Transcript Asi_Ozel_Klinik

Özel gruplarda aşılama
Dr. Mehmet BAKIR
Cumhuriyet Üniversitesi
Gebelikte aşılama:
tetanoz toksoid aşısı
 Anne yeterli bir immünizasyona sahip değil ya da
immünizasyon bilinmiyor
 İmmünizasyon ile birkaç yıl süreyle anneyi ve birkaç ay süreyle
de infantı korumak amaçlanmaktadır
Tetanoz-difteri toksoidi kombine olarak önerilmekte
Anneye daha önce aşı şeması uygulanmış fakat son on yıllık süre içinde
booster aşılaması yapılmamışsa bir booster doz uygulanmalıdır.
Tetanoza karşı aşılanmayan veya parsiyel olarak aşılanan gebe kadınlar
primer seri tamamlamalıdır.
Td nin endike olduğu fakat aşılamasını tamamlamayan kadınlarda gebelik
süresince önerilen 3 doz seri doğum sonrası izleme alınmalı ve
tamamlanmalıdır. Tdap bir doz olarak önerildiği için evvelce Tdap alan gebe
kadın endike ise Td almalıdır.
Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology, 2002;45:42-58Kroger AT. Et al,
Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Gebelikte aşılama:
influenza aşısı
Yüksek riski olmayan gebe kadınlarda
ikinci ve üçüncü trimestr süresince influenza için ölüm ve
komplikasyonlarının artan oranı tanımlanmıştır
İnfluenza mevsimi süresince zorunlu kılınır.
Yıllık olarak formule edilen aşılar ile influenza mevsiminden önce gebe
kadınlar aşılanır.
İlave risk faktörleri olmayan gebe kadınlarda ilk trimestrin sonuna kadar
beklenir.
İnfluenza aşısı ile koruyuculuk %60-80 dir.
Sonuç olarak, alıcılar temastan uzak durmalar konusunda da eğitilmelidir.
Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology, 2002;45:42-58Kroger AT. Et al,
Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Gebelikte aşılama
İnfeksiyon gelişme riskinin yüksek olduğu kadınlarda
IPV, Hepatit A, pnömokok polissakkarid veya polisakkarid-konjugate protein
aşılar, meningokokal aşılar bu
ilk trimesterın sonuna kadar ertelenmesi tavsiye edilmesine rağmen,
minimal risk teşkil eder.
Sarı hummanın riskinin yüksek olduğu alanlara seyahat
etmesi gereken kadınlar
aşılamanın sınırlı teorik riskine hastalığı riski tartıldığında sarı humma aşısı
almalıdır.
Gebelikte HBsAg taraması yapılmalı ve pozitif bulunursa doğumdan
sonra infanta immünoprofilaksi uygulanmalıdır.
Annede HBsAg negatif ive karşımla riski yüksek (sağlık çalışanı, kan
ve kan ürünlerine maruz kalanlar..) ise aşı güçlü olarak önerilir
Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology, 2002;45:42-58
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Yanlışlıkla canlı aşı uygulanması
Polio, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, varisella, sarı humma uygulaması
teorik olarak fetusu etkileyebilir
Çiçek aşısı uygulandığında fetusa zararlıdır (gebe ve ev halkına uygulanmaz)
Fakat sadece rubella ve sarı humma aşısının sorun oluşturduğu
kanıtlanmıştır.
Kızamıkçık aşısına bağlı konjenital rubella tanımlanmamıştır
Sarı humma aşısını alanlarda almayanlara göre,
Daha fazla ölü doğum, teratojenite ya da abortus rapor edilmemiştir.
Küçük bir olgu kontrol çalışması yapan bir merkezde az bir abortusta
artma rapor edilmiştir.
 Gebe kadın yanlışlıkla aşılanırsa veya MMRV veya varicella dan sonra 4
hafta içinde gebe kalırsa fetus için teorik risk endişesi konusunda kadına
danışmanlık verilmelidir. Ancak, gebelik süresince MMR veya varicella
aşılaması gebeliği sonlandırmak için bir neden olarak düşünülmemelidir
Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology, 2002;45:42-58
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Gebelikte canlı atenue aşı sorunu
 Rubella veya varisellaya karşı çocuk doğurma yaşındaki




kadınları korunmasının önemlidir
Gebe olan veya gebe olmayı planlayan kadın
aşılanmamalı
Gebe olan bir kadına MMR, varicella veya MMRV aşısı
teorik riski anlatılmalı
MMR, varicella veya MMRV aşı uygulamasından sonraki
4 haftalık süreçte gebe olan kadınlara danışmanlık
yapılmalı
Canlı virus aşısı uygulamadan önce çocuk doğurma
yaşındaki kadınları rutin gebelik testi önerilmemektedir
Faix RG. Clincal Obstetrics and Gynecology, 2002;45:42-58
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Asplenik, splenektomili yada
splenektomi yapılacak hastalar
B-lenfositleri için çok önemli bir organdır.
Özellikle kapsüllü bakteriler ile gelişen infeksiyonlara duyarlıklık artmaktadır.
S.pneumoniae, N.meningitidis ve Hib gibi kapsüllü bakteri infeksiyonları artmaktadır
Yüksek riski olan erişkin ve çocuklarda Hib aşısının önermek için elde yeterli bilgi
mevcut değildir.
Daha önce Hib almayan bu hastalara bir doz uygulamak için kontrendikasyon yok
<5 yaş anotomik veya fonksiyonel asplenik çocuklar yaşa uygun PCV aşı serisini
almalı.  2 yaş kişiler 5 yıl arayla PPSV 2 doz almalıdır.
Bu hastalara splenektomiden 2 hafta önce pnömokok, meningokok ve Hib
bağışıklaması önerilmektedir
Cerrahi sonrası hastanın durumu stable olur olmaz yapılmalıdır
Aynı olgulara her 5 yılda bir reimmünizasyon önerilmektedir.
Splenektomi sonrası yapılan bağışıklamanın etkinliği yeterli değildir
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61. Cherif
H, et all. Vaccine 24 (2006) 75–81
Kök Hücre Nakli Alıcılarında
Bağışıklama
Otolog veya allojenik HCT den sonra 1-4 yılları arasında
Eğer yeniden aşı uygulanmaz ise immünüte azalır
KHN den sonra poliovirus, tetanoz, difteri, kabakulak,kızamıkçık ve
kızamık immünitesini kaybederler
S.pneumoniae ve H.influenzae infeksiyon riski de yükselir
Bu nedenle KHN yapılmış hastalara uygun zamanda yeniden bağışıklama
önerilmektedir.
KHN den sonra matürasyon zaman alır.
Sitotoksik ve fagositik fonksiyonlar 100.günde,
T ve B lenfosit fonksiyonları ise 1 yıl ve daha uzun süre alabilir.
Ayrıca gelişen GVHH nı kontrol altında tutmak için immünosupresif tedavi
uygulamak gerekir.
.
Ljungman P, et all.Bone Marrow Transplant 2009;44: 521–6
Tomblyn M, et all.Biol Blood Marrow Transplant
15:1143–1238; 2009. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61. Parkkali T, et
all.Bone Marrow Transplantation (2007) 39, 179–188.
KHN de bağışıklama için immün
durum önemlidir
CD4 hücre düzeyi <100X106/L olması durumunda
inaktif, subunit ve rekombinant aşılarla bağışıklama yetersiz
olur,
canlı aşılarla aşılama ise tehlikeli olabilmektedir.
Canlı aşı ile bağışıklamaya uygun olmayan hastalar (BCG, oral
polio, KKK, tifo, varisella, sarı humma önerilmez)
Otolog veya allojenik KHN yapılan hastalar 2 yıl süreyle,
immünosüpresif tedavi altında olanlar,
aktif kronik GVHH olanlar
nüks etmiş hastalar
Ljungman P, et all.Bone Marrow Transplant 2009;44: 521–6. Tomblyn M, et all.Biol Blood Marrow Transplant
15:1143–1238; 2009. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61. Parkkali T, et
all.Bone Marrow Transplantation (2007) 39, 179–188.
Aşılama şemaları
Bir çok merkez:
nakilden haftalar önce DT, HBV, H.influenzae, pnömokok, meningokok, ve
influenza bağışıklaması yapmaktadır.
KHN sonrasında
VZV reaktivasyonu önemli bir sorun teşkil etmektedir.
Uzun süreli asiklovir ile süpresyon tedavisi gerekmektedir.
KHN den sonra varisella bağışıklaması ile ilgili bilgi yeterli değildir.
Ancak seronegatif alıcı yakınlarının nakil öncelerinde bağışıklaması
önerilmektedir.
Hepatit A
endemik bölgeye seyahat öncesi önerilmekte
Meningokok aşısı içinde aynı özellik söz konusudur.
Ljungman P, et all.Bone Marrow Transplant 2009;44: 521–6. Tomblyn M, et all.Biol Blood Marrow Transplant
15:1143–1238; 2009. Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61. Parkkali T, et
all.Bone Marrow Transplantation (2007) 39, 179–188.
İmmun durum bozuklukları
Primer immün yetmezlikler
Primer immün yetmezlik genel olarak
kalıtsaldır ve
Humoral, hücresel veya her ikisinin
yokluğu veya kantitatif eksikliği
olarak tanımlanır.
Örnekler:
X bağlı agamaglobunemia,
Şiddetli kombine immün
yetmezlik
kronik granülomatöz hastalık
gibi konjenital immün yetmezlik
hastalıklarını içerir.
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Sekonder immün yetmezlikler
genel olarak kazanılmış ve bir hastalık
sonucu olarak veya tedaviye bağlı
olarak gelişen hümoral veya hücresel
komponenetlerin kaybı veya kantitatif
eksikliği olarak tanımlanmaktadır.
HIV
hematopoetik maligniteler,
radyasyon tedavisi ve alkilleyici ajanlar
ve antimetabolitlerin dahil olduğu
immünosüpresif ilaçlarla tedaviyi içerir.
İmmünosüpresif ajanların neden olduğu
klinik olarak immün yetmezliğin
derecesi dozla ilişkilidir ve ilaçlarla
değişir.
İmmun durum bozuklukları niçin önemlidir?
Korunalabilen hastalıkların insidansı ve şiddeti yüksektir
Belli aşılar ( ör inaktif influenza aşısı, pnömokok aşısı) özellikle
önerilmektedir
Aşılar daha az etkili olabilir
Canlı aşılar immün durum düzelene kadar ertelenmeye ihtiyaç
gösterebilir.
Uygulanan inaktif aşılar immün fonksiyon düzeldikten sonra
tekrarlanma ihtiyacı gösterebilir
Canlı, atenüe aşıların uygulandığı zaman aşı virusu çoğalabilir
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
İmmün durum bozukluklarını belirlemek
Bir ilacın ya da hastalığın immün sistem üzerindeki etkisini
değerlendirmek için laboratuvar çalışması yapılabilir
Humöral immüniteyi değerlendiren testler
İmmünglobulin seviyeleri (ve immünglobulin alt birimleri) ve
spesifik antikor cevaplarını içerir (ör tetanoz, difteri).
Hücresel immünite durumunu gösteren testler:
Lenfosit sayıları (ör ayrıntılarıyla tam kan sayımı),
Lenfosit alt gruplarının oranlarını tanımlayan testler (B ve T
lenfositler, CD4 ve CD8),
Spesifik veya nonspesifik uyarılara T-hücre cevabını ölçen testler
(lenfosit proliferasyon testi)
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
İmmun durum bozuklukları
belirlendiği zaman
İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanı ve İmmünoloji Uzmanı tarafından
değerlendirilmeli
Aşının endikasyonunun olup olmadığı belirlenmeli
Aşı endikasyonu varsa
İnaktiv aşı mi, yoksa canlı aşı mı gerekli çerçeve çizilmeli
TIV ve yaşa uygun olarak polisakkarid bazlı aşıları tavsiye
edilmektedir
Pnömokok aşısı, İnfluenza aşısı, Meningokok aşısı, Hib
Değişmiş immün durumu olan şahısların ev halkı temaslıları ve diğer
yakın temaslıları çiçek aşısı istisnasıyla bütün yaşa uygun aşıları
alabilir
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
İmmun durum bozuklukları olan hastada
Bütün inaktif aşılar güvenlidir
Ve genel doz ve program önerilmektedir.
Etkinlik suboptimal olabilir.
Bu nedenle kemoterapi veya radyasyon tedavisi süresince
mümkünse aşılamadan kaçınılmalıdır (İnaktif influenza virus
aşısı hariç)
İmmünosüpresif tedavi alırken immünize olmadığı düşünülen hastalar
immünosüpresif tedaviden önceki 14 gün içinde aşılanmalıdır ve
immün sistem restore olursa
tedavi kesildikten sonra 3 ayda yeniden aşılanmalıdır.
Canlı aşı almamalılar
MMR, MMRV, LAIV, Zoster, yellow fever, Ty21a canlı tifo aşısı,
BCG ve rotavirus vb
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
İmmun durum bozuklukları olan hastada
Fagosit fonksiyon defekti olan çocuklar (ör kronik granulomatöz
hastalık, myeloperoksidaz eksikliği)
İnaktive aşı ve canlı atenue viral aşıları alabilirler
Canlı atenue bakteriyel aşıları almamalı (BCG, Ty21a oral tifo aşısı)
Komplemen eksikli veya asplenili çocuklar
Canlı atenue viral ve bakteriyel aşıları alabilirler
Şiddetli hücresel immün yetmezlikli hastalar canlı atenue viral veya
bakteriyel aşıları almamalıdır.
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
HIV’lı hastalarda
HIV’li çocuklar
varicella ve herpes zoster komplikasyonları için risk artmaktadır
Yaş spesifik CD4 T lenfosit yüzdesi %15 olan özelliklede CDC
klas A, N veya B’li olgularda)
varicella aşısı immünojenik, etkili ve güvenlidir.
Varicella aşısı bu kriterleri taşıyan çocuklarda düşünülmelidir.
3 aylık aralıkla 2 doz varicella aşısı almalı
İmmün durumu bozulan hastalarda 3 ay altında ayrılan dozlar
geçerli değildir.
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
HIV’lı hastalarda
Asemptomatik HIV’lı şahıslar
Yaş spesifik CD4 T lenfosit yüzdesi %15 olan
MMR yapılır
Hafif semptomatik HIV ile infekte bireylerde
Yaş spesifik CD4 T lenfosit yüzdesi %15 olan (pediatrik kategori
A1 veya A2 veya adolesan/adult A)
MMR aşısı (kızamık aşısı endikasyonu varsa)
MMVR (sadece 12 yaşa kadar lisanslı) HIV ile infekte çocuk ve
erişkinler yapılmamalıdır.
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Kortikosteriodler
Kortikosteroid tedavisi
kısa süreli uygulanan <14 gün,
düşük orta doz uygulanan <20mg predisnon veya eşdeğeri/gün,
kısa etkili preparatlarla uzun süre alternatif günlük kullanım,
replasman tedavisi gibi idame fizyolojik dozlar,
topikal (göz, deri)
inahle, intraartikular, intra bursal, veya tendon içi kullanım
genel olarak canlı virus aşısını uygulamaya kontreendike
değildir.
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Kortikosteriodler
Canlı virus aşısı güvenliği konusunda immünosüpresyonla ile ilgili
endişe
10 kg üzerindeki şahıslar için14 gün den uzun süre
2 mg/kg veya 20 mg /gün prednizon veya eşdeğeri
uygulandığında oluşur.
Fizyolojik dozlardan daha yüksek kullanılan kortikosteroidler aşıya
cevabı azaltır.
Aşı uygulayıcısı 14 gün den daha uzun süre yüksek doz sistemik
olarak absorbe edilen kortikosteroidleri kestikten en az 1 ay sonraya
kadar canlı atenue aşıları
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Diğer immünsüpresif ilaçlar
Uygun olduğu zaman:
kemoterapi ve diğer immünosüpresif tedaviden önce ve
radyasyon veya splenektomiden önce bütün kişilere endike olan
aşıların hepsi uygulanmalıdır.
Lösemi veya diğer hematopoetik malignensiler için, solid tümörler için
kemoterapi veya radyasyon alan hastalarda
veya solid organ transplantasyonundan sonra immün durumun
değiştiği kabul edilmelidir.
Canlı, atenue aşılar böyle immünosüpresif tedavilerden sonra en az 3
ay süreyle uygulanmamalıdır.
Kemoterapi süresince uygulanan inaktif aşılar immün durum
düzeldikten sonra yeniden uygulanmalıdır.
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Diğer immünsüpresif ilaçlar
Akut lenfoblastik lösemi için kemoterapi alan çocuklarda immünitenin
takip edilmesi
Güvenilir immünite için genel çocukluk aşıları ile yeniden
aşılama önerilmekte
Lösemi, lenfoma ve diğer malignensiler için kemoterapi veya
radyasyon alan çocuklarda
Genel olarak tedaviden sonra immün hafızanın korunduğu
düşünülmektedir
Kişinin tedaviden önce aşılanmışsa gerekli olmadığı
düşünülmektedir (evvelce önerildiği gibi yenden aşılanması önerilen HCT alıcılar istisnasıyla).
İmmün hafızanın seviyesini belirleme ve yeniden aşılama ihtiyacı
tedavi eden hekim tarafından belirlenmeli
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61J
Brotman DH, et all. Pediatr 2005;146:654–61.
Diğer immünsüpresif ilaçlar
İmmünospresif ilaçlarla düşük doz intermittant veya idame tedavisi
süresince
İnaktif aşılar uygulanabilmektedir.
Canlı atenue aşıların etkinliği veya güvenirliliği bilinmemekte
Kronik otoimmün hastalıklar için düşük doz tedavi alan erişkin
Enjektable canlı aşıların uygulaması için risk fayda
değerlendirmesi yapılmalıdır
Rekombianant insan immün modülatörleri ve immün mödülatörler
eş zamanlı olarak uygulanan canlı atenue aşıların etkinliği ve
güvenirliliği bilinmemektedir
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Algood HM, et all.Clin Infect Dis 2005;41:189–93. Ehler sS.Clin Infect Dis 2005;41:199–203. Deepe GS,
et all. Clin Infect Dis 2005;41:187–8. Moore TA,etall.Clin Infect Dis 2005;41:213–7.
Diğer immünsüpresif ilaçlar
Terapötik monoklonal antikorların kullanımı
(özelliklede adalimumab, infliximab ve etanercept gibi anti TNF
ajanları)
Latent tüberkülozun rektivasyonu ve
Kişiyi fırsatcı infeksiyonlara yatkın yaptığı kanıtı
Canlı aşıların kullanımının riskli olduğunu gösterir
İlave bilgiler elde mevcut olana kadar
intermitant veya düşük doz kemoterpi süresince veya diğer
immünosüpresif tedavi süresince
canlı atenue aşılardan sakınmalı
(aşıdan sonra yan etkilerin riski aşının faydasında fazla
olmadıkça)
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Algood HM, et all.Clin Infect Dis 2005;41:189–93. Ehler sS.Clin Infect Dis 2005;41:199–203. Deepe GS,
et all. Clin Infect Dis 2005;41:187–8. Moore TA,etall.Clin Infect Dis 2005;41:213–7.
Antimikrobiyal kullanımı ve aşılama
Antimikrobiyal kullanımı: Oral Ty21a typhoid aşısı hariç canlı atenue aşılar
üzerine etkisi yoktur.
Ty21 a Typhoid aşısı antibitotiğin son dozundan sonra 24 saat geçene kadar
uygulanmamalı
Mümkünse son dozundan sonra 1 haftaya kadar uygulanmamlıdır
CDC.MMWR 1994;43 (No. RR-14).
Canlı atenue influenza aşısı antiviral influenza ilacı ile tedavi kesildikten 48
sonrasına kadar uygulanmamalıdır.
Mümkünse LAIV uygulamasından sonra 14 gün kadar antiviral tedavi
uygulanmamalıdır.
CDC. MMWR 2010;59(No. RR-8).
Herpese karşı etkili antiviral ajanlar (asiklovir, valasiklovir ) canlı atenue
varisella ve zoster aşların etkinliğini azaltabilir.
Mümkünse, ilaç kesildikten 24 saat sonra zoster aşısınıda içeren VZV
aşısı önerilmeli
Aşılamadan sonra antivirallaerin yendien uygulaması 14 gün süre
geciktirmeli.
CDC.MMWR 2008;57(No. RR-5).
Multiple kan veya kan ürünü
transfüzyonu
Transfüzyonla taşınan infeksiyon risk yüksek hastalar
(Talesemia, hemofili ve kronik böbrek yetmezlikli hastalar)
Talesemik çocuklarda HBsAg pozitifliği batı ülkelerinde %8-27
arasında değişmektedir, Hindistanda %6-45.
Transfüzyon tedavsine başlamadan önce erken aşılama
önerilmektedir.
HBsAg aşısı talesemik ve sağlıklı adultlarda %95 üzerinde
koruyucu antikor gelişir.
Aşılanan bireyler de breakthruogh infeksiyonlarda rapor edilmiştir.
Singh H et all, Vox Sanguinis (2003) 84, 292–299
Solid organ transplantasyonu
Solid organ transplant alıcılarının pnömoni riskinin yüksek olduğu ve
yoğun bakım gereksiniminin arttığı tespit edilmiştir
Sağlık yetkilileri ve bilimsel organizasyonlar immün yetmezlikli
hastalarda aşı önermektedir.
Solid organ transplantlı hastalar ve KİT olan hastalarda aşının güvenli
olduğu görülmüştür.
Ljungman P. Infection, 2010;10:506-7
İnfluenza immünizasyonunu takiben serokonversiyon akciğer
transplant alıcılarında normal sağlıklı bireylerden daha düşük dür.
Açık olarak immünizasyon bu poülasyonda cevap oluşturur fakat
sağlıklı bireylerde olduğu kadar güçlü değildir
Dopp JM et al. Prog Transplant, 2009;19(2):153-159
Solid organ transplantasyonu
Genel bir kural olarak primer immünizasyon
transplantasyondan önce yapılmalıdır
Son dönem organ yetmezlikli hastalarda aşıya immün cevap azalır
Aşı mümkün olduğu kadar erken yapılmalıdır
Transplantasyon sonrası ilk 6 ay
Hastalar genel olarak yüksek doz immünosüpresif tedavi alırlar
Aşıya en kötü cevap alınır
Bu dönem greft rejeksiyonu ve disfonksiyonu yüksektir
Transplantasyona çok yakın bir immünizasyon oldukça etkisiz bir sonuçla
sonuçlanabilir.
Aşılamadan hemen sonra antikor titresin de önemli bir azalma çocuklarda
tanımlanmıştır.
Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review, 2003, 16(3):357-364
Solid organ transplantasyonu
Transplantasyon merkezleri ev halkı temaslılarının ve halk sağlığı
çalışanlarının aşılanmasını önermektedirler
Minimal riskli bütün aşıları uygulanabilir (İstisnaları, oral polio,
çiçek ve bazılarına göre su çiceği aşılarıdır)
Su çiçeği aşısı genelde koruyucu antikorları olmayan halk sağlığı
çalışanlarına önerilmektedir.
Bu hastalığı alma riskini azaltabilir
Aşılama sonrası rash gelişirse
transplant alıcıları ile temastan kaçınma önerilmektedir.
İnfluenza aşısı bütün ev halkı temaslıları ve halk sağlığı çalışanlarına
yıllık olarak kullanılması güçlü olarak önerilmektedir.
Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review, 2003, 16(3):357-364
Solid organ transplantasyonu:
Canlı aşılar
Oral polio aşısı, çiçek aşısı, BCG ve canlı oral tifo aşısı kontrendikedir
Sarı humma aşısı için bilgi mevcut değildir (bize göre aşı kontreendike
olmalıdır )
Oral polio aşısı transplant alıcılarının aile üyelerinde kontreendikedir (virusun
yayılma ve muhtemelen temas olasılığına karşı)
İnaktif polio aşısı renal transplant alıcılarında güvenli ve etkilidir
Tifonun paranteral Vi kapsüler aşı uygulanabilir fakat organ transplant
alıcılarında etkinliği konusunda yeterli bilgi yoktur.
Varisella virusu aşısının kullanımı erişkin transplant alıcılarından tartışmalıdır
ve hasta popülasyonunda etkinliği etkinliği bilinmemektedir.
Kızamık ve kızamıkçık aşılarının etkinliğini ve güvenirliliğini gösteren çalışma
yoktur
Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review, 2003, 16(3):357-364
Solid organ transplantasyonu
Pnömokok aşıları
Primer immünizasyon transplantasyon öncesi başlanmalıdır ve 2-5 yıllık arayla
tekrarlanmalıdır
İnfluenza aşısı
Hastalara,
Ev halkı temaslılarına ve
transplantasyon merkez personeline güçlü olarak önerilmektedir. Koruyucu titreleri
olmayan hastalara booster doz düşünülmelidir.
Hepatit A aşısı:
HAV karşı immün olmayan karaciğer hastalığı seyrinde mümkün olduğu kadar
erken önerilmektedir
Endemik olan alanlara seyahat edenler önerilmektedir
Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review, 2003, 16(3):357-364
Solid organ transplantasyonu
Hepatit B aşısı
Greft infeksiyonundan korunmak için karaciğer transplantasyonundan önce
Renal transplant alıcılarında artan karşılaşma riski nedeniyle özellikle
önerilmektedir
Tetanoz-Difteri düzenli olarak belli aralıklarla uygulanmalıdır
Solid organ transplant alıcılarında şiddetli infeksiyonlar bedeniyle
Hemophilus influenza tip b aşısı ile aşılama pediatrik hastalarda
önerilmektedir
Meningokok aşısı ile ilgili bilgi mevcut değildir.
Duchini A, et all, Clinical Microbiology Review, 2003, 16(3):357-364
Aşı komponentlerine alerji
Aşı komponentlerine
Lokal yada sistemik olabilir ve anaflaksi yada anaflaksi benzeri
reaksiyonları da içerebilir.
Allerjik reaksiyonlar aşı antijenleri ile ilgili olabilir,
Hayvan proteinleri, antimikrobiyaller koruyucular, stabilizerler,
veya diğer aşı komponenetlerini içerir.
Bir aşıya şiddetli alerjik reaksiyonu olan çocukta sorumlu alerjeni
belirlemek ve öneri yapmak için bir Allerji Uzmanı tarafından
değerlendirilmelidir.
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Aşı komponentlerine alerji
Embriyonlu tavuk yumurtası proteinleri en sık allerjenlerdir
İnfluenza ve sarı humma aşılarında bulunan yumurta proteini
Genel olarak yumurta veya yumurta ürünleri yiyebilen şahıslar
bu aşıları güvenli olarak alabilirler.
Yumurta veya yumurta ürünlerine anaflaksı yada anflaksi
benzeri reaksiyonu bulunan şahıslar bu aşıları almamalıdır.
Yan etkileiri olmaksızın yumurtaları yiyebilen şahısları
sorgulamak influenza ve sarı humma gibi aşıların yan
etkilerinden korunmanın etkin yoludur.
Kızamık ve kabakulak aşıları civciv embriyosu fibrobalst doku
kültüründen üretilmektedir ve
Rubella ve varisella aşıları insan diploid hücre kültürlerinde
üretilmektedir.
Bu nedenle yumurta allerjisi olanlara uygulanabilmektedir
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Aşı komponentlerine alerji
Aşılar eser miktarda antimikrobiyaller veya diğer koruyucuları içerirler
(neomisin, thimerosal) ve nadiren allerji gelişebilir
Temas dermatiti gelişir.
Neomisine gecikmiş tip alerjik reaksiyon içeren bu şahıslara bu aşıların
uygulanması için her hangi bir kontreendikasyon yoktur.
Canlı atenue aşılar thimerosal içermemektedir.
İnaktif influenza aşıların thimerosal sız formulasyonları elde mevcuttur.
Aşıların eser thimerosallı forümleri de elde mevcuttur (İnaktif influenza aşısı,
Td, TD).
Thimersola geç tip hipersensivitesi olan şahıslarda
thimerosal içeren aşıları almaları kontrendike değildir.
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Lateks alerjisi
 Lateks alerjiden sorumlu olan protein ve peptidler içerirler.
– lateks veya kuru doğal kauçuk aşı paketlerinde kullanılabilir
– Aşıdan sonra alerjik reaksiyonlar (anaflaksi dahil) nadirdir.
– Doğal kaçuk lateks içeren vial yada şırıngalarda uygulanan aşılar
– latekse şiddetli alerji kişisel raporu söz konusu ise aşın faydası
yan etkilerine ağır basmadığı sürece uygulanmamalıdır.
– Bu olgularda uygulayıcılar olası reaksiyonlara karşı hazırlıklı
olmalıdır.
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Süt emzirme ve aşılama
Canlı aşılar alıcılarında repilike olabilmesine rağmen (anne),
çoğu aşı virusunun süte geçmediği gösterilmiştir
Varicella aşısı sütte bulunmamış
Rubella aşısı süte geçebilmesine rağmen,
virus genellikle infantları infekte etmez.
İnfeksiyon gelişirse virus atenue olduğu için iyi tolere
edilmektedir.
Toksoid aşılar, inaktif, rekombinant, subünit, polisakkarid ve konjugat
aşılar nfantlar veya süt veren anneler için risk oluşturmamaktadır.
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Süt emzirme ve aşılama
Çiçek aşısı teorik olarak anneden bebeğe temas ile
taşınma riski nedeniyle önerilmemektedir.
Sarı humma aşısından da sakınılmalıdır.
Yüksek risk oluşturan alanlara seyahat sakınılamaz veya ertelenemezse
aşılanmalı
Anne sütü ile antikorların pasif taşınması sonucu
Canlı aşının etkisini etkileyebileceğini teyit eden bilgi yoktur
Süt emen infantlarda önerilen aşılama programı uygulanmalıdır.
Kroger AT. Et al, Morbidity and Mortality Weekly Report , 2011;60(2):1-61
Solid organ yetmezliği
 B-cell kronik lenfositik lösemili (B-CLL) hastalara





– S.pneumoniae ve H.influenzae aşısı önerilir
immün yetmezlikli hastalarda önerilmesine rağmen, koruyucu etkisi
sorgulanabilirdir.
Bu çalışmada 25 hastada aşılamadan sonra koruyuculuk
değerlendirilmiştir
Antikor seviyeleri pnömokok için %38 den %50’ye,
H.influenzae tip b için %35 den %48’e yükselmiştir.
Sonuç olarak, aşı B-CLL tanısı kanulur konulmaz hemen yapılmalı
A. Hartkamp,et all. Vaccine 19 (2001) 1671–1677
 Kronik Lenfositik Lösemi Avrupa ve ABD de en
sık görülen lösemi tipidir.
 Malign KLL hastaların %95 den daha çoğunda B
hücre serisindedir.
 KLL esas olarak yaşlı hastaları etkilemesine
rağmen, yaşam beklentisi KLL hastalarda
genellikle yüksektir (yaklaşık 150 ay).
İmmünsüpresif ajanlar
 Sklosporin ve takrolimus: T-lenfosit üzerine etki
 Azatioprin: T ve B hücre proliferasyonunu inhibe eder
 Mikofenolik asit: T hücre fonksiyonuna etki eder
 Sirolimus ve everolimus: mTOR inhibitörleridir.
Bağışıklamayı ciddi bir şekilde negatif olarak
etkilemektedir.
 ATG; rituksimab, alemtuzumab, basiliksimab, daklizumab:
– T ve B lenfositleri üzerine etki gösterir. Bağışıklamyı
negatif yönde etkiler
 111 KİT alıcısı KİT dan 2-10 hafta önce aşılanan (T-d, Hib ve inaktif polio






aşısı) ve aşılanmayan olarak iki gruba ayrılmış
53 ü aşılı , 58 i aşılanmamış KİT almıştır.
Bütün alıcılar KİT de 3 , 6 ve 12 ay sonra T-d, Hib ve İP ile aşılanmıştır
Transplantasyon sonrası 6 ayda difteri ve Hib antikor konsantrasyonu daha
önce aşısı olanlarda olmayanlara göre daha yüksekti.
Difteri için 6 ve 13 aylarda ve Hib konsantrasyonu için 12 ayda fark önemli idi.
Tetanoz ve PV1, PV2 ve PV3 için her iki grupta benzerdi
Yüksek tetanoz, difteri ve Hib antikor konsantrasyonlu hastalardan KİT alanlar
düşük antikorlu donörlerden KİT alanlarda daha yüksek antikor
konsantrasyonuna sahipti. Özellikle donörlerin düşük antikor
konsantrasyonuna sahip olduğu hastalarda protein ve konjugat aşılarla donör
aşılaması faydalı olabilir.
Parkkali T, et all. Bone Marrow Transplantation (2007) 39, 179–188.
 Bu çalışmada kemoterapi alan yada yeni tamamlayan malign
lenfomalı 29 hastaya grip aşısı uygulanmıştır.
 Aynı peryod süresince aynı aşıyı alan kontrol grubu ile
karşılaştırılmıştır.
 Bir hastada influenza A ve B nin her ikisine ve 29 hastanıın 3 de de
İnfluenza B ya karşı koruyucu antikor gelişmiştir.
 Kontrol grubunda ise 29 hastanın 13 (%45) de influenza A, 14 de
İnfluenza B (%48) karşı koruyucu antikor gelişmiştir. 7 hastada da
influenza A ve B nin her ikisine titre artışı tespit edilmiştir.
Mazza JJ, Clinical Medicine & Research. Volume 3, Number 4:214-220






Daha önce yaşlı hastalar, immün yetmezlikli bireyler, renal transplant alıcıları,
hemodiyaliz hastaları ve hodgkin lenfomalı splenektomize yüksek riskli hastalarda
prospektif pnömokok aşısı ve yeniden aşılama uygulaması yaptık.
İmmün yetmezlikli bireylerde 23-valent pnömokok aşılarının güvenli etkili olduğunu
gösterdik. Ancak dahil edilen bu hastaların önemli bir oranının (%10-55) zayıf cevap
verdiği belirlendi.
Bu çalışmada total 76 splenektomize hasta (26 hodgkin lenfomal, 19 non-hodgkin
lenfomalı, immün aracılı sitopenili 28 hasta, diğeri 3) çalışmaya alındı.
Aşılama öncesi, ve sonrası antikor titreleri ELİSA ile ölçüldü.
Aşıya kötü cevap 21 (28%) hastada, iyi cevap ise 55 (%72) hastada tespit edildi.
Aşılama sonrası 7.5 yıllık takip süresince, ve bir çok hastada yeniden aşılamaya
rağmen, toplam 5 episod (üç hastada) pnömokok infeksiyonu gelişti, hepside kötü
cevap veren grup olarak belirlendi. Yeniden aşılama bu grupta antikor seviyesini
düzeltmedi. Kötü cevabı önceden tahmin ettirecek her hangi bir belirteç
bulunmamaktadır. Kötü cevap cerenler yeniden aşılamadan da fayda görmemektedir
ve diğer koruyucu önlemler alınmalıdır.
Cherif H,et all. Vaccine 24 (2006) 75–81





Malign hastalıklı hastalar ve immün yetmezlikli hastalarda
Çeşitli aşılara immün cevabın yetersizliğini göstermiştir.
– Özellikle de lenforetiküler malignite

Özelliklede yaşın ilerlemesi ve kemoterapi ile daha da bozulur
Bu çalışmada:
–
kemoterapi alan ya da tedavisini yeni tamamlayan malign lenfomalı 29 hastaya
grip aşısı uygulanmıştır.
– Aynı peryod süresince aynı aşıyı alan kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır.
Bir hastada influenza A ve B nin her ikisine ve 29 hastanıın 3 de de İnfluenza B ya
karşı koruyucu antikor gelişmiştir.
Kontrol grubunda ise 29 hastanın 13 (%45) de influenza A, 14 de İnfluenza B (%48)
karşı koruyucu antikor gelişmiştir. 7 hastada da influenza A ve B nin her ikisine titre
artışı tespit edilmiştir.
Mazza JJ, et all, Clinical Medicine & Research. Volume 3, Number 4:214-220
Kuduz aşısı
 İmmün yetmezlikli bireylerde
 Posteksposure profilakis
 Daha önce aşı yapılmamış bireylerde RİG ve 5
doz aşı önerilmektedir
 Daha önce aşılı olanlarda ise üç doz aşı
önerilmektedir (0, 3, 21 veya 28.günlerde)
İmmün yetmezlik ve kızamık
 Malnütrisyon ve immün yetmezlikli çocuklar,
 Primer viral pnömoni (dev hücreli pnömoni) ve
ensefalit sıktır
 Özelliklede konjenital defekt, kanser, kemoterapi
veya HIV infeksiyonlarından dolayı T hücre
fonksiyon bozukluklarında
 Bir çalışmada kızamıklı kanser hastalarında olgu
fatalite oranı %70, HIV’li hastalarda ise %30
From: Long: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases Revised Reprint, 3rd ed.; CHAPTER 227 -
Kanser-İngiliz grup
Patel Sr, et al, Revaccination of children after completion of standard chemotherapy for acute leukemia, Clin Infect Dis, 2007;44(5):63542
 59 çocuk kemoterapinin tamamlanmasından 6 ay sonra
aşılanmış
 Antikor aşıdan önce ve aşılamadan sonra 2-4 hafta ve 12
ayda ölçülmüştür.
 Aşıdan önce koruyucu antikor tetanoz %100, Hib için
%87, kızamık %71, meningokok %12, polio 3 serotipine
%11
 Aşı sonrası tetanoz %100, Hib %93, Kızamık %95,
meningokok %96, polio 3 serotipe %85 bulunmuş ve en
az 12 ay süreyle sebat etmiştir
Altta yatan immün sistem bozukluğu olan hastalarda
varisella aşısını uygulama önerileri:
Akut lenfoblastik lösemili 12 ay-17 yaş arasında olan,
varisella hikayesi olmayan,
en az 12 ay remisyonda olan,
periferal kan lenfosit sayısı >700/mm3 olan,
Aşılamadan sonraki 24 saati içinde radyoterapi gerekmeyen
100.000 trombosite sahip olan,
Kemoterapinin immunizasyondan 7 gün önce ve sonraya kadar alıkonulan
çocuklar.
Kronik diyalizli çocuk, hassas adolösan ve erişkinler
Greft yapmadan önceki en az üç haftada VZV hassas olan solid organ
transplantasyonuna aday olanlar
Makris M, Haemophilia, 2003;9:541-546
Altta yatan immün sistem bozukluğu olan hastalarda
varisella aşısını uygulama önerileri:
 İmmün sistemi normal olan,
– immünosprese ilaç almayan,
– transplantan 2 yıl veya daha uzun süre GVHH sahip olmayan
kemik iliği transplant alıcıları
 Sistemik steroid tedavisi gerektiren şartlara sahip olan çocuklar: 2 mg
/kg veya total 20 mg /gün prednizon veya eşdeğeri gerekli olan
 2 haftadan daha uzun süreyle yüksek doz sistemik steroid alanlar
steroid tedavisi en az 3 ay bırakıldıktan sonra aşılanmalıdır
Makris M, Haemophilia, 2003;9:541-546