Időskori diabeteses nephropathia és kezelése

Dr. Ambrus Csaba Kálmán

főorvos Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Nephrologia-Hypertonia Profil, Budapest

Időskori diabeteses nephropathia és kezelése

Ambrus Csaba Szent Imre Oktatókórház, Hypertonia-Nephrologia Profil BBraun Avitum 1.sz. Dialízisközpont

A diabeteses nephropathia (DNP) prevalenciája idős korban ● ● ● ● … pontosan nem ismert vesebiopsziás mintákban a DNP alulreprezentált: 5-10% A diabeteses nephropathia prevalenciáját minden bizonnyal felülbecsüljük időskori krónikus vesebetegségben DM + CKD ≠ DNP

DM + CKD ≠ DNP „3x60-as szabály”: 60 év felett az emberek 60%-ának GFR értéke 60ml/min alatt van % NHANES III (1988-1994)

DM + CKD ≠ DNP 60 év felett a diabetes prevalenciája 18-21% NHANES Magyarországon NHANES, 2005 Dr. Széles György, PhD értekezés, Debrecen 2005

DM + CKD ≠ DNP

Az időskori vesebetegségek közös megjelenése igen gyakori Diabetes + Diabetes Renovascularis betegség Diabeteses nephropathia Nephrosclerosis Más, nem-diabeteses vesebetegség

DM + CKD ≠ DNP DNP = DM + micro-/macroalbuminuria ?

GFR (ml/min)

> 60 30 – 60 < 30

normoalbuminuria DNP rizikó

valószínűtlen DNP valószínűtlen DNP

microalbuminuria

lehetséges DNP lehetséges DNP valószínűtlen DNP

macroalbuminuria

DNP DNP DNP Normoalbuminuriás DNP 260, 2 es tip DM, biopsziával igazolt DNP GFR < 60ml/min: 59.2% ● retinopathia: 50% ● normoalbuminuria: 9.7% Valószínűleg a DNP atípusos megjelenése idős korban gyakoribb NKF KDOQI 2007 Shimizu et al, Clin Exp Nephrol 2014 (18): 305

DM + CKD ≠ DNP ● GFR < 60ml/min + Diabetes az idős betegek 30%-nak nincs retinopathiája, sem kóros albuminuriája Kramer et al, JAMA. 2003;289:3273-3277

DM + CKD ≠ DNP ● ● ● GFR < 60ml/min + Diabetes az idős betegek 30%-nak nincs retinopathiája, sem kóros albuminuriája nem (csak) diabetes eredetű vesekárosodás előfordulása biopsziás mintákban 65 év felett: 25-50% !

alternatív diagnózisra utaló tünetek ( → vesebiopszia !) ● ● ● ● ● ● ● ● microhematuria aktív vizelet üledék 5-6g/nap feletti proteinuria gyorsan romló vesefunkció diabetes fennállása < 5 év diabeteses retinopathia hiánya más vesebetegségre pozitív családi anamnézis más szisztémás betegségre jellemző tünetek

Primer és szekunder vesebetegség idős korban J. Bras. Nefrol. vol.32 no.3 São Paulo July/Sept. 2010

A diabeteses nephropathia diagnózisa ● Diabetes ● ● Microalbuminuria / proteinuria – 24 órás vizeletgyűjtés – ACR / PCR +/ beszűkült vesefunkció

Az albuminuria meghatározásának problémái idős korban ● Átmeneti kóros albuminuria okai: – – – – – –

húgyúti infekció dekompenzált pangásos szívelégtelenség

jelentős akut vércukor-szint emelkedés jelentős akut vérnyomás emelkedés lázas betegség (fizikai aktivitás) Murai et al, Nat Sci Rep 2014, (4): 3884

Az albuminuria meghatározásának problémái idős korban ACR = albumin / kreatinin A kreatinin kiválasztást meghatározó tényezők: ● életkor, testsúly, nem, rassz Ix et al, CJASN Jan 2011; 6(1): 184 –191.

Az albuminuria meghatározás problémái idős korban

Alacsonyabb kreatinin kiválasztás adott albumin kiválasztás mellett emeli az ACR értékét.

% 31.8

6.4

2.1

3.7

2.5

15.9

10.5

28.3

Am J Kidney Dis. 2002 Jun;39(6):1183-9.

Az albuminuria meghatározás problémái idős korban

Idős korban az ACR felülbecsli az albuminuria mértékét lehetséges megoldások: ● ● ● 24 órás vizeletgyűjtés kor függően becsült kreatinin kiválasztásra korrigált ACR érték figyelembe vétele eCER = 879.89 + 12.51 × weight (kg) − 6.19 × age + (34.51 if black) − (379.42 if female).

kor függő ACR határértékek megadása Ix et al, CJASN Jan 2011; 6(1): 184 –191.

DNP kezelésének céljai és lehetőségei ● ● Kardiovaszkuláris rizikó csökkentése Vesebetegség progressziójának csökkentése ● ● ● ● ● életmód-változtatás vérnyomás / albuminuria kontrollja vércukor kontrollja diétás megszorítások koleszterin csökkentő terápia

Idős betegek kezelésének szempontjai ● ● ● Jelentős egyéni különbségek a betegek között A terápia individuális kell legyen Hosszú távon észlelhető terápiás haszon kérdéses értékű

Életmód-változtatás ● ● ● ● Dohányzás elhagyása – – a dohányzás önálló rizikótényezője a diab. nephropathiának a progresszió 30%-os csökkenése érhető el a dohányzás felfüggesztésével Alkohol tilalom – nephropathia tekintetében nem egyértelmű rizikófaktor Testsúly csökkentése – – jelentős testsúlyfelesleg esetén igen elesett, rossz állapotú idős betegeknél a malnutriciónak nagyobb a veszélye, ezért nem javasolt Fokozott fizikai aktivitás – idős korban gyakran nem megoldható

Vérnyomáskontroll idős korban ● ● ● 75 év feletti diabeteses betegek körében a magasvérnyomás prevalenciája >60% Syst / Diast HTN → DNP progresszió, mortalitás Optimális vérnyomás tartomány?

● ● ● ACCORD (átlagéletkor 62.2év, SBP < 120 vs < 140): ● ● nincs fokozott kardiovaszkuláris protekció hyperkalemia és ↓ GFR esélye nagyobb ABCD (40 74év, SBP < 120 vs < 140): ● MAU csökkent, de GFR előny nincs INVEST (átlagéletkor 66év, SBP < 130 vs < 140): ● nincs mortalitás előny

● Vérnyomáskontroll idős korban A hypotonia veszélye fokozott – – diabeteses neuropathia növeli az orthostaticus hypotonia veszélyét elesés, csonttörés → fokozott mortalitás Elfogadható céltartomány esendő betegek esetén: <150/<90Hgmm Jó állapotú, aktív betegek: <140/<80 Hgmm szívelégtelenség vagy stroke esetén alacsonyabb céltartomány javasolható jelentős proteinuria (>1g/nap) esetén alacsonyabb céltartomány javasolt (?)

RAAS gátlás: ACE-gátlók, ARB-k ● Első választandó szerek idős korban is mert feltehetően … • csökkenti a kardiovaszkuláris mortalitást • csökkenti az albuminuria / proteinuria mértékét • lassítja a vesebetegség progresszióját ● Azonban 70 év felett az összefüggések nem biztosak • idős kor és 500mg/nap alatti proteinuria esetén nem igazolt hatás • kevés vizsgálatba választottak be 70 év feletti betegeket • a betegek előbb meghalnak, minthogy a terápia előnyét élvezzék

RAAS gátlás: aldosteron antagonisták ● Vérnyomásfüggetlen antiproteinuriás hatás – – önállóan is kombinációban ACEi / ARB-vel ● Hyperkalemia és GFR csökkenés veszélye fennáll – – különösen kombinációban K és GFR kontrollja mellett adható

RAAS gátlás veszélyei idős korban ● 65 év feletti kórházi felvételek hátterében 36%-ban ACEi/ARB mellékhatás áll ● Akut veseelégtelenség ● ● Hyperkalemia Hypotonia ● Fő okok: • • • • renovascularis betegség volumen hiányos állapot alacsony plazma renin aktivitás, alacsony aldosteron szint non steroid gyulladáscsökkentők együttes szedése

● ● Veszélyes, de sajnos gyakori konstelláció idős kor beszűkült vesefunkció ● ●

ACEi / ARB K spóroló diuretikum

● ●

NSAID

volumen hiány ● diabetes

Ca csatorna blokkolók (CCB) ● ● Dihidropiridin CCB – – mortalitás és CV események rizikójának csökkentése minimális proteinuria csökkentés Nem dihidropiridin CCB (diltiazem, verapamil) – – proteinuria csökkentése, progresszió lassítása RAAS gátlás intolerancia esetén (hyperkalemia, ↓ GFR) a proteinuria csökkentésének lehetséges módja Bakris et al, Kidney Int 2004, 65:1991-2002

Vércukor-kontroll „A kevesebb több?” ACCORD (átl.életkor: 62.2 év, HbA1c: 8.1%): HbA1c <6% vs 7-7.9%, 3.5 éves követés fokozott mortalitás az intenzív ágon ADVANCE (átl.életkor: 66év, HbA1c 7.5%): HbA1c < 6.5% vs std (7.3%), 5 éves követés albuminuria csökkenés, de más végpontban nem volt különbség

Mortalitás (%)

Vércukor-kontroll ADVANCE (átl.életkor: 66év, HbA1c 7.5%): HbA1c < 6.5% vs std (7.3%), 5 éves követés albuminuria csökkenés, de más végpontban nem volt különbség

A vércukor-kontroll veszélyei idős korban Hypoglycaemia → mentális hanyatlás → elesések, csonttörések → mortalitás A hypoglycaemia rizikófaktorai:

idős kor

beszűkült vesefunkció komorbiditás: vaszkuláris betegség májbetegség, cirrhosis korábbi hypoglycaemia csökkent táplálékbevitel alkoholfogyasztás stressz infekció inzulin metformin hosszú hatású sulphonylureák (glibenclamide!)

Vércukor-kontroll Optimális vércukor / HbA1c tartomány idős korban?

Éhomi vércukor: HbA1c: 7.0-8.9 mmol/l 7.5 – 8.5 % 5.0-7.0 mmol/l 6.5 – 7.5 %

Vércukor-kontroll

Vércukor-kontroll Biguanidok (metformin, buformin) idős korban jól tolerált hypoglycaemia, lactat acidosis ↓ GFR esetén GFR 30-45: max 1000-850mg/nap, ha a GFR stabil Sulphanylureák (glyburide, glimepiride) idős kor + CKD 3: fokozott hypoglycaemia rizikó CKD 4-5: nem javasolt kivéve: gliquidone (dózisredukció nem szükséges) DPP IV gátlók (sitagliptin, linagliptin, saxagliptin…) idős korban is jól tolerált dóziscsökkentés: CKD 3-5, kivéve: linagliptin

Vércukor-kontroll Glitazonok (rosiglitazone, pioglitazone) dóziscsökkentés nem szükséges mellékhatások: Na-retenció, szívelégtelenség ? roziglitazone - myocardialis infarctus !

idős korban nem javasolt Meglitinidek (repaglinide, nateglinide) dóziscsökkentés nem szükséges CKD5D: csak nateglinide adható Alpha glucosidase gátlók (acarbose, miglitol) CKD 4 5: nem adható Incretin-mimetikumok (exenatide, liraglutide, lixisenatide) idős korban jól tolerált CKD 3: dóziscsökkentés CKD 4-5: nem javasolt

Fehérjeszegény diéta Alkalmazása számos vita és kérdés tárgya Microalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel Fehérjemegszorítás hatása a GFR változására – metaanalízis 1

Pan Y et al. Am J Clin Nutr 2008;88:660-666

Fehérjeszegény diéta Alkalmazása számos vita és kérdés tárgya Microalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel Fehérjemegszorítás hatása a GFR változására – metaanalízis 2

Nezu U et al. BMJ Open 2013;3:e002934

Fehérjeszegény diéta Alkalmazása számos vita és kérdés tárgya Microalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel Fehérjemegszorítás hatása a proteinuriára – metaanalízis 1

Pan Y et al. Am J Clin Nutr 2008;88:660-666

Fehérjeszegény diéta Alkalmazása számos vita és kérdés tárgya Microalbuminuria esetén általában javasolják: 0.8g/kg/nap fehérjebevitel Fehérjemegszorítás hatása a proteinuriára – metaanalízis 2

Nezu U et al. BMJ Open 2013;3:e002934

Fehérjeszegény diéta A fehérjeszegény diéta kérdései idős korban • idős betegek fehérjebevitele általában alacsonyabb • a fehérjeszegény diéta hatása szerény, előnye csak évek múltán jelentkezik • a malnutricio prevalenciája magas (20-25%!) • a malnutrició fokozott mortalitással jár Jelentős proteinuria esetén (>3g/nap) a fehérjebevitel megszorítása tilos!

Kovesdy C P et al. Am J Clin Nutr 2009;90:407 414

Sószegény diéta A sófogyasztás megszorítása mind a vérnyomás, mind a proteinuria mértékét csökkenti Randomizált, placebo kontrollált, keresztezett vizsgálat, n=25, CKD 3-4

McMahon E J et al. JASN 2013 Dec;24(12):2096-103

Idős kor D vitamin hiány ↓ GFR Diabetes D vitamin hiány ↓ GFR Proteinuria CV mortalitás Csonttörések vércukor kontroll D vitamin pótlás hatása a klinikai végpontokra: VALIDATE-D vizsgálat  beválasztási kritériumok: életkor <70év, GFR > 60ml/min, …

Összefoglalás

Idős betegekben a diabetes gyakran társul más, nem diabetes es vesebetegséghez A diabeteses nephropathia terápiájának főbb pontjai: dohányzás elhagyása vérnyomás kontrollja és albuminuria csökkentése RAAS gátlók alkalmazásával vércukor-kontroll sószegény diéta tartása Azonban a terápiás célok egyénre szabottak legyenek.

A mellékhatások előfordulása idős korban nagy.

Köszönöm a figyelmet.