Transcript 43. az invazív hemodinamika szerepe a kritikus állapotú betegek

Az invazív
hemodinamika
szerepe a kritikus
állapotú betegek
kezelésében
dr. Hoffmann Csaba, dr. Kisvarga Zoltán, Mayer János, dr. Marjanek Zs.
Jávorszky Ödön kórház - Vác
Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály
Akut keringési elégtelenség
Alacsony vny.
Perctérfogat
Alacsony
Vazoplégia
Vazopresszorok
Preload
GEDV
PPV, SVV
Folyadék
Magas
Kontraktilitás
GEF
Inotróp szerek
Vazopresszor
+
folyadék
Hemodinamikai vizsgálatok
Afterload
PAC – JK, BK nyomásérték
PICCO / COLD – kontraktilitás,
volumetria
Doppler-UH – kontraktilitás,
morfológia
TEE – kontraktilitás, morfológia
ODM – kontraktilitás, BK afterload
ICG – kontraktilitás, BK afterload
A detektálás alapjai
Centrális vénás
injekció
Artériás TD
katéter
Art. pulmonalis
TD katéter
ETV
RAEDV
RVEDV
PBV
ETV
LAEDV
LVEDV
Transzpulmonáris termodilúció – Cardiac output
Tb
injection
t
Stewart-Hamilton
módszer
(Tb – Ti) * Vi*K
COTDa =
  Tb*dT
Tb = Vér hőmérséklet
Ti = Injektátum hőmérséklet
Vi = Injektátum térfogat
∫ ∆ Tb . dt = Termodilúciós görbe alatti terület
K = Fajlagos tömegen és fajhőn alapuló korrekciós
konstans
Volumetriás értékek
c (I)
injekció
recirculatio
ln c (I)
e -1
At
DSt
MTt
Co*MTt =RHEDV
t
CO*DSt=RVEDV
SV / RVEDV= REF
A VoLEF és PICCO plus
rendszerek kombinációja teszi
lehetővé mindkét szívfél
működésének izolált vizsgálatát.
Térfogatok
Centrális vénás
injekció
Artériás TD
katéter
Art. pulmonalis
TD katéter
ETV
RAEDV
RVEDV
PBV
ETV
LAEDV
LVEDV
PiCCO-VolEF mért-kalkulált paraméterei
Kontraktilitás
Szívfunkció
dPmax 1200 – 2000Hgmm/s
3,0 – 5,0l/min/m2
GEF 25 – 35 %
40 –60 ml/m2
RVEF 45 – 50%
4,5 – 6,5 1/min
Bal kamra preload
1,0 – 1,3
PCWP - 6 – 15 Hgmm
Jobb
kamra preload
2
LHEDVI - 275 – 375ml/m
2
RHEDVI
275
–
375
ml/m
Válaszkészség megítélése:
2
RVEDVI
90
–
125ml/m
2
RVEDVI- 90 –138 ml/m
GEDVI - 680 – 800 ml/m2
2
RVEDI  90 ml/m - jól reag
ITBVI - 850 – 1000ml/m2
2
RVEDI  138 ml/m - rossz reag
CVP- 2,0 - 10,0 Hgmm
LVEDA - jól ragálók
CI
SVI
CFI
R/L
PPV, SVV, EWLV
Jobb kamra afterload
Bal kamra afterload
SVR - 1200 – 2000 dyn*sec*cm-5*m2
MAP - 70 –90Hgmm
PVRI-45 – 225 d*s*cm-5*m2
PVPI- 1,0 – 3,0
PAPmean 10 –20 Hgmm
VolEF indikációja
1. mindkét szívfél funkciózavara +
balkamra elégtelenség
(pl. KALB akut exacerbációja,
bronchopneumonia)
2. két szívfél elégtelenség
differenciáldiagnózisa
3. ALI / ARDS + elégtelen balkamra
funkció
4. szepszis + elégtelen balkamra funkció
5. jobb kamrai infarktus
6. bal-jobb sönt
A két szívfél izolált vizsgálatának terápiás
konzekvenciája.
A VolEF használata és szövődményei
Korrekt pozicionálás
Betegek kiválasztása
Adatok értékelése
Hátrányok – PAC veszélyei
PTX
Infekció, Endocarditis
Ritmuszavar
Billentyű sérülés
Tüdő-infarktus
Art pulmonalis ruptura
Vénás okklúzió
Volumetriás mérés
Nyomásmérés
Mérési lehetőség mindkét
szívfélben
SvO2 meghatározás
Válaszkészség meghatározás
VolEF lehetőségei
Folyamatos mérés
Beat-to-beat technika
Bed-side technika
Kontroll ( COpa, COa )
Bronchopneumonia
1. nap
2. nap
3. nap
RVEDI
214
199
88
RHEDI
278
243
211
LHEDI
496
688
299
SVV
24
12
9
GEF
20
17
25
RVEF
14
32
46
PCWP
14
18
19
CI
4,05
3,85
4,34
dPmax
680
656
745
GEDVI
985
770
831
MAP
52
58
65
Kezelés
Volumen,
nitrát,
bronchodilatator
AB
Volumen,i
notróp,
ACE
Konklúzió
• A VoLEF-PiCCO rendszer alkalmazásával a paraméterek
széles skálája áll rendelkezésünkre.
• Korrekt értékelés esetén biztosított az eddigieknél
korrektebb diagnózis.
• Csaknem minden esetben szükségessé válik a diagnózis
illetve terápia módosítása a mérések függvényében.
• Paralell lehetőség nyílik a volumen válaszkészség, a
kardiális funkció, segítségükkel a volumenterápia
meghatározására.
• Lélegeztetett betegek kardiális funkciója az eddigieknél
jobban követhető, kezelésük adekvátabban vezethető.
Köszönöm a figyelmet !
„A kritikus állapotú betegeknél nem az a kérdés, hogy
mérjünk-e, hanem az, hogy melyik módszert
alkalmazzuk!” (Hoffmann)