Transcript Birinci Basamak

Birinci Basamakta
NSAİ
İlaç Kullanımı
Doç Dr Sibel Eyigör
EÜTF Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD
Analjezik Kullanımı
 1989 ve 1999 anket, evde yaşayan
 Analjezik kullanımı; %28.5……………%41.4
 Eklem ve bel ağrısı nedeniyle reçete; %35.5-38.2
 Reçetelenen ilaçlar:
 %57.5 NSAI (1/5’i gastroprotektif ilaç)
 %20.9 Asetaminofen
 %18.5 Zayıf opioid
J Am Geriatr Soc. 2002
Farmakolojik Tedavi
 Dozunu hastaya göre belirle, düşük doz
 Kısa etkili ajan
 Belirli zaman aralıklarıyla ver
 Ağrı başlamadan ver
 Önce oral yolu tercih et
 Analjezik basamak sistemini kullan
Nonsteroid Anti-Enflamatuvar İlaçlar
 Analjezik, antipiretik ve anti-enflamatuvar etki
 COX enzimi inhibisyonu
COX 1 homeostaziste
COX 2 enflamatuvar olaylarda
 Analjezik etki düşük dozda
 Anti-enflamatuvar etki, doz aralığının en yüksek ucuna
yakın olduğunda
NSAİİ tercih edildiği durumlar
 Minör kas iskelet sistemi travması
 Yumuşak doku yangısı
 Yüzeyel cerrahi girişim
 Minör jinekolojik prosedürler
 Hafif ve orta şiddette akut ağrı (baş ağrısı, diş ağrısı)
 Üreter koliği, dismenore…………
Klinikte Sık Kullanılan NSAİ İlaçlar
 Etol (Etodolak) forte tab 2x1
COX2 selektif
 Exen, Melox, Zeloxim (Meloksikam) tab 1x1
 Apranax (Naproksen) forte, Aprol, Naprosyn tab 2x1
 Voltaren (diklofenak) SR, Cataflam, Dicloron tab 2x1
 Arveles (Deksketoprofen Trometamol) tab 3x1
COX1-COX2
eşit
inhibisyon
2009 AGS Kılavuzu
 İnvaziv olmayan medikal tedavi yöntemleri
 Kısa etkili analjezikler
 Hafif-orta şiddetli ağrılarda asetaminofen
 Yan etkiler nedeniyle sürekli NSAI kullanımından kaçın
American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management of Persistent Pain in
Older Persons. Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons.
JAGS 2009
Kronik ağrı
 Medikal tedavi
 Asetaminofen birinci basamak

Transaminlerde yükseklik sık, max doza ulaşılmazsa hepatik
toksisite nadir
 NSAI’lar inflamatuar ağrıda etkili

Düşük kreatin klirensi, gastropati, kardiovasküler hastalıklar,
KKY’de dikkat!
Pain Med 2009
Kronik ağrı
 Medikal tedavi
 65 yaş üzeri NSAI yan etkilerine bağlı hospitalizasyon %23,5
 Kısa sürede topikal NSAI etkili
 Opioid analjezikler özellikle yan etki riski yüksek ileri
yaşlıda NSAI’lardan daha güvenli
Pain Med 2009
ETKİ ~ GÜVENLİK
Beers Kriterleri, 2012
OARSI 2008: Farmakolojik
14. OA’de NSAİİ en düşük etkili dozda
kullanılmalı ve mümkünse uzun süreli
kullanımı önlenmelidir. GIS riskin arttığı
hastalarda ya Cox-2 selektif ajan
kullanılmalı veya nonselektif NSAİİ ile
birlikte mide koruyucu olarak proton
pompa inhibitörü (PPI) veya misoprostol
düşünülmelidir.
Ayrıca kardiyovasküler (KV) risk faktörü
olan hastalarda dikkatli olmalı
IA (diz)
IB (kalça)
İlaç etkileşimleri
 Alkol
 Cefamandole
 Cefoperazone
(cefobid)
 Kortikosteroid
 Cefotetan
 Heparin
 Kortikotropin
 Plicamycin
 Potasyum tabletleri (mitramisin)
 Valproik asit
ile birlikte
ile birlikte
gastrik yan etkiler
kanama riski
► Cyclosporin
► Digitalis
► Lithium
► Methotrexate
► Phenytoin
ile birlikte
kan düzeyi,
dolayısıyla yan
etki artışı
Hastalıklar ve NSAİ ilaçlar
 Alkol bağımlılığı
 Anemi
 Kanama sorunları
 Astım
 DM
 Kardiyak hastalıklar
 Hemoroid
 KC hastalıkları
 Hipertansiyon
 Böbrek hastalıkları
 Böbrek taşı
 SLE
 Trombositopeni ve lökopeni
 Sigara kullanımı
 Parkinsonizm
ile NSAİİ yan etkileri artabilir
 Porfiri
NSAİİ bu rahatsızları artırıcı etki yapar
2009 AGS Kılavuzu
Klasik NSAİ ve Koksibler
 Riskli
 Klasik sorunlar
 Peptik ülser
 Renal yetmezlik,
 Kalp yetmezliği
 Hipertansiyon
 Helikobakter pylori enfeksiyonu
 Steroid, SSRI
NSAİ GİS Yan Etki Riskini Artıran Faktörler
 Peptik ülser hikayesi ve/veya GİS kanama öyküsü
 İleri yaş
 Kardiyovasküler hastalık öyküsü
 Semptomları anti-asit gerektiren hastalar
 Ek olarak aşağıdaki ilaçların kullanılması
 Antikoagülan
 Oral glukokortikoid ,SSRI,
 Düşük doz aspirin
 Sigara ve/veya alkol kullanımı
ARC Subcommittee on osteoarthritis guidelines. Arthritis & Rheumatism 2000
Simon LS, Hatoum HT, Bittman RM, Archambault WT, Polisson RP. Fam Med. 1996
Silverstein FE, Graham DY, Senior JR, et al. Ann Intern Med. 1995
2009 AGS Kılavuzu
Klasik NSAİ: Püf Noktaları
 GİS koruması için PPI,  doz H2 bloker, misoprostol
 COX2 selektif +aspirin; PPI / misoprostol
 Kardiyovasküler açıdan avantaj; Naproksen > diğer NSAİ
 KVS profilaksi için düşük doz aspirin alan hastaya
ibuprofen verme
 NSAİ ve/veyaCOX2 selektif kombine edilmemeli
 Topikal NSAİ’ler alternatif
Yaşlıda NSAİİ kullanımında püf noktaları
 Mümkün olan en düşük doz ve tok karına
 Kısa etkili olanlar tercih edilmeli
 Tenoksikam, piroksikam uzun etkili
 İndometazin’in ekstra yan etki potansiyeli
 Dehidrate hastada renal toksisite riski
 Tuz tutucu etki HT ve kardiyak sorunu olanlarda önemli
 Digoksin, kumadin, fenitoin ve sülfanilüre grubu
antidiyabetikler ile etkileşim
NSAI
 COX2 selektif inh KV güvenlik sorunları klasik NSAI benzer
 Naproksen KV güvenlik açısından en az zarar veren
 Güvenlik profilleri sonuçlara göre farklılıklar göstermekte
Renal Etkiler
 PG metabolizması, renovasküler homeostazda önemli
 Cox inhibisyonuna bağlı olarak,









Glomeruler filtrasyon hızında düşme,
Renin salgısının azalması,
Akut renal yetersizlik,
Hiperkalemi,
İnterstisyel fibroz ve nefrit,
Sıvı-elektrolit dengesizlikleri,
Periferik ödem,
Kronik yetersizlik
Nefrotik sendrom
Aterosklerotik hastalığı olan ve diüretik kullanan, renal
yetersizliği olan, 60 yaşın üstü, renal perfüzyon azlığı
olan, hepatik siroz, konjestif kalb yetersizliği olanlarda
risk artar
 Uzun süre kullanılması; renal papiller nekroz ve kronik interstisyel
nefrit
Hepatik Etkiler
 Hepatotoksisite, hepatit ve fulminant hepatik yetersizlik
 Kronik tedavide ilk 8 hafta karaciğer enzimleri izlenmeli, yükselirse, ilacın
kesilmesi veya doz azaltılması
Hematolojik Etkiler
 Aplastik anemi, hemolitik anemi, trombositopeni, aplastik anemi
 Aspirinin trombositlerdeki COX-1 inhibisyonu, trombosit ömrü süresince,
NSAİİ’ların etkisi ilacın vücutta bulunduğu süre
 Pıhtılaşma sorunu, antikoagülan kullananlar, alkol alanlarda dikkat
SSS Etkileri
 Başağrısı, baş dönmesi ve konfüzyon
 Yüksek doz salisilatlarla, kulak çınlaması ve işitme kaybı
Deri Reaksiyonları
 NSAİİ’larla çok çeşitli deri reaksiyonları görülebilir. Nadir olarak, eritema mültiforme,
Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz
Aşırı Duyarlık Reaksiyonları
 COX metabolik yolunu inhibe etmesiyle, araşidonik asit metabolizması, LTC4 ve LTD4 gibi
lipoksijenaz ürünlerine döner ve brokospazm olur
 Vazomotor rinit, anjionörotik ödem, ürtiker, bronşiyal astma ve anafilaktik şoka benzer
klinik bulgular
Pulmoner Etkiler
 Ender olarak pulmoner alveolit, dikkat edilmezse fatal pulmoner fibrozis
Asit-baz dengesi
 Aspirin yüksek dozda, hiperventilasyon, solunum alkalozu, ardından metabolik asidoz
Over ve Uterus Fonksiyonlarına Etkisi
 PG’ler, doğum sırasında uterus kontraksiyonları açısından önemli PGF22 inhibisyonu,
doğum süresini uzatır. COX-2 bağımlı prostanoidler foliküllerin rüptürüne yol açan
proteolitik enzimlerin salgılanmasına yol açar. Fertilizasyondan sonra COX-2, embriyonun
miyometriuma implantasyonunda da rol oynar
 Primer dismenore, büyük oranda endometriyal PG yoluyla ortaya çıkar. PG ile ortaya çıkan
ağrı 3 mekanizmayla açıklanır: 1) Endometriyal PG’nin anormal yapımı, anormal uterus
kontraksiyonuna ve ağrıya neden olur, 2) Anormal uterus aktivitesi uterus kan akımını
azaltarak, ağrılı iskemiye neden olur. 3) Siklik endoperoksitler, PGE2’yi arttırır, bu da ağrı
fibrillerinin uyaranlara cevabını arttırır. NSAİİ’lar, endometriyal PG sentezini baskılayarak ve
biraz da santral mekanizmayla ağrıyı azaltır.
2009 AGS Kılavuzu
Lokal Ağrıda Lokal Tedaviler
 Topikal NSAI’ler (diklofenak, ibuprofen ve naproksen)
 Topikal lidokain ve kapsaisin
 Kanıta dayalı etkinlik söz konusu
 Topikal diklofenak dermis ve cilt altı dokulara yayılıyor;
sinovyal sıvıya geçiyor
OARSI 2008: Farmakolojik
15. Diz OA’de topikal NSAİİ ve kapsaisin,
oral analjezik ve antiinflamatuar ilaçlara
alternatif veya yardımcı olarak etkili
olabilir.
IA (NSAİİ)
IA kapsaisin)
VAKA 1
 24 yaşında, erkek hasta
 Basketbol oynarken düşüyor ve dizini sakatlıyor
 Muayenede dizi şiş, ağrılı ve ısı artışı var
 Özgeçmişinde özellik yok
 Rutin tetkikleri olağan
Örnek Reçete
Rp/
Soğuk uygulama, istirahat !
1. Voltaren SR 75 mg tabl 2x1 (Tok)
(Cataflam 50 mg, Dikloron 50 mg, Diclomec SR 75 mg); 100-200 mg/gün)
2. Minoset (parasetamol) tabl 3x1
(Geralgine P, Parol, Paranox tablet)
3. Dolgit (İbuprofen) krem 2x1 (haricen)
(Fast jel, Profenid, Majezik Duo jel)
VAKA 2
 24 yaşında, kadın hasta
 Basketbol oynarken düşüyor ve dizini sakatlıyor
 Muayenede dizi şiş, ağrılı ve ısı artışı var
 Özgeçmişinde gasrit şikayeti var
 Rutin tetkikleri olağan
Örnek Reçete
Rp/
1. Naprosyn CR 750 mg tabl 2x1 (Tok)/Melox/ Exen 7.5 mg 2x1
(Aprol 550, Apranax forte 550 mg)
2. Minoset (parasetamol) tabl 3x1
3. Lansor 30 mg cap 1x1 (sabah aç)
(Lansoprol, Helicol, Degastrol)
VAKA 3
 72 yaşında bayan hasta
 Kronik şiddetli diz ağrısı mevcut
 Fizik muayenede her iki dizinde krepitasyon var
 Isı artışı ve effüzyon yok
 Osteoporoz mevcut (bifosfonat kullanımı)
 Rutin lab. tetkiklerinde özellik yok
Örnek Reçete
Rp/
1. Geralgine-K tabl 4x1
(Parasetamol 500 mg, Kafein 30 mg ,Kodein fosfat 10 )
2. Etol forte 400 mg tab 2x1 (tok) (COX2 selektif, kısa etkili)/Naprosyn
(Edolar fort, Etoxa tb)
3. Lansor 30 mg cap kap 1x1 (sabah aç)
4. Sulidin jel (nimesulid) 2x1 (haricen)
(diklofenak-Diclomec, Dicloron jel, Voltaren jel, naproksen-Naprosyn jel)
VAKA 4
 65 yaşında, erkek hasta
 3 aydır sağ omuz ağrısı mevcut, uykusu bozulmuş
 Fizik muayene; omuz hareketleri ağrılı ve kısıtlı
 DM, HT (ilaç ile regüle) ve gastrit mevcut
 Rutin lab. tetkiklerinde özellik yok
Örnek Reçete
Rp/ 1. Geralgine-K tab 4x1 /
Zaldiar tb (325 parasetamol, 37.5 tramadol)
2. Arveles 50 mg amp 2x1 (İM)* (2-3 gün)/Naprosyn*
3. Lansor 30 mg kap 1x1 (sabah aç)
4. Fast jel(ketoprofen) 2x1 (haricen)
VAKA 5
 24 yaşında, erkek hasta
 İş yerinde ağır kaldırma sonrası başlayan şiddetli
boyun kaslarında spazm ve ağrı
 Muayenede ılımlı spazm, palpasyonda şiddetli ağrı
 Özgeçmişinde özellik yok
 Lab tetkikleri olağan
Örnek Reçete
Rp/
1. Muscoril 4 mg (Tiyokolşikosid) amp 2x1 (İM)
(Thiospa 4 mg amp, Tyoflex 4 mg amp, Recoside amp,
Muscoflex 4 mg amp---- 8mg kapsül 2x1)
2. Voltaren amp 2x1 (İM)/ Naprosyn 500 supozituar
3. Muscoflex krem 2x1 (Haricen)
VAKA 6
 68 yaşında, kadın hasta
 Yaygın osteoartroz ağrıları mevcut (boyun, sırt, bel, diz)
 Özgeçmişinde geçirilmiş DVT, AC emboli öyküsü
 Kullandığı ilaçlar; Anti-DM, Anti-HT, Plavix,
 Lab tetkikleri normal
Örnek Reçete
Rp/
1. Minoset tab 4x1 / Geralgine-K tb
2. Contramal damla 3x10 damla
(Tramadol 1 damla 2.5 mg)
3. NSAİ kontrendike
VAKA 7
 45 yaşında, kadın hasta
 Akut travmatik omuz ağrısı mevcut
 Muayenede omuz hareketleri kısıtlı ve ağrılı
 Özgeçmişinde migren hastalığı var
 Kronik NSAİ ilaç kullanımı mevcut
 Lab tetkiklerinde BFT çok yüksek
Örnek Reçete
 Rp/ 1. Geralgine Plus tab 3x1
(Parasetamol 300 mg, Kodein fosfat 30 mg)
2. Rheumon sprey (etofenamat) 3x7 (haricen)
veya
Thermo-Rheumon krem
3. NSAİ İlaçlar kontrendike
VAKA 8
 55 yaşında, erkek hasta
 Akut bel ağrısı mevcut
 Muayenede bel hareketleri kısıtlı ve ağrılı
 Özgeçmişinde geçirilmiş CABG operasyonu mevcut
Hasta şu anda stabil
 Lab tetkikleri olağan
VAKA 8
Rp/
1. Naprosyn CR 750 mg tab 2x1 (tok)*
(Aprol 550, Apranax forte 550 mg)
(Naproksen KV güvenlik açısından en az zarar veren ajan)
2. Geralgine – K tab 3x1 /Contramal/Zaldiar
3. Dolgit krem 2x1 (haricen)
European Medicines Agency (EMEA)
2005
NONSELEKTİF
NSAİİ
DAMAR
TROMBOSİT
RENAL TÜP
GİS MUKOZA
COX-2- SELEKTİF
“ ETKİN OLAN EN DÜŞÜK DOZDA
MÜMKÜN OLDUĞUNCA KISA SÜRE (<10 gün) ”
İskemik kalp hast.
İnme
Periferik vasküler hast.
Yaşlı hasta
Ott 2003, J Thorac Cardiovasc Surg
Nussmeier 2005, J Thorac Cardiovasc Surg
Solomon 2005, N Eng JMed
!
Hipertansiyon
Diyabet
Bresalier 2005, N Eng J Med
Hippisley-Cox 2005, BMJ
Sudbo 2005, Lancet
Schnitzer 2006, Clin Rheumatol
NONOPİOİD
ALGORİTMASI
. Titre edilebilirlik
. PG’e bağlı yan etki (-)
. Geri dönüşüm mümkün
KUVVETLİ
OPİOİD
±
TRAMADOL
AKUT ALEVLENME
< 10 GÜN
DÜŞÜK DOZ
Gİ risk
KV Risk
Renal risk
Yaşlı
PARASETAMOL
. Cox-2 inhb./
. NSAİİ
-
+
PARASETAMOL
4g/gün
Proton pompa inhibitörü
WGPM 2005, Schnitzer 2006
Teşekkür Ederim…….
COX2’ler neden çekildi ?
-Vasküler endotel üzerine etki
-pıhtılaşma eğiliminde artma
NSAİ’lerin Trombosit ve Endotelyum üzerine etkisi
Endotel Hücre
Trombosit
COX-1
Nonselektif NSAİ/ASA
COX-1
COX-2 Ajanlar
COX-2
Tromboksan (TxA2)
Prostasiklin (PGI2)
Vazokonstriktör
Vazodilatasyon
Trombosit agregasyonu
Trombosit agregasyonunun inhibisyonu
Hemostaz
Tromboz
Mc Adam et al. Proc Nati Acam Sci USA 1999;95,272
Yarılanma Süresi
6 saate yakın
 İndometazin, Etodolak, Tolmetin
12 saatten uzun
 Naproksen, Piroksikam, Sulindak