Transcript 14. Pulmonológiai rehabilitáció

Pulmonológiai rehabilitáció
Dr. Varga János Ph.D.
Országos Korányi Tbc- és Pulmonológiai
Intézet, Budapest
Légzésrehabilitációs osztály
Szegedi Tudományegyetem,
2014. december 02.
Jelenlegi COPD Therápia
A pohár csak
félig van tele
Jelenlegi farmakoterápia
céljai:
•Nehézlégzés csökkentése
•Terhelhetőség javítása
Casaburi R
nyomán
•Exacerbációk csökkentése
•Életminőség javítása
Jelenlegi COPD Therápia
A pohár csak
félig van tele
Jelenlegi farmakoterápia:
•Nem befolyásolja a
betegség lefolyását
•Nem csökkenti a mortalitást
Casaburi R
nyomán
Mi a következő lépés a
krónikus tüdőbetegségek
kezelésében?
• Új bronchodilatátor terápia ?
• Új gyulladás-csökkentő terápia ?
• Az exacerbációk számának
csökkentése ?
• Alveoláris növekedési faktor ?
• Őssejt ?
Casaburi R
• Ápolás ?
nyomán
Itt az idő a szemlélet
megújítására ?
Troosters T et al. Am J Crit Care Med, 2005
Mortalitás (Túlélési valószínűség%)
Fizikai inaktivitás légúti betegségekben
Túlélési esély (COPD)
1.0
Garcia-Aymerich Thorax 2006
0.75
0.50
Magas
Átlagos
Alacsony
Nagyon
alacsony
0.25
0.0
0
5
10
15
20
Idő (Évek)
Nagyon alacsony: Főként ülő munka, szabadidőben nincs fizikai aktivitás
Alacsony: < heti 2 óra alacsony intenzitású fizikai aktivitás
Vázizom Diszfunkció COPD-ben
• Alacsony izomtömeg
• Nem megfelelő kapilarizáltság
• Alacsony oxidatív enzim
aktivitás
• I-es típusú izomrostok alacsony
aránya
• Izomban lejátszódó gyulladás
• Kortikoszteroid myopathia
• Alacsony anabolikus
hormonszint
• Vazoregulátoros eltérések
Terhelés alatt a
laktát
megnövekedése
VO2 (L/min)
Thorax, 2010
Maltais F, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:288-293.
Izomatrófia és
mitokondriális
diszfunkció COPD
exacerbáció során
Cell Physiol Biochem 2010
A COPD-s betegek inaktívak
Fizikai inaktivitás COPD-s betegeknél, kontrollált
multicentrikus pilot vizsgálat
N=100
Troosters et al., Respir. Med., 2010
Fizikai inaktivitás COPD-ben
Légzésfunkció, izomerő és sétatávolság fizikai
aktivitással való összefüggése
1.0
 EELV (l)
Steps.day-1 ( n )
12000
10000
8000
6000
0.5
0.0
4000
N=50
2000
FEV1
0
Ctrl
I
II
III
IV
%pred
TL,CO
%pred
R
0.28*
-0.5
1
2
3
4
Daily activity (Quartile VMU)
0.38*
QF
Troosters T
nyomán
Troosters ERS 2007
Watz AJRCCM 2008
%pred
0.45*
6MWD
%pred
0.76*
Pitta AJRCCM 2005
Garcia-Rio AJRCCM 2009
Fizikai inaktivitás COPD-ben
Metabolikus szindróma fizikai aktivitásra kifejtett hatása
No Metabol syndrome
Physical activity level
1.9
Steps.day-1 ( n )
12000
10000
8000
6000
4000
2000
Metabolic syndrome
1.7
1.5
1.3
1.1
0
Ctrl
I
II
III
IV
CB
I
II
III
IV
Severity
Troosters T
nyomán
Troosters ERS 2007
Watz AJRCCM 2008
A COPD-ben a fizikai
inaktivitás komorbiditások
kialakulásához vezet
Watz Chest 2009
Fizikai inaktivitás COPD
exacerbációja során
A COPD-s betegek ismételt
exacerbációjának létrejöttét az alacsony
fizikai aktivitás elősegíti.
Az intézetben, exacerbációt követően
elkezdett korai rehabilitáció
szükségessége
Day 2
Day 7 Month 1
Pitta Chest 2006
Garcia-Aymerich Thorax
2003
Seymour JM Thorax
2010
Terhelhetőséget limitáló tényezők
COPD-ben
•
•
•
•
•
Kóros légzésmechanika
Légzőizom diszfunkció
Vázizom diszfunkció
Gázcsere, oxigén ellátás limitációja
Kardiális diszfunkció
Légzési limitáció
Terhelés alatti
dinamikus légúti
kompresszió
1.6
1.4
F lo w (L /s )
1.2
1.0
Vmax
0.8
0.6
0.4
R A R =0.34
VEE
R A R =0.55
0.2
VEE
0.0
-0.2
0.0
0.2
0.4
0.6
V olum e (L)
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
FEV1:98%
FEV1:29%
Légzési
limitáció
Terhelés alatti
dinamikus
légúti
kompresszió
0.9
#
# +
+
#
#
#
Group D,WD
EELV/TLC(%)
0.8
0.7
0.6
*
*
*
*
*
*
0.5
0.4
Terhelés alatti
dinamikus
légúti
kompresszió és
hyperinfláció
0.3
7
$ @+ #
$ @#
$ @
Borg dyspnoe score
6
5
$ @
Group D
*
*
4
Varga J et
al., ERS
2006
*
3
*
2
1
0
Group WD,H
#
#
#
rest unloaded stop-6
$ #@
$@
$
stop-4
stop-2
stop
Kontrollált légzési technikák
• Kilégzés ajakfékkel (PLB)
• Diaphragmatikus légzés
• Törzs előre döntése
Folyamatos légzőizom tréning-kezdeti eredmények
COPD (n=11)
FEV1: 36±14 ref%
3x10 perc állóképességi
légzőizom tréning
MIP: 47±16 vs. 59±20
H2Ocm
MEP:90±45 vs.
123±72 H2Ocm
Terhelhetőséget limitáló tényezők
COPD-ben
•
•
•
•
•
Légzési limitáció
Légzőizom diszfunkció
Vázizom diszfunkció
Gázcsere, oxigén ellátás limitációja
Kardiális diszfunkció
A terheléses tréning kedvező élettani hatása
COPD-ben. A magas intenzitású tréning
szemben alacsony intenzitású formájával
jelentősen kedvezőbb élettani hatást vált ki.
•Casaburi R, Patessio A, Ioli F et al.: Reduction in exercise lactic
acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with
chronic obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 1991; 143:9-18.
•Casaburi R, Porszasz J, Burns MR et al.: Physiologic benefits of exercise
training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997;155(5):1541-51.
Tréning effektivitása COPD-ben
Casaburi, ARRD 1991
A peroxiszoma proliferator gamma coaktivator 1α (PGC-1α) számos terheléssel
összefüggő izomfunkciót befolyásol
Handschin C
Nature 2008
A szubmaximális szintén végzett tréning
csökkenti a terhelés indukálta dinamikus
hiperinflációt.
Porszasz J, Emtner M, Goto S, Somfay A, Whipp BJ and Casaburi R.
Exercise Training Decreases Ventilatory Requirements and ExerciseInduced Hyperinflation at Submaximal Intensities in Patients with
COPD.
Chest 2005;128;2025-2034
Dinamikus hyperinfláció hemodinamikai
szerepe a COPD-ben
Intervallum vs. Folyamatos magas
intenzitású tréning
Varga J et al. Resp. Med. 2007
Intervallum vs. Folyamatos magas
intenzitású tréning
Varga J et al. Resp. Med. 2007
Dinamikus tréningprogramok effektivitásaintervallum tréning
„Power-duration” összefüggés, ventiláció, oxigénfelvétel
Izmok
elektrostimulációja
(NMES):
Leromlott állapotú betegek
esetén
„Nordic
walking”:
Teljesítőképesség, napi
aktivitás növekedése
Napi aktivitás
monitorozás
Terhelhetőséget limitáló tényezők
COPD-ben
•
•
•
•
•
Légzési limitáció
Légzőizom diszfunkció
Vázizom diszfunkció
Gázcsere, oxigén ellátás limitációja
Kardiális diszfunkció
Az oxigén kedvező élettani hatása
nem hypoxiás COPD-s betegek
terheléses tréningje során.
Somfay A, Porszasz J, Lee SM and Casaburi R. Effect of
Hyperoxia on Gas Exchange and Lactate Kinetics Following
Exercise Onset in Nonhypoxemic COPD Patients.
Chest 2002;121;393-400
Emtner M, Porszasz J, Burns M, Somfay A, Casaburi R.
Benefits of supplemental oxygen in exercise training in
nonhypoxemic chronic obstructive pulmonary disease patients.
Am J Respir Crit Care Med 2003;168(9):1034-42.
Krónikus légzési elégtelen COPD-s betegeknél
szelektált élettani változókban az oxigénnel végzett
tréning a légzési elégtelenség nélküli csoporthoz
képest superior hatású lehet.
Hypoxaemiás
COPD-s
betegek fizikai
aktivitása
Kognitív
funkció
Hypoxia,
hypercapnia,
dohányzás,
komorbiditások
(vascularis
betegségek)
befolyásolják a
COPD-s betegek
kognitív funkcióját
COPD
önmagában
Tápláltsági szint
felmérése:
•Testösszetétel meghatározás
•Testsúly
•Kalóriabevitel
•Gastrointestinális tünetek
•Funkcionális kapacitás
•Fizikális vizsgálat
Intersticiális tüdőbetegek, IPF-s betegek
rehabilitációja: COPD-vel hasonlóságok és
különbségek
Respir. Med. 2008
Életkor függő PAP változás
egészségesekben
<30 év 30-50
év
>50 év
<30 év
30-50 >50 év
év
Kovacs G
et al. ERJ
2009;
34(4):88894.
Terhelés alatti pulmonális artériás
nyomásnövekedés COPD-ben
Terhelés indukálta pulmonális artériás nyomásemelkedés
100
*
PAP (Hgmm)
80
#
#;p<0,05 csoportok között
*
60
40
20
0
Kontroll csoport
Nyugalomban
Csúcsteljesitménynél
COPD
Varga J et al. ERS
2009, P3259
Alvási apnoe monitorozás
Saturatio
Pulzusszám
AHI
Komplex rehabilitáció,
megfelelő személyzet
Köszönöm
megtisztelő
figyelmüket!