Transcript Vese-húgyúti betegségek – Dr. Vannay Ádám (2013.10.07.)

SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
A vese betegségei
Vannay Ádám
Tudományos főmunkatárs
Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
A vese: anatómiai áttekintés
Működési egysége a glomerulusból és a
hozzá kapcsolódó tubulusrendszerből álló
nephron.
Működése során a perctérfogat 25%
áramlik át rajta. Filtrátum 180 L/nap.
Bonyolult felépítésű kiválasztó szerv:
endotél,
simaizom,
pericita,
podocita,
tubuláris
epitél,
mezangiális
sejtek,
macula
denza sejtek, granuláris sejtek,
idegsejtek, immunsejtek
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
A vese: funkcionális áttekintés
Glomerulus: a vérplazmából ultrafiltrátum képződik
125ml/min
Tubulus: tubulus hámsejtek aszimmetrikus szerkezete
(Na-K pmpa)
PTE: filtrált folyadék 70%, glukóz, aminosavak
szívódnak vissza
Henle kacs: koncentrált vizeletképzés
DTE: Macula denza, mezangiális és granuláris
sejt – renin
Gyűjtőcsatorna: Na, víz, urea felszívódás és K
valamint NH4 szekréció
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
A vese megbetegedései
1.
Obstruktív uropátiák
2.
Gyulladás
3.
Cystás
4.
Glomeruláris
5.
Tubuláris
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Obstruktív uropátiák
Gyakori
gyermekurológiai
kórkép: már intrauterin súlyos
elváltozások alakulhatnak ki a
megnövekedett
nyomás
következtében.
Pyeloureterális szűkület
Vesico ureterális szűkület
Subvezikális szűkület
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Obstruktív uropátiák
Pyeloureterális szűkület
• A pyeloureterális átmenet anatómiai és funkcionális szűkülete.
Oka fali hypoplázia, aberráns ér, az ureter nem a pyelon
legmélyebb pontján helyezkedik el, polyp.
• Már méhen belül kimutatja az UH vizsgálat.
• Megoldás: obstruktív formában pyelonplastica vagy a vese
eltávolítása
Vesico ureterális szűkület
• Az ureter intramurális szakaszának szűkülete, az ureter kitágul,
kanyargóssá válik.
• Deréktáji vagy diffúz hasi fájdalom, vizeletfertőzés, haematuria
• Megoldás műtéti: a disztális tágult ureterszakasz eltávolítása és
az ureter újrabeültetése.
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Obstruktív uropátiák
Subvezikális szűkület
• Leggyakorib ok a hátsó urethrabillentyű. Elsősorban a fiúkat érinti.
• A szűkülettől proximális urethra szakasz kitágul, a hólyag
trabeculálttá válik, gyakori a vesicoureterális reflux, a hydroureter
és hydronephrosis.
• Haspréssel történő vizelés, gyenge vizeletsugár, dehydratació,
hányás, azotémia
• Hólyagkatéter, majd transurethralis billenytyűeltávolítás
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Vesico-ureterális reflux
Oka az ureter-hólyag átmenet elégtelen
záródása (rövid intramurális ureterszakasz),
infekció, illetve megnövekedett intravesicalis
nyomás.
Aktív a reflux, ha a hólyag ürülése folytán jön
létre és passzív, ha hólyagkontrakció nélkül is
feljut a vizelet a proximális húgyutakba.
Tünetei a tartós húgyúti infekció tünetei
(sápadt, sovány, pyuria, láz, deréktáji
fájdalom).
Kezelése műtéti: ureter reimplantáció
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Húgyúti infekciók
Aszcendáló infekció (95 %)
bélflóra bakt. → genitourinális traktus → urethra
→ hólyag → uréter → VESE-PIELONEFRITISZ
Hematogén szórás (5 %)
virulens kórokozók okozta bakteriémia kapcsán
(vese – vérkeringés 20%-a!) - UROSEPSIS
(főként csecsemőkben)
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Húgyúti infekciók – Hajlamosító tényezők
Hajlamosító:
1. Nem: lányokban gyakoribb, de fiúkban ált. komplikált
2. Életkor: <18 év,
3. Életmód: krónikus obstipáció, szexuális aktivitás
4. Társbetegségek: diabétesz, Down-kór, krónikus katéter
Komplikáló:
5. Anatómiai rendellenességek: (VUR, vese-ureter duplex, hátsó urethra
billentyű, Prune-Belly szindr.)
6. Diszfunkcionális vizelés
7. Immunszupprimált állapotok: (vese)transzplantáció
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Húgyúti infekciók
vizeletgyűjtés módja és értékelés
Gyűjtés
módja
Piúria
diagnózisához
>10 fvs/ml vizelet
Szignifikáns
bakteriúria
(kórjelző)
középsugár
jó
>=105/ml
katéter
nagyon jó
>=103/ml
hólyagpunkció
kitűnő
>=1/ml
DE! kiscsecsemőnél (különösen lányokban) pielonefritisz
gyanújakor inkább katéterezzünk.
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Húgyúti infekciók - klinikai kép
Steril pyuria (fehérvérsejtek baktériumok nélkül; >10 fvs/ml)
1.
Infekciós (intracelluláris:chlamydia, mycoplasma, gomba) vagy nemrég
kezelt (2 héten belül) húgyúti infekció
2.
Gyulladáshoz társuló (appendicitis, diverticulitis, időskori tüdőgyulladás)
3.
Szisztémiás betegséghez társuló (SLE, Kawasaki stb.)
4. Vesebetegséghez társuló (interst.nefritisz, nefrokalcinózis, policisztás
vesebetegség
Aszimptomatikus bakteriúria (≥ 105 cs/ml)
1.
időnként pyuriával
2.
lányokban, komplikáló tényező mellett, immunszuppresszió
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Húgyúti infekciók - klinikai kép
Akut cisztitisz
- fájdalmas, gyakori, sürgető vizelés, enuresis, hasi vagy suprapubikus fájdalom
- leukocitúria, bakteriúria (E.coli általában)
Hemorraghiás cisztitisz
- gyakoribb: makroszkópos hematúria, leukocitúria, bakteriúria, ált.
E.coli okozza, - 1 hónapig KEZELJÜK!
- ritkábban: leukocitúria és bakteriúria nélkül (vírusfert. vagy
citosztatikum) – NEM KEZELJÜK!
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Húgyúti infekciók - klinikai kép
Akut pielonefritisz
- csecsemőkben: láz, elesettség, nem eszik,
- kisgyermekkortól: láz, deréktáji fájdalom, hányinger-hányás
- leukocitúria, bakteriúria, szérum gyulladásos paraméterek
Krónikus pielonefritisz
- sokszor jellegtelen klinikai kép
- néha visszatérő akut infekciók
- általában komplikáló tényező tartja fenn
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Húgyúti infekció - nem specifikus terápia
1.
Legyen kb. 1,5 l vizelete naponta (nyár, tél!)
2.
Helyes WC papír használat
3.
2-3 óránként ürítse ki hólyagját
4.
Lefekvés előtt és szexuális esemény után ürítse ki hólyagját
5.
Lehetőleg zuhanyozással tisztálkodjon
6.
Székrekedést kerülje (akadályozza a hólyag kiürülését!)
7.
Melegvizes/termálvizes strandok, uszoda szélére kiülés kerülése
8.
Vörös áfonya leve (cranberry); Urovaxom
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Húgyúti infekciók - kezelési alapelvek
1. el kell különíteni: kórokozó  szennyeződés
- csíraszám alapján (vizeletben > 100.000 kórokozó baktérium /ml)
- kórokozó alapján: vaginális, periurethrális flórára utal = Streptoc.s αhemol., Diphteroidok, Lactobacill.)
2. Mikrobiológiai tenyésztés eredménye alapján kezeljünk
3. terápia hatékonyságát ellenőrizzük 2-5 nappal a terápia befejezése után
újabb leoltással
4. komplikált UTI-ban a hajlamosító tényezők megszüntetése nélkül
hosszútávon nincs sikeres terápia
5. komplikált fertőzésben, gyakori relapszusoknál sokszor multirezisztens
kórokozó fordul elő
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
A vese cystás betegségei
•
Egyszerű vesecysta
•
Multicystás vese
•
Policystás vese
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Egyszerű vesecysta
Gyakorisága az életkor előrehaladtával jelentősen nő, gyermekkorban 1 %
alatt van, 50 év felett a lakosság 20%-nál látható hasi ultrahangvizsgálat
során.
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Multicystás vese (vese dysplasia)
Leggyakoribb
örökletes.
cystás
vesebetegség,
nem
A veseszövet helyén a kóros foetásis strukturális
differenciálódás következtében egymással nem
közlekedő cystákat, szabálytalan ductusokat,
differenciálatlan mesenshymát, porcot találunk.
Általában egyoldali, és gyakran társul az alsó
húgyutak fejlődési rendellenességeihez.
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Multicystás vese (Vese dysplasia)
Dg.: Könnyen tapintható dudoros terime, UH
Teendő: várakozás ha nagy és nem zsugorodik össze, akkor a sebészi
eltávolítás indokolt lehet.
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Polylicystás vese
Autoszómális recesszív (infantilis vagy újszülöttkori)
Újszülöttkorban manifesztálódik
Mindkét vesében számos apró cysta, egész hasüreget kitöltő vesék
Hasonló tömlős elváltozás lehet a májban, hasnyálmirigyben és az
agyban
A kezdetben épnek látszó veseszövetben interstitialis fibrosis és tubularis
atrophia alakul ki, ami veseelégtelenséghez vezet.
Dialízis, transzplantáció
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Polylicystás vese
Autoszómális domináns (juvenilis)
Jellemzően 10-20 éves korban okoz tüneteket
Mindkét vesében számos különböző méretű
cysta
Hasonló tömlős elváltozás lehet a májban,
hasnyálmirigyben, tüdőben, agyban
Haematuria, deréktáji fájdalom, a veseállomány
fokozatos pusztulása, következményes magas
vérnyomás, veseelégtelenség
Percután cysta punkció, dialízis, transzplantáció
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek
C - Distal convoluted tubule
D - Juxtaglomerular apparatus
1. Basement membrane
2. Bowman's capsule - parietal layer
3. Bowman's capsule - visceral layer
3a. Pedicels (podocytes)
4. Bowman's space (urinary space)
5a. Mesangium - Intraglomerular cell
5b. Mesangium - Extraglomerular cell
6. Granular cells (Juxtaglomerular cells)
7. Macula densa
8. Myocytes (smooth muscle)
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek
1. Vékony bazálmembrán szindróma
2. Nem proliferatív GN
1. Minimál change GN
2. Folkális szegmentális glomerulosclerózis (FSGS)
3. Membranozus GN
3. Proilferatív GN
1. IgA nephropátia (Berger kór)
2. Poszt infekciózus GN
3. Membranoproliferatív GN
4. Rapidan progrediálo GN
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek
Klinikailag jelentkezhet nephritis vagy nephrosis szindróma formájában
Nephritis: a nefronok gyulladása. Oliguriával, urémiával jár, hematuria,
RAAS aktiválódás, hipertónia.
A nephrosis-szindrómára: jellemző klinikai tünetek, a súlyos proteinuria
(100 mg/24 óra) és a gyakran oedemával és generalizált
hyperlipidaemiával járó hypalbuminaemia hátterében a glomeruláris
kapillárisok falának eltérései állnak.
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek – akut nephritis
Vékony bazálmembrán szindróma
•
•
•
•
Autószómális domináns módon
öröklődik
Klinikai jellemzője a perzisztens
mikroszkópos hematuria, estleg
proteinuria
Elektromikroszkópos vizsgálat
során vékony glomeruláris BM
A betegség kimenete kitűnő,
beteget megnyugtatni, ACE gátló
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek – akut nephritis
Membranozus GN (MNG) - 30/50-es korosztály
MNG-t a keringésben vagy a glomeruláris BM
antgiénekkel komplexet képző antitestek váltják ki.
Az így kialakuló immunkomplexek aktiválják a
komplement rendszert ez a glomeruláris epitélsejtek
károsodását okozza. Ez az epitél és mezangiális
sejtek károsodásához, proteázok és oxidatív gyökök
képződéséhez és ezen keresztül az endotél sejtek
sérüléséhez vezet.
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek – akut nephritis
Membranozus GN (MNG).
MGN-re jellemző a subepitéliális immunkomplex depozitumok jelenléte.
Fénymikroszkóppal
a
glomeruláris
bazálmembrán
(GBM)
megvastagodott, EM láthatok is ezek a depozitumok és a podociták
elvesztik lábnyúlványaikat. Az immunfluoreszcens vizsgálatok granuláris
immunglobulin és complement lerakódásokat mutat a GBM mentén.
Lassú progressziójú betegség, a klinikai kép kevert nephritis/nephrosis.
Kezelés: 30 % nem kerül felfedezésre, 30% remisszió és 30%-ban alakul
ki veseelégtelenség. Progresszió esetés szteroid kezelés indokolt.
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek – akut nephritis
IgA nephropátia (Berger kór) – fiatal férfiak
A leggyakoribb felnőttkori glomerulonephritis.
Felső léguti, gasztrointesztinális, húgyuti
infekciót követően 48 órával jelentkező
makroszkópos hematuria, néha proteinuria is.
A diagnózis felállítása a hematuria egyéb
okainak kizárását követő biopszián alapul. IgA
depozitumokat vannak a glomerulus matrixban,
a mesangiális sejtek száma megnő. IgA
depositum más szisztémás megbetegedésben is
előfordul (Schönlein-Henoch purpura).
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek – akut nephritis
IgA nephropátia (Berger kór)
A hematuria néhány nap alatt mérséklődik, és mikroszkópossá válik. 2030%-ban elsősorban az idősebb betegek körében a mikroszkópos hematuria
proteinuriával szövődhet (< 2 g/nap).
Az esetek 25-30%-ában krónikus veseelégtelenséghez vezet.
A kezelési stratégia a kiváltó októl és a veseelégtelenség progressziójától
függ. A transzplantációt követően visszatér.
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek – akut nephritis
Poszt infekciózus GN
Tipikusan 10-14 nappal a Streptococcus fertőzést
(impetigo, pharingitis) követően jelentkezik.
Immun komplexek jelennek meg a podocyták
lábnyúlványai és a glomeruláris bazál memebrán
között. Feltételezik, hogy a nefrotoxikus
steptococcusok antigénjei kötnek glomeruláris
bazál membránhoz, aktiválva komplement
rendszert és destruálják a BM.
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek – akut nephritis
Poszt infekciózus GN
A diagnózist erősíti a magas anti-streptolysin O titer és az alacsony C3, C4 szint.
Normális körülmények között 2-4 hét alatt oldódik.
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek – akut nephritis
Membranoproliferatív GN (MPGN)
Rossz prognózisú, 40-50%-ban veseelégtelenség
alakul ki.
Lehet primer vagy szekunder (SLE, Hepatitis C)
Hyperlobuláris, hypercelluláris glomerulusok
A primer MPGN lehet:
1. Subendotéliális immuncomplex depozitum
(klasszikus és alternatív komplementaktiváció)
2. Aternatív komplementaktiváció
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek – rapidan progrediáló
Rapidan progrediálo GN – nephritis, ritka
Rossz prognózisú
A glomerulusok
látható.
70%-ában
félholdképződés
Lehet
primer
vagy
IgA nephropáthia,
posztetreptococcális GN, membranoproliferatív
GN,
SLE,
Schönlein-Henoch,
Wegener
granulomatozishoz társultan.
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek – rapidan progrediáló
Rapidan progrediálo GN
A GBM áteresztővé válik, makrofágok, fibroblasztok epitél sejtek jelennek
meg, plazma halmozódik fel a Bowmann űrben és az itt felhalmozódott
plazma fagocytózist indukál a makrofágokban.
Tünet: akut hematuria, azotémia, hipertónia, proteinuria, leukocituria, vvt
cilinderek, GFR 50% alatti.
Terápia: dialízis, szteroid, plazmaferezis
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek – nephrosis
Minimal change GN – a gyermekkori nephrosis szindrómák 80%-a
felnőttkoriak 20 %-a.
Elektronmikroszkóposan a podocyták lábnyúlványainak fúziója figyelhető
meg. Az immunohisztokémia negatív.
A gyerekek 90%-a, a felnőttek 80% jól reagál a szteroid kezelésre. Az
esetek fele recidivál. A szteroidra nem reagáló esetekben cyklosporin
kezelés jön szóba.
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Glomeruláris betegségek – nephrosis
Folkális szegmentális glomerulosclerózis (FSGS) a gyermekkorin nephrosis szindrómák 15%
Rossz prognózisú
Kezdetben a juxtamedulláris glomerulusok érpólus
környéki
hegesedése,
amire
jellemző
a
subendotéliális hyalinfelhalmozódás, miáltal a
kapillárislumen elzáródik.
Pár év alatt diffúzzá és globálissá válik és tubuláris
atrófia alakul ki.
Szteroidra 20% reagál, 30%-ban perzisztáló
proteinuria és 30%-ban 5 éven belül veseelégtelenség
alakul ki.
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Tubuláris eredetű betegségek - ritka
Hypokalemiás tubularis rendellenesség
Barter sy
Gitelman sy
Liddle’s sy
Nephrogén diabetes insipidus
Renalis tubuláris acidózis
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Tubuláris eredetű betegségek
Bartter szindróma
Alacsony növés, székrekedés,
gyakori hányás, ploydipsia
Fokozott Na, K, H és Cl ürítés
Hyperreninémia normál vérnyomással
ADH rezisztens polyuria
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Tubuláris eredetű betegségek
Szindróma
Öröklésmenet
Gén
Érintett transzporter
Bartter's syndrome type I
Autosomal recessive
SLC12A1
Na + −K + −2Cl − cotransporter (NKCC2)
Bartter's syndrome type II
Autosomal recessive
KCNJ1
Renal potassium channel ROMK
Bartter's syndrome type III
Autosomal recessive
CLCNKB
Renal chloride channel CLC-Kb
Bartter's syndrome type IV
Autosomal recessive
BSND
CLC-Kb/ClC-Ka subunit Barttin
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Tubuláris eredetű betegségek
Nephrogén diabetes insipidus
A vese tubulushámja érzéketlen az ADH-val szemben.
Tünetei: polyuria, polydipsia, dehydratio, hypernatrémia, hyperclorémia, láz
Öröklött: az esetek 90%, X-hez kötött recessivAVPR2 vagy a AQP2 gén
mutációja.
Szerzett: az esetek 10% (amyloidosis, polycisztás vese, litium toxicitás)
Kezelés: a kiváltó ok megszüntetése + ivás
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Tubuláris eredetű betegségek
Renális tubuláris acidózis (RTA): a vese elégtelen működése következtében
lecsökken a normális pH (pH<7,35).
disztális RTA: klasszikus forma
Oka a gyűjtőcsatornák interkaláris sejtjeinek apikális H+/K+
antiportere nem működik; csökkent
H+
szekréció
és
K+
reabszorpció. A vizelet pH-ja nem tud 5,3 alá csökkeni, acidózis
és hypokalémia alakul ki. A relatív lúgos vizelet miatt kétoldali
vesekövesség alakul ki.
proximális RTA
A PTE sejtek bikarbonát reabszorpciója csökkent, ez
bikarbonátvesztéshez és acidózishoz vezet. Mivel az interkaláris sejtek
működése zavartalan a kialakuló acidémia kisebb. Gyakran jár
együtt a PTE sejtek egyéb működési zavarával (foszfáturia,
gukózuria…)
1st Department of Pediatrics
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Krónikus veseelégtelenség
Circulation
Tissue
1st Department of Pediatrics; [email protected]
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Krónikus veseelégtelenség
Periciták, perivaszkuláris sejtek, rezidens fibroblasztok
Tissue
1st Department of Pediatrics; [email protected]
SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST
Krónikus veseelégtelenség
Chronic kidney
disease
• 690 million
Diabetic
nephropathy
• 120 million
Renal replacement
therapy
• 35 million
NINCS TERÁPIA!
Magas vérnyomás, DM, Obstruktív uropátiák
1st Department of Pediatrics