Transcript Karaci*er yetmezli*inde *laç Seçiminin Genel Prensipleri

Karaciğer Yetmezliğinde
İlaç Seçiminin Genel Prensipleri
Prof Dr Fulya Günşar
Gastroenteroloji Bilim Dalı
Karaciğer ilaç metabolizmasındaki
birincil organdır
1. Anormal karaciğer fonksiyon testleri olan
hastalarda ilaç kullanımı
2. Sirozlu hastalarda ilaç kullanımı
Olgu
• 60 y K hasta
• Yakınma: yok
• Hikaye: Yakınması yokken kontrol amacı ile
bakılan tetkiklerde T.Kol: 320, TG:240mg LDL:
170, HDL:40mg/dl bulunuyor
• Özgeçmiş: Özellik yok
• Sigara içmiyor, Alkol sosyal içici
• Soygeçmiş: ağbisinde korener arter hst ve
dislipidemi var
• Fizik Bakı,
• TA:120/80mmHg, Nb:76/dk
Obez (BMI:31)
• Bel çevresi 100 cm
Kandaki biyokimyasal testleri
HB:13 gr,
Lökosit:7600
Trombosit: 280000
ALT:70 U/L
AST:90U/L
GGT:130 U/L
Alk fos:110 U/L
Alb:4gr
Glob:3,3gr
T.Bil:0,8
INR:1
T.Kol: 320,
TG:240mg ,
LDL: 170,
HDL:40mg/dl
Viral Seroloji (-)
Otoantikorlar(-)
Batın USG: Hepatomegali ve
2.dereceden karaciğer yağlanması
Bu hastada ALT , AST ve GGT
yüksekliğinin nedeni nedir ?
ALT ,AST ve GGT yüksekliği olan bu hastada
statinler kullanılabilir mi ?
Karaciğer fonksiyon testleri yüksek olan hastada
olası nedenleri ortaya koymak önemli
•
•
•
•
•
•
•
•
Akut ve kronik viral nedenler
Non alkolik karaciğer hst
Safra yolu hastalıkları
Alkol kullanımı
İlaç toksitesi
Otoimmün hastalıklar
Metabolik hastalıklar
Çöliyak hst
Tanıda;
• İyi bir öykü
• Viral göstergeler
• Otoantikorlar
• Batın USG ile genelde bir çok hastalıkta tanıya
gidilebilmektedir.
• Hastada;
• INR ve albümin gibi testleri normal
• Splenomegali ve portal hipertansiyonun
bulgusu olabilecek trombositopeni yok,
trombositleri normal
• Karın USG de portal HT veya siroza ait bulgu
yok
• SONUÇ OLARAK HASTADA SİROZ YOK
• Farklı statinlerin kullanımı sırasında KCFT de
anormallik %3 ün altındadır
• Doz artışı ile bu toksite insidansı minimal
artmaktadır.
• NAYKH da statinlerin kullanımı ile KCFT de artış
riski diğer şahıslardakinden yüksek değildir.
• Sirozlu hastalarda KCFT yüksekliği olanlarda
statinlerin biraz daha sık karaciğer hasarı
yapabileceği konusunda kanıt çok az.
Sonuç olarak;
Bu hasta statin tedavisini kullanabilir.
Ancak kullanım esnasında klinik olarak izlenmeli
ve transaminaz kontrolleri yapılmalıdır
Hepatik toksite Yapabilecek
Sık kullanılan İlaçlar
Antibiyotikler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Amoksisilin/clavunate
Flucloxacillin
Eritromisin
Sulfamethoxazole/trimetoprim
Tetrasiklin
Ornidazol
Kinolonlar
Nitrofurantoin
İsoniasid
Minocyline
Antikonvulsan
• Sodyum valproate
• Fenitoin
• Karbamazepine
İlaçların oluşturduğu karaciğer hasarı
1. İntensek (paracetamol,mtx) Doza bağımlı ve
öngörülebilen
2. İdiosinkratik Doza bağlı olmayan beklenmeyen
(statinler, amoksisilin, azathiopyrine)
Siroz Olmaksızın Karaciğer Fonsiyonları
Anormal Olan Kişide Reçete Yazımı
• Reçetedeki ilacın veya dozunun değiştirilmesine
gerek yoktur
• Karaciğer fonksiyon testleri kullanım sırasında
dikkatle izlenmeli
• Testlerin bozulması durumunda ilaçlar kesilmeli
ve akut karaciğer yetmezliği açısından uyanık
olunmalıdır.
• İdisinkratik ilaç reaksiyonları hem normal hem de
anormal karaciğer testleri olanlarda benzer
sıklıkta görülmektedir.
Karaciğer sirozunda İlaç Metabolizması
Niçin Bozulur ?
1. Karaciğer hücre nekrozu
2. Portasistemik kolleteraller ile kanın yön
değiştirmesi(shuntlar)
3. İlaç bağlayan proteinlerin azalması
4. İlaç volümünün anormal dağılımı
5. Değişen ilaç atılımı
6. Değişen ilaç metabolizması
7. Değişen farmokodinamikler
8. Böbrek yetm (hepatorenal send)
9. İlaç-ilaç etkileşimi
Karaciğer Sirozunda İlaç yazımı
• Aslında bir çok ilaç sirozlu hastalarda tolere edilebilmektedir.
• Ancak ilaca bağlı hepatotoksite geliştiği durumda sirozlu
hastalarda tolere edebilmeleri güç olmaktadır.
• Potansiyel hepatotoksik ilaçlardan kaçınılmalı
• Hepatotoksik olabilecek bir ilacın mutlak kullanımı gerekiyor
ve alternatifi yoksa sık aralarla karaciğer fonksiyonları kontrol
edilmeli.
• İlaç dozu; hastanın nutrisyon durumu, böbrek fonsiyonları ve
ilaç etkileşimi göz önüne alınarak ayarlanmalı.
Karaciğer Sirozlu hastaya ilaç
yazdığımızda hastayı uyarmalısınız !
• Karın ağrısı
• Bulantı
• Sarılık gelişmesi durumunda ilacı derhal
bırakması gerektiği konusunda
bilinçlendirilmeli
• Mutlak hekimine veya sağlık kuruluşuna
başvurması gerektiği anlatılmalıdır
Sirozlu hastada Antibiyotik kullanımı
• Makrolit antibiyotikler (eritromisin, azitromisin, kloramfenicol,
linkomisin, ve klindamisin) karaciğer tarfından atılmakta ve
detoksifiye edilmektedir. Dikkatli kullanılmalıdır.
• Tetrasiklin, rifampisin, isoniazidin sirozda yarı ömrü uzundur.
• Metranidazole, ketokanozole, miconazole, fluconazole,
itraconazole, nitrofurantoin, pirazinamid !? dikkatle
kullanmayı gerektirir.
• Ülkemizde Ornidazol a dikkat !!!!
• Beta laktam antibiyotikler lökopeni yapabilir.
• Aminoglikozitler böbrek yetmezliğini artırabilir.
Karaciğer hastalığında kaçınılması gereken antibiyotikler
• Kloramfenicol (artmış yarı ömrü ile KI supresyon riskini belirgin
artırır)
• Eritromisin estolate (kolestaz yapar)
• Tetrasiklin (doz ilişkili hepatotoksite)
• Pirazinamid
• Ornidazol
• Griseofulvin (kontraendike)
• Nalidiksik asit
• Nitrofurantoin uzamış kullanımı
Siroz ve Tbc birlikteliği sıktır
• Genelde antitüberkülo tedavi (ATT) nin
hepatotoksitesi %10.
• Sirotiklerde bu durum daha riskli
• Beraberinde alkol alımı, HBV enfeksiyonu ,
ileri yaş tedavi sırasında komplikasyon riskini
artırır.
Siroz ve TBC de Tedavi ?
• Child A sirozda normal populasyon gibi tedavi yapılır.
Ancak yakın takip gerekir.
• Rifam+INH birlikteliğinden kaçınılmalı
• Pirazinamid kullanılmamalı.
• Child B de İNH veya rifam + Ethambutol + kinolon
12-18 aya kadar kullanılmaktadır.
• Child C de Ethambutol + kinolon + 2.bamak ATT,
12-18 ay süre ile.
Sedasyon
• Midazolam (dormicum 5mg,15 mg amp) kompanze
sirozda verilebilir.
Ancak dekompanze sirozda dikkat!!!
Midazolam flumazenil (anexate) ile etkisi antogonize
edilmeli.
• Fentanil(opioid) sirozda sedasyon için kullanılabilir.
• Endoskopik sedasyonda
– Sirozda,
propofol (diprivan) >benzodiazepinler ve opioidlerden daha
iyi tolere edilir
Anestezik ajanlar
• Volatil inhalerler ve halotandan kaçınılmalı
• İsofurane, desflurane karaciğerde metabolize
edilmedikleri için oldukça güvenilirdir.
• Fentanil ile kombinasyon yapılması verilecek
anestetik madde dozunu azaltır.
• Propofol (diprivan) kombine anestezi için iyi bir
ajandır.
Sirozda Analjezikler
• Asetaminofen 2-3gr/gün genelde tercih edilir
• Daha şiddetli ağrılarda tramadol (parsiyel serotonin uptake
inhibitörü, contramal) 3x 25 mg şeklinde verilebilir.
–
–
–
–
CONTRAMAL 50 MG 20 KAPSÜL
CONTRAMAL 100 MG 10 ML DAMLA
CONTRAMAL 100 MG 5 AMPUL
CONTRAMAL 5 SUPPOZİTUAR
• Daha şiddetli ağrılarda hidromorphone oral veya fentanil topical
kullanılabilir. Ancak bunlar contramalle kombine kullanılmamalı.
• Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) KONTRAENDİKEDİR
Nörolojik ağrılarda
Gabapentin
• Karaciğerde metabolize edilmezler, bu
nedenle sirozda tercih edilmektedir. Ancak
böbrekle atıldığından BY’de doz ayarlanmalı
Pregabalin
• Gabapentin gibi hepatik metabolizmaya tabi
değil.
• Nortriptilin
• Desipramin
Sirozda Analjezik seçimi
•
•
•
•
•
Siroz etyolojisi
Nutrisyon
Böbrek fonksiyonu
KC transplant adayı olup olmaması
İlaç-ilaç etkileşimine göre hasta bazında
yapılmalıdır.
• Antikonvulsan:
– Fenitoin karbamazapine ve valproat dan kaçınmalı diğer
antikonvulsanlar verilebilir.
– Lamotrigine (lamictal), topiramate doz azaltmak gerekir.
• Antidepresan
– Selektif serotonin reuptake inhibitörleri: Fluvoxamin (Faverin tab),
paroxetine(paxera, paxil, serosat), fluoxetine ( prozac). Doz azaltması
gerekir.
– Milnasipran hidroklorür (Ixel 25 mgkap) hepatotoksik değil.
• Antiemetic
– Metaclopramid, ondansetron Doz azaltması gerekir.
• Asit İnhibisyonu
– PPI (yarı doz verilmeli)
Kardiyovasküler İlaçlar
• Labatolol ve metildopa hepatotoksite yapabilir, sık kontrol
yapılmalı ancak mutlak endikasyonda kullanılmalı.
• Captopril, amiadarone, ticlopidine hepatotoksite yapabilir.,
dikkatli kullanılmalı.
• Hipertansiyonda amlodipine 5-10mg /gün (Norvasc )tercih
edilebilir.
• Statinler güvenli görülmektedir.
Sirozda Oral Antidiyabetikler
• Metformin kullanımı sırasında dikkatli
olunmalı, böbrek yetmezliği gelişirse
kullanılmamalıdır.
• 2.jenerasyon sulfanilüreler glipizide (gucatrol
minidiab), glimepride, sirozda kullanılabilir
• Thiazolidineodionlar (Glitazonlar) (avandia,
glifix) doz azaltarak dikkatli takip ile
kullanılabilir.
Mesleğinizi sevin
İnsanları sevin
Hekimlikte eşduyum ve vicdan çok önemli
Öncelikle zarar verme, ama faydalı olmak
için olanakları zorla.