Transcript Ak*lc* Tedavi ve Reçete Yazma

Akılcı Antibiyotik Kullanımı
ve
Örnek Olgular
Doç.Dr.Ümit AVŞAR
TC Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği
Anabilim Dalı
http://aile.atauni.edu.tr/
Amaçlar
• Aile Hekimlerinin akılcı tedaviler yapma ve
uygun reçete yazma konusunda farkındalığını
artırmak
• Antibiyotik kullanımı konusuna akılcı yaklaşım
sağlamak
Hedefler
• Akılcı tedavi basamaklarını uygulayabilme
• Akılcı Antibiyotik kullanabilme
AKILCI İLAÇ KULLANIMI
Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine
göre;
3

 uygun ilacı,
 uygun süre ve dozda,
 en uygun maliyetle ve
 kolayca sağlayabilmeleri olarak
tanımlanmaktadır.1
1. Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization,
Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, (25-29.12.1985).
Akılcı reçete yazmayı neler etkiler
• Yaş,
• Cinsiyet,
• Vücut ölçüleri
• Komorbidite (eş hastalıklar)
• Sosyokültürel özellikler
Bazen uygun olmayan reçeteler yazılır
• BUNLAR TEDAVİLERİN
• Etkinliğini ve güvenilirliğini düşürür,
• Hastalıklar uzar ve tekrarlar
• Hastalar zarar görür ve sıkıntı çeker,
• Tedavi harcamaları yükselir
Akılcı reçete yazmada engeller
• Reçete yazan kişiye hasta ve hasta yakını baskısı,
Bazen bizim yakınlarımız olaya el koyar
Akılcı reçete yazmada engeller
• Kötü örnek olan meslektaşlar
• Geniş olanaklar vaat eden ilaç tanıtım elemanları
Akılcı reçete yazma basamaklar
• İlk olarak hastanın problemi
• dikkatlice tanımlamalıyız (tanı).
• Bunun da ilk şartı iyi anamnezdir.
• Tedavi amaçlarınızı belirlemeliyiz
• Değişik seçenekler içinden
• etkinliği kanıtlanmış ve
• güvenilir bir tedavi seçmeliyiz.
Akılcı reçete yazma basamaklar
• Tedaviye başlamak için,
• uygun bir reçete yazmalı,
• Hastaya açık bilgiler ve talimatlar vermeliyiz.
• Tedavinin sonuçlarını izleyerek; başarılı olup
olmadığınızı anlaşılabilir.
• Problem çözümlenmiş ise tedavi sonlandırılabilir.
• Çözümlenmemişse bütün basamakları yeniden
gözden geçirmeniz gerekir.
Kişisel Tedavinin (K-ilaç) Seçilmesi
• Tedavi seçeneklerinin karşılaştırılması
• Bunu bilimsel ve objektif bir biçimde yapabilmenin
4 kriteri
• Etkinlik
• Güvenlilik,
• Uygunluk,
• Maliyet.
• En uygun ilaçların hangileri olduğuna
hasta ya da eczacı değil, kalfa değil,
komşu değil,
Reçeteyi yazan kişi olarak doktor karar
vermelidir.
Olgularla Aile
Hekimliğinde
Antibiyotik Kullanımı
Olgu 1
Altmış üç yaşında, kadın hasta size 10 gündür
devam eden öksürük şikâyetiyle başvuruyor.
Balgamlı öksürüğü var, balgam yeşil renkli,
terleme, titremesi var. Evde ölçtüklerinde ateşi 38°C
nin üzerindeymiş. Yaklaşık 10-12 gün önce ÜSYE
olduğu
söylenen
torunlarından
bulaştığını
düşünüyor.
Özgeçmişinde,
8
yıldır
oral
antidiyabetiklerle kontrolde Tip 2 diyabeti var.
Uyuşturucu, alkol, sigara kullanmıyor.
• Fizik muayenede, öksürüğü, titremesi ve balgamı
var; sıkıntılı görünüyor.
• TA: 100/80 mmHg, nabız 106/dk, ritmik, ateş
38,2, solunum 23/dk.
• AC bilateral bazallerde matite alınıyor, ronküsleri
var, solunum sesleri azalmış.
• Pretibial ödem yok, dehidratasyon belirtileri yok.
• Tam kan sayımı lökosit 16500, nötrofil % 80.
Kan şekeri 125 mg/dl.
Ön Tanınız nedir?
• Hastamızda yaşı, öksürük, yeşil renkli balgam,
ateş, titreme ve hasta olan torunlarıyla yakın
teması bizi toplum kökenli pnömoni tanısına
yaklaştırmaktadır.
• Pnömoni tanısında altın standart test akciğer
grafisinde infiltrasyonarın görülmesidir.
• Ancak
hastalığın
ilk
24
saatinde,
dehidratasyonda, Pneumocystis carinii ve ciddi
nötropeni varlığında normal görünümde olabilir.
Pnömonilerde tedaviye erken başlanması, özellikle yaşlı hastalarda
prognozu iyi yönde etkiler. Tanı konduktan sonra tedaviyi
etkileyen değiştirici faktörleri göz önünde bulundurmalıyız.
Tablo1. Pnömoni Tedavisinde Dikkate Alınması Gereken Değiştirici Faktörler
65 yaş ve üzeri
Eşlik eden hastalık
KOAH, bronşektazi, kistik fibroz, DM, böbrek hastalığı, konjestif kalp
yetmezliği, karaciğer hastalığı, malignite, nörolojik hastalık
Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış
Aspirasyon şüphesi
Splenektomi
Alkolizm
Malnütrisyon
Bakımevinde yaşama
Kortikosteroid kullanımı (Prednisolon ≥10 mg/gün, 3 ay süreyle)
İmmunosupressif tedavi
İnfluenza sonrası gelişen pnömoni
• Buna göre hastamız ayaktan tedavi alabilecek grup 1 B
dedir (Diyabeti olduğu için).
• Bu grupta başlıca sorumlu patojenler
• S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.
İnfluenzaedır.
• Eğer değiştirici faktör olmasaydı, bu olgularda allerji yoksa,
yüksek doz (3 gr/gün) amoksisilin tedavisi ilk seçenektir.
• Sefalosporinler penisilinlere alternatif değildir.
• Penisilin alerjisi olanlarda makrolidler (eritromisin,
klaritromisin, azitromisin) seçilmelidir.
• Amoksisiline cevap alınamayan hastalara tek başına
makrolid başlanmalıdır. Ancak bulunulan bölgede makrolid
direnci yüksekse, tercih edilmemelidir.
• Hastamız diyabeti dolayısıyla grup 1 B dir.
• Tedaviye 2. kuşak sefalosporin (sefuroksim, sefprozil,
sefaklor) veya 3. kuşak sefalosporin (sefixim, sefditoren) veya
beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (amoksisilin/
klavulonat) ile başlamalıyız.
• Oral tedavi her zaman ilk tercih olmalıdır ancak uyum sorunu
varsa ya da olabileceğini düşünüyorsak günde tek doz
kullanım gerektirdiği için parenteral seftriakson verilebilir.
• Atipik etken düşünülüyorsa tedaviye bir makrolid veya
doksisiklin eklenmelidir.
• Allerji gibi nedenlerle Beta-laktam + makrolid kombinasyonu
yapılamadığı
durumlarda
tek
başına
florokinolon
(moksifloksasin,
levofloksasin
veya
gemifloksasin)
başlanabilir.
Olgu 2
• 15 yaşında erkek hasta (lise öğrencisi)
• Şikayeti: Boğaz ağrısı, yüksek ateş, baş ağrısı,
bulantı ve kas ağrısı
• Hastanın şikayetleri bir gün öncesinde başlamış.
Ateş sürekli oluyormuş
• Ateş düşürücülerle azaldığını, daha sonra tekrar
çıktığını hasta belirtiyor
• Boğaz ağrısı ve bulantı nedeniyle yemek
yemesinin engellendiğini ifade etti
• Şiddetli yorgunluk ve tüm vücudunda ağrı
meydana gelmiş
• Kusma, hapşırma, öksürük, balgam çıkarma ve
burun akıntısı gibi şikayetler olmamış
• Özgeçmiş: Her yıl benzeri şikayetler nedeni ile
doktora başvuruyormuş
• Soygeçmiş: Özellik yok
• FM: Şuuru açık, koopere, oryante, genel durum
iyi, toksik görünümü yok
• TA:110/65 mmHg, Ateş:39,50C, Nabız:104/dk
SS:16/dk
• BB: Ön servikal zincirde 1 cm çapında birkaç
adet lenf bezi ele geliyor
• Farinkste ve tonsillerin üzerinde eksudasyon ve
eritem
• Diğer sistem muayeneleri doğal
Ön Tanınız nedir?
• Üst solunum yolu enfeksiyonu düşünüldü
• Tam kan, biyokimya ve boğaz kültürü istendi
• Hemogram.
Lökosit: 12200/mm3, (% 90 nötrofil, 9 lenfosit, 1
monosit), htc: % 38, Hb:14,1 g/dl, plt:262000/mm3
• Biyokimya normal
• Boğaz kültürü: A grubu Beta-hemolitik streptokok
(S. pyogenes üredi)
Tanınız nedir?
TANI
Akut tonsillofarenjit
• Hastada ateş, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü
şikayetlerinin olması bizi üst solunum yolu
enfeksiyonlarına götürür
• Bu enfeksiyonların çoğu viral kaynaklıdır
• Kültürde S. pyogenes üremesi bizi viral
tonsillofarenjitten uzaklaştırdı
Tedavide ne verilebilir?
Penisilin verilebilir
Penisilin V (Pen-os, Vi-pencil, Cliacil) Penisilin G
Penisiline allerjisi olduğu için klaritromisin verildi
• Hatırlatma
• Tonsillofarenjitlerin % 75 viral kökenlidir
• S. pyogenes geriye kalan büyük kısmı oluşturur
• Bu yüzden viral ve bakteriyel tonsillofarenjit
ayırımının iyi yapılması gerekir
Olgu 3
• 31 yaşında erkek hasta, memur
• Şikayeti: Ateş, burun akıntısı, yaygın kas ve
eklem ağrısı
• Hikaye: İki gün öncesine kadar bir şikayeti
olmayan hastada ateş, burun akıntısı, halsizlik,
kas ve eklem ağrısı başlamış. Hasta evde ağrı
kesici ve kas gevşetici almış
• Şikayetleri geçmeyince aile hekimine başvurmuş
• Özgeçmiş: özellik yok
• Soy geçmiş: özellik yok
• Fizik Muayene
• TA:130/80 mmHg, Nabız:90/dk, ateş:390C,
Solunum sayısı: 14/dk
• BB: Tonsiller hafif hiperemik, LAP: yok
• Diğer sistem muayeneleri doğal
Ön Tanınız nedir?
• Ateş, burun akıntısı, yaygın kas ve eklem ağrısı
olması, fizik muayenede ateş dışında bulgu
saptanmaması bizi viral ÜSYE yönlendirdi
• Lab:
• Hemogramda: lökosit:9700/mm3 (% 60 parçalı,
% 30 lenfosit), hb:13,6, CRP:1.2, Biyokimya
normal
Tedavide Ne Önerirsiniz?
Bakteriyel-Viral ÜSYE ayrımı
AGBHS Enfeksiyonu
•
•
•
•
•
•
•
•
Ani başlangıç
Boğaz Ağrısı
Yutma güçlüğü
Ateş
Baş ağrısı
Karın ağrısı
Ön servikalde LAP
Tonsillofarengeal eksuda
Viral tonsillofarenjit
•
•
•
•
•
•
•
Burun akıntısı
Ses kısıklığı
Öksürük
İshal
Konjunktivit
Stomatit
Ülseratif lezyon
McIsaac’ın tonsillofarenjit için geliştirdiği klinik
skorlama sistemi
Destek ve semptomatik tedavi önerilir
Olgu 4
• 28 yaşında kadın hasta, evli, iki çocuklu
• Şikayeti: Sık idrar yapma
• Hikayesi: Birgün öncesinde idrar yaparken yanma
ve ağrı yakınmaları başlamış
• Hasta sık sık idrara çıkıyormuş
• Özgeçmiş: özellik yok
• Soygeçmiş: özellik yok
FM:
TA: 110/70,
Ateş: 37,20C,
Nabız: 82/dk
Genel durum iyi
Diğer sistem muayeneleri doğal
ÖN TANINIZ
• Lab: idrar mikroskobik incelemede lökosit
mevcut
• Tanı: Sistit
• Ani başlayan dizüri, pollaküri, sıkışma hissi olması,
ateşin olmaması kadınlarda akut komplike olmayan
sistiti düşündürmektedir.
• Basit sistitli hastalarda idrar kültürü gerekmeyebilir
• İdrarda piyüri saptanması basit sistit için yeterlidir
Sınıflama
Belirti-bulgu
Laboratuvar
Tedavi
Akut komplike
olmayan sistit
Dizüri, pollaküri,
sıkışma hissi,
ateş, suprapubik
ağrı
Piyüri, bakteriüri
Oral 3 günlük
tedavi
Bazı durumlarda
7 gün
Akut komplike
olmayan
pyelonefrit
Ateş, üşümePiyüri, bakteriüri, Oral-pareneral
titreme, bulantıCRP pozitifliği,
tedavi
kusma,
lökositoz
kostavertebral açı
hassasiyeti
Asemptomatik
bakteriüri
Semptom yoktur
Piyüri, bakteriüri
(24 saat arayla
alınmış en az iki
kültürde)
Gebelerde ve
ürolojik girişim
yapılacak tedavi
verilir
Komplike Olmayan Sistit Tedavisinde Ne
Kullanalım?
• Tedavide 3 günlük antimikrobiyal tedavi
yeterlidir
• TM-SMZ
• Ofloksasin
• Norfloksasin,
• Siprofloksasin
TEŞEKKÜRLER