
düzelmeler olabilir
TEDAVİ SEÇENEKLERİ
 Cerrahi dışı tedaviler
 Topikal tedaviler (%10-20 ↓ depigmentasyon)
 Sistemik tedaviler
 Işık tedavileri(Fototerapi, Fotokemoterapi, Lazer)
 Cerrahi tedaviler
 Deri greftleri
 Melanosit süspansiyon transplantasyonu
 Diğer
 Depigmentasyon
 Kamuflaj
 Psikoterapi
 Kanıt değeri olmayan tedavi alternatifleri
VİTİLİGODA KANITA DAYALI TEDAVİ SONUÇLARI
 Aşırı
bilginin filtre edilerek tıbbi kanıt
seviyelerine göre tedavi kararının verilmesine
yardımcı olmak
KANIT SEVİYELERİ (İSKOÇ REHBERİNDEN)
 1++, 1+, 1- (Metaanaliz, randomize kontrollü
çalışmalar)
 2++, 2+, 2- (Olgu- kontrol ve kohort çalışmaları)
 3 ( Nonanalitik çalışmalar:olgu bildirileri,olgu
serileri)
 4 ( Deneyimli uzmanların görüşü)
Vitiligo ile ilgili çalışmalar yüksek
kanıt seviyelerinde değil(heterojen,
standardize değil, izlemeler yetersiz)
EDF (European Dermatology Forum)
kılavuzu; VETF,EADV,UEMS işbirliği ile2011
 Cochrane Deri grubu; İnterventions
for vitiligo, 2011 (The Cochrane
Collaboration)

 Mukozal tutulma
 Aile hikayesinin olması
 Köbnerizasyon pozitif
Progresyon
 Nonsegmental vitiligo
 Genç hastalar
 Hastalığı yeni başlayanlar
 Daha koyu deri tipi
Tedaviye iyi cevaplı
 Yüz, boyun lezyonları
 Gövde ve üst ekstremite lezyonları
 Akral lezyonlar
Tedaviye kötü cevap
Tedaviye orta
derecede cevap
TOPİKAL KORTİKOSTEROİDLER



Topikal KS ler genellikle ilk basamak tedavilerdir.(VYA:%10-20↓)
Güneş gören yerlerde(yüz, boyun),yeni lezyonlarda,koyu tenlilerde
ve çocuklarda en iyi cevabı verir.(Cevap oranı:%30-40)
En etkin monoterapidir,fakat yan etkileri uzun süreli kullanım
açısından kısıtlayıcıdır.
(KANIT DÜZEYİ:A/1+)



Cerrahi dışı tedavilerden oluşan bir metaanalizde orta derece ama
önemli bir başarı gözlendi. Hastaların %33 ü topikal KS’ lere
cevaplıydı. (Arch Dermatol 1998;134:1532-15)
Klobetazol/PUVA-sol karşılaştırma çalışmasında klobetazol cevabı
üstündür (Int J Dermatol 1995;14(3):203-5)
Mometozon/ Pimekrolimus karşılaştırma çalışmasında mometozon
tüm vücut bölgelerinde etkindi. ( J Dermatol Treat 2010;21(3):133-9)
tutulmada kullanım süresi kesintisiz
3 aydan fazla olmamalı. Ayda 15 gün kullanım
şeklinde 6 aylık kesintili uygulama önerilebilir.
 Fasyal lezyonlarda daha az yan etki ve
kortikosteroidlere yakın etkinlik nedeniyle
kalsinörin inhibitörleri önerilebilir
 Potent KS’ler çok potentler kadar etkin
bulunduğu için ilk seçim olabilirler. Seçim
mometozon furoat veya metil prednisolon
aseponat gibi sistemik etki olasılığı düşüklerden
yana olabilir
 Geniş yüzeylerde kullanılmamalıdırlar.
 Ekstrafasyal
ORAL STEROİDLER
 Tek endikasyon hızlı seyirdir.
 Stabil vitiligoda etkin değildir
 Hastalığın progresyonunu durdurabilir
ve repigmentasyonu uyarabilir.
 En sık oral minipulse (orta doz
betametazon veya deksametazonun
aralıklı verilmesi) tedaviler
kullanılmıştır.
Betametazon-deksametazon 5 mg/2
gün/ hafta; 2-4 ay;%89 stabilizasyon ve
%80 repigmentasyon sağlamış
Int J Dermatol 1993;32:753-57
Deksametazon 10 mg/2 gün/ hafta; 24
hafta;%88 stabilizasyon ve %37.6
repigmentasyon sağlamış
J Am Acad Dermatol 2001;44:814-817
KANIT DURUMU
Güvenlik profilleri ve
optimal dozlar eksiktir.
Olası yan etkilerden
dolayı önerilemez.
(B/2++)
UZMAN
GÖRÜŞÜ-EDF
Hafta sonları düşük doz
2.5 mg/gün
deksametazon(3-6 ay )
tedavisi hızlı yayılan
vitililigoda düşünülebilir.
TOPİKAL KALSİNÖRİN İNHİBİTÖRLERİ
Etkileri topikal KS’ lere benzer. (VYA:%10-20↓) Etkinlikleri
eşittir veya hafif derecede daha az etkin olabilir.
(KANIT DÜZEYİ:B/2+)
Topikal klobetazol/takrolimus etkinliği arasında istatistiki
fark bulunmamış. Arch of Dermatol 2003;139:581-5,
Topikal klobetazol/pimekrolimus etkinliği arasında istatistiki
fark bulunmamış. Eur J Dermatol 2005;15:88-91
 Cevap oranları %63-89 ;ortalama repigmentasyon oranları
%26-83.3 ve en başarılı sonuçlar baş- boyunda sağlanmış
Int J Dermatol 2009;48:86-90
J Am Acad Dermatol 2007; 56: 236-41
J Drugs Dermatol 2007;6:517-21
Dermatology 2007;214:253-9

An Bras Dermatol. 2011;86(1):169-71.
UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF
 FDA topikal
kalsinörin inhibitörü
kullananlarda kanser
riskinden dolayı
doğal ve suni güneş
ışığına aşırı
maruziyetten
kaçınma önerisinde
bulunur.
 Kısa süreli (2-4 hafta)
veya aralıklı uzun
süreli kullanımı
onaylamıştır.
 İnce derililerde, çocuklarda
topikal KS’ler yerine önerilebilir.
Topikal güvenlik profili potent
topikal KS’lerden daha iyi.
 UV sinerjizmine bağlı olarak
özellikle baş-boyun bölgesinde
etkilidir
 Günde 2 uygulama ve 6 aylık
tedavi planı önerilir. Etkinlik
devam ettikçe 1 yıl üzerinde
kullanılabilir. Kapalı yerlerde
oklüzyonsuz etkin değildir. Kol,
bacak lezyonlarında gece
oklüzyonu etkinliğini arttırır.
VİTAMİN D3 ANALOGLARI
(Kalsipotriol,takalsitol)
 Monoterapi olarak
topikal KS’lere kıyasla
etkinliği düşüktür
 KS’lerle kombine
repigmentasyon
oranlarının arttığı
pigmentasyonun başlama
süresinin kısaldığı ve
repigmentasyonun
stabilitesinin arttığı
gözlenmiştir.(J Eur Acad
Dermatol Venereol
2006;20:269-73)
KANIT DÜZEYİ
 Topikal kalsipotriol
monoterapi olarak tavsiye
edilmez(B/ 2++)
FOTOTERAPİ-FOTOKEMOTERAPİ
Oral, topikal PUVA
(Psoralenler ,Khellin,L- Fenil alanin)
 PUVA sol
 KUVA
 Geniş Band UVB (BB-UVB)
 Dar Band UVB(NB-UVB)
 Mikrofototerapi(Bioskin)
NB-UVB / PUVA kıyaslamalı çalışmalarda NB-UVB cevabı
üstün bulunmuştur.Ortalama repigmentasyon:%41-68
(KANIT DÜZEYİ:A/1+)

Arch Dermatol 2007;143:578-84
J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20: 175-177
J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21: 1381-5
J Am Acad Dermatol 2011;65:493-514.
Vitiligo – Management and Therapy
Ultraviolet B (UVB) Phototherapy in the Treatment of Vitiligo
UZMAN GÖRÜŞÜ-EDF



PUVA-KUVA (fotokemoterapiler)NB-UVB ye göre
daha az etkindir, kısa ve uzun dönem riskleri daha
yüksektir.
NB-UVB; vücut yüzeyinin %15-20 sinden fazlası
depigmente olan hastalarda önerilir. Veriler yeterli
olmamakla beraber aktif yayılan vitiligoda
düşünülmelidir. [D/3]
Optimum tedavi süresi için fikir birliği yoktur. Çoğu
uzman ilk 3 ayda hiç cevap yoksa tedaviyi kesmeyi,
yetersiz cevapta 6 aya uzatmayı önerir.
Repigmentasyon devam ettiği sürece tedaviye 1-2 yıl
devam önerilir. İdame ışınlama önerilmez.
Deri tipi I, II, III olan hastalarda PUVA tedavisi 200
tedavi seansı ile kısıtlanmalıdır. (Psoriasis
literatürüne dayalı bilgiler) [D/4]
MEL(308NM)
Hedef lezyon tedavisi sağlar. Vitiligo için FDA tarafından
onaylıdır.(A/1+)
 308 nm; xenon klorid excimer lazerle veya excimer
lambalarla dağıtılır. Lamba veya lazerin benzer etkinlikte
olduğu gösterilmiştir.( Br J Dermatol 2010;163:188-192)
 Geleneksel ışık tedavilerine göre tedavi başarısı daha
yüksektir.%95’e varan cevaplar,repigmentasyon:%17-53( J
Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:956-63)
 Daha az total vücut dozu, sağlıklı derinin daha az
etkilenmesi, daha kısa tedavi süreleri(24-36 hafta) önemli
üstünlükleridir.

Hedefe yönelik fototerapiler lokalize
vitiligoda endikedir. Hastalığı yeni
UZMAN
GÖRÜŞÜ-EDF- başlayanlarda, çocuklarda, küçük
lezyonlarda tercih edilebilir.

Br J Dermatol 2012;Apr 23
CERRAHİ TEDAVİ
DOKU GREFTLERİ (%70-90 cevap)
MELANOSİT İÇEREN HÜCRESEL
 Punch greft
GREFTLER(%55-85 cevap)
 Epidermal bül grefti
 Kültüre
 Split-thickness greftler
 Nonkültüre
En kötü sonuçlar punch; en iyi
Yan etkileri oldukça azdır (D/3)
sonuçlar split thickness greftlerdedir
Etkinlik(A/1+)
(A/1+)
UZMAN GÖRÜŞÜ
(EDF)
Cerrahi seçeneği segmental vitiligolu ve lokalize
formlu hastalarda (diğer medikal girişimlerin
yetersizliği belgelendikten sonra) yapılabilir.
Non segmental vitiligolu hastalarda yapılacaksa,
stabil ve Köbner negatif hastalar seçilmelidir
ancak hastaya relaps riski anlatılmalıdır
Dermatol Surg 2012;38:14–19
Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012;78(2):159-64
J Am Acad Dermatol 2011;65:493-514.
KOMBİNASYON TEDAVİLERİ
Kombine tedavilerde potansiyel yan etkiler azalır, genel
etkinlik iyileşir, repigmentasyon için gereken zaman kısalır.
 Kortikosteroidler + fototerapi
Uzman görüşü-EDF: Tedavinin ilk 3 ayında fototerapiye
topikal KS ilavesi yeni ve aktif lezyonlu hastalarda UV’ nin
total dozunda azalma sağlayabilir.
Topikal hidrokortizon 17 butirat + MEL/Plasebo+ MEL den
üstün bulunmuş (Br J Dermatol 2008;159:1186-91)
 Kalsinörin inhibitörleri + fototerapi
Etkinlik kanıtları iyi [A/1] Karsinojenite ?
Takrolimus + NBUVB/ plasebo + NBUVB den üstün bulunmuş
J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:916-20
Pimekrolimus+ NBUVB/plasebo +NBUVB den üstün bulunmuş
J Dermatol Treat 2009;20:14-18
Takrolimus + MEL/ plasebo + MEL den üstün bulunmuş
Arch of Dermatol 2004;140:1065-9
Vitamin D analogları + fototerapi kısıtlı fayda ve çelişkili
sonuçlar nedeniyle önerilmemektedir. [C/3]
Br J Dermatol 2001;145:472-5
Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005;21:79-83
Cerrahi tedaviden 3-4 hafta sonra fototerapinin
repigmentasyonu arttırdığına dair iyi kanıtlar var
-Split thickness greftten 2 hafta sonra 308 nm MEL %100
repigmentasyon sağlamıştır (Photodermatol Photoimmunol
Photomed 2012;28(2):84-90)
Zor alanlarda lazer dermabrazyonu diğer tedavilerin
etkinliğini arttırabilir.
- Er Yag Lazer + NB-UVB+ topikal KS ( Br J Dermatol
2012;166:208-11)
- Er Yag Lazer+ topikal 5-FU + NB-UVB (Photodermatol
Photoimmunol Photomed 2008;24:322-9)
DEPİGMENTASYON
 Repigmentasyon
tedavilerinin yetersiz olduğu
ve % 50-70
depigmentasyonu olan
yaygın hastalıkta
kullanılabilir.
 Sadece erişkinlerde
kullanılmalıdır.
 Monobenzon (%20) bir
hidrokinon türevidir. FDA
tarafından vitiligo için
onaylıdır. En uygun adaylar
koyu tenlilerdir. Tedavi
süresi 1-4 aydır.
UZMAN GÖRÜŞÜ (D/4)
 Yalnızca yoğun şekil
bozucu özellikteki
hastalarda, diğer tedavi
seçenekleri dışlandıktan
sonra uygulanmalıdır.
Potent depigmente edici
ajan monobenzon tavsiye
edilmelidir
 Depigmentasyon,Q switch
ruby lazerle yalnız başına
veya metoksifenol
kombinasyonu ile de elde
edilebilir.
Pigment Cell Melanoma Res. 22; 42–65
DİĞER TEDAVİLER











TNFα blokerleri
Immunsupressanlar
Minosiklin
Klofazimin
Antioksidanlar (E,C vit, α Lipoik asit, ginko biloba,
polipodium leukotomas, topikal katalaz/superoksid
dismutaz)
B12/Folik asit
Klimatoterapi
Psikoterapi
Topikal insan plasenta ekstresi(Melagenina)
Topikal veya sistemik tirozin
Çin bitkisel tedavileri
UZMAN GÖRÜŞÜ (D/4)
Kullanımlarını önermek için yeterli kanıt yoktur.
TEDAVİ ÖZETİ
A VYA’nın %10-20 ‘sinden az depigmentasyonu olan hastalar
 Topikal KS’ler
 Topikal kalsinörin inhibitörleri
 Hedefe yönelik fototerapiler (+ kombinasyon)
 Topikal L- fenil alanin /antioksidanlar/mitokondri stimulan
kremler + güneş ışını
B Yaygın vitilogolu hastalar (VYA’nın %10-20’ sinden fazla
depigmentasyonu olan)
 NB-UVB (+ kombine)
 PUVA, KUVA
 Aktif hastalıkta sistemik steroid
C DİRENÇLİ LEZYONLAR (segmental, fokal)
 Cerrahi (+ kombine)
 He-Ne Lazer
 Er-Yag Lazer + NB-UVB kombinasyonu
D Generalize,Universal vitiligo
 Depigmentasyon
SONUÇ
Vitilogunun nedenleri daha iyi anlaşılana kadar
tedavi bir çok teorilere dayanarak sürdürülecektir
 Vitiligo halen tam tedavi edilebilir bir hastalık
değildir, değişik tedavi alternatifleri vardır.
 Tedavi seçenekleri hastalarla görüşülmelidir.
 Deri tipi l ve ll olan kişilerde tedavisiz bırakma bir
seçenek olabilir. Güneş koruyucular ve kamuflaj
kozmetikleri hastalar için memnuniyet verici
olabilir.

TEŞEKKÜR EDERİM