Transcript A HSZH megelőzésének lehetősége idült vesebetegségben

Új lehetőségek
a hirtelen halál megelőzésére
idült vesebetegségben
Dr. Lőrincz István
tanszékvezető egyetemi docens
DE OEC Belgyógyászati Intézet, I. Belgyógyászati Klinika
University of Debrecen
Universitas Debreceniensis
Új lehetőségek
a hirtelen halál megelőzésére
idült vesebetegségben
Lőrincz István
DEOEC, Belgyógyászati Intézet I. Belgyógyászati Klinika Sürgősségi Orvostan Tanszék
Bevezetés
A hirtelen szívhalál definíciója
A HSZH szívbetegen vagy ismert szívbetegség
nélküli személyen kardiogén ok miatt
bekövetkező váratlan, természetes halál, amelyet
az öntudat hirtelen elvesztése előz meg és az
akut tünetek kialakulásától számított egy órán
belül bekövetkezik.
A hirtelen szívhalált okozó kórképek
Kardiális (80%)
Keuper W. Resuscitation 2007;73:189-201
Nem kardiális (20%)
koszorúér betegség
trauma
kivérzés
aorta ruptura
(9%)
szívizom betegség
légzőszervi betegség
tüdőembólia
(5%)
ér-okklúzió, illetve
bal kamra diszfunkció
(56%)
DCMP, HOCM, ARVD
(10%)
primér ritmuszavar
hosszú QT szindróma
WPW szindróma
Brugada szindróma
(7%)
HSZH
(kamrai
tachycardia (VT)
Kamrafibrilláció
(VF),
asystolia)
mérgezés
(2%)
központi idegrendszeri
betegség
(2%)
billentyűbetegség
metabolikus zavar
(1%)
egyéb kardiális ok
szepszis
(1%)
(4%)
(3%)
A hirtelen szívhalál hátterében lévő arrhythmiák
Primer VF
8%
Torsades
de Pointes
13% polymorf VT
VT
62%
17%
Bradycardia
Bayés de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.
Bevezetés
Idült vesebetegségben az összmortalitás 40%-a kardiális
eredetű.
14%-ban AMI miatt következik be (URSDS).
Kardiális halál 66%-ban hírtelen alakul ki (URSDS).
Az összmortalitás 26%-a HSZH (URSDS).
Bevezetés
Bevezetés
Bevezetés
Bevezetés
Bevezetés
A dializáltak halálokai az USA-ban 2005 és 2007 között
AMI: 5.7%
CHE: 5.3%
Arrhythmia/cardiac arrest: 26.3%
Other cardiac: 2.4%
CVA: 4.1%
Infection: 12.6%
Withdrawal: 8.1%
Malignancy
All other: 32.0%
AMI: acute myocardial infarction
CHF: congestive heart failure
CVA: cerebrovascular accident
Hage, F. G. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:2129-2140
Epidemiológia
A HSZH incidenciája az idült vesebetegség stádiumai
szerint
25
24,2 (95% CI 14–34)
HSZH 1000/beteg/év
20
12,6 (95% CI 5–20)
15
7,3 (95% CI 2–13)
10
3,8 (95% CI 0–8)
5
0
eGFR >60
eGFR 15-59
Pun, P. H. et al. Kidney Int. 76, 652–658 (2009).
eGFR:<15
dialízis nélkül
Dialízis
Epidemiológia
A HSZH a dialízis kezdetétől 12 órás intervallumokban
A várható halálozási arány
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
0-12
12-24
24-36
36-48
48-60
A dialízis kezdetétől eltelt időszak (h)
Bleyer,A. J. Kidney Int. 69, 2268–2273 (2006).
60-72
Epidemiológia
HSZH incidenciája a dialízis alatt
Hemodialízis során az első évben 1.000 betegből 93ban alakul ki HSZH, a negyedik évre ez 164-re
emelkedik. Diabetes hemodializáltakban ez a szám
110, ill. 208.
A sikeresen újraélesztettek 30 napos túlélése 32%-os,
az 1 éves pedig 17 %-os, DM-ban ez 13%-os.
A dializálóban fellépő szívmegállás esetén a betegek
60%-a 24 órán belül meghal, 13 %-a még a
dializálóban.
A túlélők 1 éves mortalitása 87%.
Coronaria betegség
CM, ARVD
Billentyűbetegség
Neurohormonalis eltérés
Fejl. rendellenesség
Primer elektrofiziol.
eltérések
Gyulladásos
Infiltrativ
Daganatos, degeneratív
Toxikus elváltozások
arrhythmia
mechanizmus
A HSZH kialakulásának
mechanizmusai
anatómiai
szubsztrát
Asystolia
VT/VF
Reentry, autamata
fókusz trigg. akt.
Blokk Ca, K
eltérések,mutációk
Neuro/endokrin
Gyógyszerek
Elektrolitok
Ph
pO2
Ischaemia-reper.
Hemodinamikai
Feszülés
átmeneti
kiváltó
tényezők
HSZH-ra hajlamosító faktorok HD alatt
Tényezők
Szubsztrát
változás
BKH/dilatatio, BK szisztolés diszfunkció
Diffúz myocardium fibrózis  vezetési
zavarral, repol. eltéréssel
Pitvari dilatáció, feszülés  volumenterhelés
Korábbi MI hegei
Precipitáló
tényezők
Dialízis alatti volumen és RR gyors változása
Dialízis alatti elektrolitok ( K+) fluktuációja
Heveny coronaria ischaemia
Sleep apnoe alatti hypoxaemia
Dialízis alatti vegetatív szabályozás változásai
HSZH-ra hajlamosító faktorok HD alatt
Tényezők
Hemodinamikai
és biokémiai
Volumen , Elektrolit eltérések,  K+  K+
Ca++ és P anyagcserezavar, hyperparathyreosis
Sav-bázis egyensúly eltérései (vér pH/bicarbonát)
Anaemia
Hypertensio
ANS / endokrin A vágusz tónus (uraemiás autonóm neuropathia)
A circuláló adrenerg hormonok katabolizmusa 
Diabéteszes autonóm neuropathia
A RAAS fokozott aktiválódása
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei
Non-invazív vizsgáló eljárások






Coronaria ischaemia markerek
 Ischaemia modified albumin (IMA)- (troponinnal)
 123J β-methyljodophenyl-pentadeconic acid (BMJPP)
és 201-es thallium chlorid
Echocardiográfia (BKH, BKEF)
EKG markerek (QRS,QT, jelátlagolt módsz., Holter)
Gyulladásos markerek
Szimpatikus aktivitás (HRV)
Baroreceptor szenzitivitás (BRS)
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei
Non-invazív vizsgáló eljárások


Echocardiografia (BKH - BK EF)
EKG
– QRS időtartam
– QT intervallum, QT diszperzió,
– Jelátlagolt EKG, T-hullám alternáns (µV-TWA)
– Rövid idejű szívfrekvencia variabilitás
Goldberger JJ, et al AHA/ACC/HRS Scientific Statement on
Noninvasive Risk Stratification Techniques for Identifying Patients
at Risk for Sudden Cardiac Death
Circulation. 2008;118:1497-1518.
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei
Non-invazív vizsgáló eljárások
Echocardiografia
Balkamra
hypertophia
(BKH)
A BKH bizonyított rizikófaktor HSZHra, dializáltakban is.
Bár a BKH nagyon gyakori KVB-ben a nagy
rizikójú betegek HSZH megelőzésére
emiatt nem alkalmazható.
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei
Non-invazív vizsgáló eljárások
Echocardiografia
Bal kamrai
ejekciós
frakció
(BKEF)
Az alacsony BKEF (<35%) bizonyított
rizikófaktor HSZH-ra.
Bár az alacsony BKEF alkalmas a nagy
rizikójú betegek HSZH megelőzésére
bevezetett terápia kiszűrésére,
azonban a szenzitivitása nem megfelelő
a HSZH-ra vonatkoztatva a legalacsonyabb BKEF-júakban.
QRS időtartam
Intraventricularis vezetési zavar (QRS >0.12 sec)
QRS
időtartam
(msec)
Összesített túlélés
100%
<90
90%
90-120
80%
VEST study NYHA II-IV
3,654 EKG
QRS időtartam a mortalitás
független rizikófaktora
120-170
170-220
70%
>220
60%
0 60 120 180 240300 360
Napok
A széles QRS retrospektív
vizsgálatok alapján bizonyított
rizikót jelent HSZH-ra.
Klinikai hasznát a terápia
megválasztásában nem vizsgálták.
QT és QTc intervallum
QT
QT
QT
• A kamrai repolarizáció inhomogenitása
• QT intervallum fr.-ra korrigálása = QTc (Bazett)
Normális QTc intervallum - kritériumok
QTc (msec)
FFi
Nő
Normális
<430
<450
431-450
451-470
>450
>470
Határ
Megnyúlt
QTc intervalllum és a HSZH rizikója
HSZH rizikója
(malignus ritmuszavar)
2,8
2,2
1,6
1,0
440
600
520
QTc
680
AJC 1993;72:21B
QT diszperzió
QT diszperzió
QT dispersion before (pre) and after (post) hemodialysis (HD)
120
Pre HD
Post HD
Length of intervals [ms]
100
p<0.001
p<0.001
80
60
40
20
0
QT disp
QTc disp
ECG intervals
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei
Non-invazív vizsgáló eljárások
Elektrokardiogram (EKG)
QT intervallum és a
QT diszperzió
Retrospektív vizsgálatok alapján a
kóros kamrai repolarizáció a HSZH
rizikótényezője.
Klinikai hasznát a terápia
megválasztásában nem vizsgálták.
Jelátlagolt EKG
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei
Non-invazív vizsgáló eljárások
Elektrokardiogram (EKG)
Jelátlagolt EKG
Kóros utópotenciálok jelenléte a HSZH
rizikótényezője – prospektív elemzések
alapján.
Klinikai hasznát a terápia megválasztásában nem sikerült bizonyítani.
Rövidtávú szívfrekvenciavariabilitás
A HRV
paraméterek
összehasonlítása
2 felnőtt
hemodializált
betegben
Saravanan P, Davidson N C Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:553-559
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei
Non-invazív vizsgáló eljárások
Elektrokardiogram (EKG)
Rövidtávú szívfrekvenciavariabilitás
A rövidtávú HRV zavara fokozott
rizikót jelent HSZH-ra.
Klinikai hasznát a terápia
megválasztásában nem vizsgálták.
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei
Non-invazív vizsgáló eljárások
T-hullám alternáns (TWA), mikrovolt TWA (µV-TWA)
Prospektív vizsgálatok szerint a
kóros µV-TWA a HSZH
rizikófaktora.
Klinikai hasznát még a terápia
megválasztásában nem sikerült
bizonyítani, az eredmények
ellentmondásosak
A spektrális mikrovolt T-hullám analízis ábrázolása
Spektrum
50
200
180
30
160
140
FFT
120
Spektrum (V2)
T-hullám
T Wave amplitúdó
Amplitude
Légzés
40
Alternáns
20
10
Zaj
0
100
0
20
40
60
80
100
Percenkénti
ütések száma
Beat Number
120
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Frekvencia (Ciklus/ütés)
FFT= gyors Fourier transzformáció= Fast Fourier Transformation
A mikrovolt TWA időbeli átlagolása, MMA analízise
A T-hullám alternáns időbeli átlagolás
15 sec.
15 sec.
(páros)
(páratlan)
A
B
A
B
A szám
Páros
páratlan
A
B
MMA=Módosított mozgó átlagok módszere(Modified Moving Average Method)
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei
Non-invazív vizsgáló eljárások
Holter EKG
Kamrai ES (VES) és
nem tartós VT
A Holter EKG-n észlelt VES-ek és
nem tartós VT HSZH fokozott
rizikóját jelentik.
Bizonyos fokozott rizikójú
betegcsoportban a nem-tartós VT,
a HSZH prevenciójára
alkalmazott th. megválasztásában
szerepet játszik.
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei
Non-invazív vizsgáló eljárások
Baroreceptor sensitivitás (BRS)
Óvatos következtetések alapján a vizsgálatok szerint a
kórosan alacsony BRS a HSZH rizikófaktora.
Klinikai hasznát a terápia megválasztásában még nem
vizsgálták.
A HSZH előrejelzésének vizsgáló módszerei
Egyéb lehetőségek rizikófelmérésre HSZH vonatkozásában

Myocardium ischaemia vizsgálata

Elektrofiziológiai vizsgálat

Cardialis CT/MRI
A HSZH megelőzésének lehetősége idült
vesebetegségben
Primer prevenció
– A “nagy rizikó”-júak felismerése, kezelése
Szekunder prevenció
– Reszuszcitáció eredményességének javítása
– Túlélők ellátásának (dg., th.) javítása
Mit jelent a nagy rizikó ?
•
Abortált szívhalál
•
AMI után
•
Pangásos szívelégtelenség
•
Alacsony BKEF ( <35%) eseteiben
A HSZH megelőzésének lehetősége idült
vesebetegségben
BKH/fibrosis,
Fatális arrhythmiák, HRV.
ACEI és ARB
A szívmegállás,
életveszélyes VT
elkerülése
Alacsony K+ konc.-jú
dializátum, a gyors
Elektrolit változások
kerülése
HSZH
prevenciója
AED - ICD
QT diszperzió
Reentry VT
VES kerülése
Béta blokkolók
A BKH és fibrosis 
Antifibrillans hatás
Kamrai arrhythmia
HRV  BRS 
AMI rizikójának 
A HSZH megelőzésének lehetősége idült
vesebetegségben
Béta blokkolók (BB)


Egy randomizált tanulmány szerint a carvedilol 
morbiditást és az összmortalitást VSVE és DCM
dializáltakban.
Carvedilol (n = 58) v. placebo ( n = 56) 2 éves nyomonkövetés. Össz. mortalitás (51.7% v 73.2%), a CV mortalitás
szignifikánsan alacsonyabb a carvedilol csoportban.
A HSZH megelőzésének lehetősége idült
vesebetegségben
Béta blokkolók (BB)




Retrospektív vizsgálat: 43,200 HD-ból 729 HSZH. BB-t
szedőkben jobb volt a túlélés, mint akik nem szedtek BB-t (53%
v. 40%).
A BB-t szedők között a 24 órás és a 6 hónapos túlélés is jobb.
Pozitív korrelációt mutattak ki a túlélés és a nagyobb dózisú BB
alkalmazásakor. Sajnos a pozitív hatás elmaradt azokban
akikben, SZE, alacsony RR,és/vagy intra- dialitikus hypotensio
miatt nem kaptak BB-t.
Ma még hiányoznak ebben a pupulációban a BB hatásairól a
prospektív, randomizált, multicentrikus (PRV) vizsgálatok.
A HSZH megelőzésének lehetősége idült
vesebetegségben
RAAS blokkolók




RAAS gátlása hatásos a dializáltak kardiovaszkuláris
eseményeinek -re, de kevés tanulmány van az ACEi, ARB-k
a HSZH vonatkozásában.
Egy kis randomizált vizsgálat - 80 beteg, nem volt klinikailag
bizonyítható szívbetegségük. A candesartan  a CV
eseményeket és a mortalitást (46.3% v. 53.8%).
Az ACEi ARB-k hatására szignifikáns  a HSZH 6 hónapos
követés során (P = 0.03) a HSZH túlélőkben.
Pozitív korrekciót találtak a túlélés és a gyógyszerek dózisa
között.
A HSZH megelőzésének lehetősége idült
vesebetegségben
RAAS blokkolók




RENAAL: a losartan az első SZE miatti kórházi felvétel idejét
kitolta a nem dializált KVB-ben.
Ezzel szemben a FOSIDIAL-ban, placebo - kontrollált,
randomizált vizsg. BKH-s hemodializáltakban nem bizonyította
a fosinopril kedvező hatását a primer végpont — a fatális és
nem fatális első kardiovaszkuláris esemény - vonatkozásában.
Tény, hogy a kezelt csoportban gyakrabban szerepeltek
nagyobb rizikójú egyének (BKH, ISZB, DM, és régebbi HD
kezdet), mint a kontroll csoportéban.
Randomizált vizsgálatok nem igazolták a ACEi-k/ARB-k HSZHt megelőző hatásukat.
Idült vesebetegekben hiányoznak a prospektív, multicentrikus
vizsgálatok HSZH vonatkozásában.
A HSZH megelőzésének lehetősége idült
vesebetegségben
Defibrillálás
A HSZH megelőzésének lehetősége idült
vesebetegségben
AED (Automated external defibrillators)
Egy vizsgálatban >14év alatt 110 HSZH 2 HD centrumban (Seattle)
 Az események 65%-a HD-sal kapcsolatos (VF).
 A VF rizikója a HD után nagyobb volt, mint a HD alatt.
 A legtöbb HSZH a hétvége utáni napon lépett fel.
 A betegek 76% a dializálóban halt meg, 15%-a azonban egy évtől
is hosszabb ideig élt.
 34 szívmegállás jelentkezett amikor már rendelkezésre állt az
AED, de csak 50 %-ban alkalmazták, s az esetek 83-ban tudtak
shockot adni.
 Nem volt különbség az AED-val felszerelt és az AED nélküli
ellátás eredményességében, ennek ellenére javasolják a
készenlétbe helyezését, a reszuszcitáció sikere érdekében.
A HSZH megelőzésének lehetősége idült
vesebetegségben
ICD

Az ICD  a mortalitást, de a tanulmányok nagy részében
azonban kihagyták a vesebetegeket.

Dasgupta ICD-s 41 vég stádiumú veseelégtelenség (VSVE)
és 123 kontrol (VSVE nélkül). Major komplikációk:
csövezést igénylő PTX, generátor áthelyezést igénylő zseb
infekció, v. trombózis) 29%-ban jelentkezett a VSVE-ben, s
5%-ban a kontrollban. Minor szöv.: 17% ill. 6%. Fatális
komplikáció egyikben sem lépett fel.
A HSZH megelőzésének lehetősége idült
vesebetegségben
ICD




Retrospektív vizsg. 230 ICD kapott primer és
másodlagos prevencióban, a vesebetegség nagyon erős
prediktor volt az ICD shock leadásra. A súlyosabbakban hamarabb történt az első indokolt ICD működés
(shock v. antitachycardia pacing).
Se.creat.
<88, 88–124, >124 μmol/l.
1-éves indokolt ICD shock 3.8%, 10.8%, 22.7% (P=0.003).
1-éves indokolt ICD th.
8.8%, 20.8%, 26.3% (P=0.02).
A HSZH megelőzésének lehetősége idült
vesebetegségben
ICD



Cuculic, 229 olyan ICD-s beteget vizsgált, akikben a HSZH
primer prevenciójaként történt az ICD th. , és
vesebetegségük (VB) volt (se. creatinin ≥176.8 μmol/l v. HD).
1 éves túlélés VB (n=35) v. VB nélkül (n=194) 61.2% v. 96.3%.
KVB szign. független mortalitás prediktora (Hr: 10.5, 95% Ci
4.8–23.1).
A szerzők szerint a HSZH primer prevenciójára alkalmazott
ICD th során a vesebetegség szignifikánsan rontja a hosszú
távú túlélést, ami az ICD th limitációját jelenti ebben a
populációban.
A HSZH megelőzésének lehetősége idült
vesebetegségben


ICD
Ok: magasabb a beavatkozás rizikója, a komplikációk
száma is  és az életkilátások is rosszabbak az
előrehaladott korral. Normális esetben a beavatkozás
mortalitása 0,5%.
Javaslat ICD implantációra
– <80 év 3 std KVB (GFR 30–59 ml/min/1.73 m2 ),
– <75 év 4 std CKD (GFR 15–29 ml/min/1.73 m2 ),
– <65 év 5 std CKD (GFR <15 ml/min/1.73 m2).
Idős kor és súlyos fokú KVB nem kedvez az ICD th-nak.
Konklúziók






Az idült vesebetegekben többszörös rizikótényezők nagy
szerepet játszanak a HSZH kialakulásában.
Primer és szekunder prevenció csökkentheti a
kardiovaszkuláris mortalitást.
Jelenleg nincs egyértelmű adat, ami önmagában segítene
a veszélyeztetettség felismerésére.
Gyógyszeresen csak béta blokkolók alkalmazhatók HSZH
prevenciójára.
AED- kevesen alkalmazzák a dializálóban, pedig hasznos
lenne.
ICD implantáció indikációját az életkor és a
vesebetegség stádiuma határozza meg.
Konklúziók

Szükség lenne idült vesebetegekben
prospektív, randomizált, multicentrikus
vizsgálatokra.
– Mivel az idült vesebetegek populációja elég
heterogén, minden stádiumra ki kellene dolgozni a
diagnosztikus teendőket.
– A BB és az ICD, ICD-D terápia hatásának
lemérésére (QoL, költség/haszon stb.), a pontos
indikáció felállítására is hasznosak lennének ezek a
vizsgálatok.