Transcript kisvarga - Orvosnapok 2009 prezentációi

A centrális vénás szaturáció változásának
prediktív értéke magas rizikójú sebészeti
beavatkozások esetén
Kisvarga Zoltán, Sebők Zsuzsa, Marjanek Zsuzsanna
Jávorszky Ödön Kórház KAITO, Vác
XVIII. Pest Megyei Orvosnapok
Célkitűzés
Prospektív vizsgálatot terveztünk nagy rizikójú sebészeti
beavatkozások során. Vizsgálatunk célja volt korreláció kimutatása a
perioperatívan mért ScvO2 értékek változása, a posztoperatív szak
minőségi mutatói (kórházi és intenzív osztályos tartózkodási idő) és a
posztoperatív időszakban jelentkező szövődmények között.
A vizsgált szövődmények:
• alsólégúti infekciók,
• varratelégtelenség,
• peritonitis,
• akut kardiális történés,
• akut májelégtelenség,
• akut veseelégtelenség.
Beválasztás 1.
Beteg kritériumok:
•
ASA II feletti érték,
és
•
legalább két feltétel teljesülése az alábbiakból:
65 év feletti életkor,
kardiovaszkuláris anamnesis,
20 kg/m2 alatti BMI.
A beteg írásbeli beleegyezése a vizsgálatba.
Operatív kritériumok:
90 percet meghaladó közepes-nagy kockázatú elektív beavatkozások.
Beválasztás 2.
Sebészet:
•
Hemicolectomia
•
Rectum exstirpatio
•
Total gastrectomia
•
Sigmaresectio
Urológia:
•
Nephrectomia
•
Radicalis cystectomia (Studer-hólyag)
•
Radicalis prostatectomia
Nőgyógyászat:
•
Abdominalis hysterectomia
Módszer
1. nap:
•
kiindulási ScvO2-érték meghatározása
2. nap (műtét):
•
preoperatív ScvO2-érték meghatározása indukció előtt
•
folyamatos ScvO2-monitorizálás (CeVOX)
•
kezdő, záró, minimum, maximum ScvO2-érték rögzítése
•
kiindulási ScvO2 95%-a alatt eltöltött relatív időtartam meghatározása
2. nap (12 órás posztoperatív szak):
•
kezdeti ScvO2-érték meghatározása intenzív osztályos felvételkor
•
folyamatos ScvO2-monitorizálás (CeVOX)
•
kezdő, záró, minimum, maximum ScvO2-érték rögzítése
•
kiindulási ScvO2 95%-a alatt eltöltött relatív időtartam meghatározása
Az ScvO2 mérése
Dokumentált paraméterek
•
•
•
•
•
•
•
•
Nem
Antropometriai adatok (testtömeg, testmagasság, BMI)
ASA rizikócsoport, SAPS
Kórelőzmény, alapbetegség
Pre- és posztoperatív Hgb-érték
Műtéttípus, műtéti idő
Intenzív osztályos/kórházi tartózkodási idő
Szövődmények, kimenetel
Általános statisztika
•
•
•
•
•
•
•
Betegszám
Férfi:Nő arány
Átlagéletkor
Elhunytak aránya:
Átlag ASA
Átlag SAPS
Átlag BMI
50 fő
62:38
69,44 év
6% (3 fő)
2,7
32,8
26,7
Szövődmények
Sebészeti:
•
Varrat-elégtelenség (2)
•
Hashártyagyulladás (3)
•
Hasüregi tályogképződés (1)
Szív- és érrendszeri:
•
Akut balkamra elégtelenség (3)
•
Angina (2)
Fertőzéses:
•
Tüdőgyulladás (1)
•
Húgyúti fertőzés (1)
Szervi dekompenzáció:
•
Májelégtelenség akut dekompenzációja (3)
•
Akut vese-elégtelenség (3)
Statisztikai kiértékelés
A kiértékelés során 2 csoportot alkottunk:
● A csoport: szövődmény kialakult (15 beteg),
● B csoport: szövődmény nem alakult ki (35 beteg).
Kiértékeléshez használt statisztikai eljárások:
● Kolmogorov-Smirnov teszt
● Mann-Whitney-Wilcoxon-féle U-teszt
● kétmintás t-próba,
● ROC-analízis.
Eredmények 1. (szövődményes „A” vs.
szövődménymentes „B” csoport)
Paraméter
A csoport
B csoport
p
ASA1
3±0,68
3±0,63
NS p=0,452
SAPS1
43±3,42
27±4,69
S p<0,0001
BMI2
25,13±4,05
27,37±3,82
NS p=0,08
műtéti idő (perc)1
210±33,33
210±33,52
NS p=0,428
LOSint (nap) 1
6±5,79
1±0,64
S p<0,0001
LOSkórh (nap) 1
15±5,49
11±2,84
S p=0,006
perioperatív Hgb-vesztés (g/l) 2
8,09±11,26
12,93±10,48
NS p=0,111
1
medián  átlagos eltérés
2
átlag  szórás
Eredmények 2. (szövődményes „A” vs.
szövődménymentes „B” csoport)
Paraméter
A csoport
B csoport
p
kiindulási ScvO2 (mérés a
műtét előtti napon) (%) 1
71,1±5,68
79,4±3,57
S p=0,0005
intraoperatív induló ScvO2 (2.
mérés a műtőben) (%) 1
72±3,43
75±2,71
NS p=0,156
posztoperatív induló ScvO2 (1.
mérés az intenzív osztályon)
(%) 1
69±4,29
75±3,66
S p=0,0014
intraoperatív relatív 95% alatti
időtartam (%) 1
0±31
14,3±19
NS p=0,48
posztoperatív relatív 95% alatti
időtartam (%) 1
58,3±20
8,3±29
NS p=0,1003
1
medián  átlagos eltérés
2
átlag  szórás
Eredmények 1.
Intenzív osztályos tartózkodás p<0,0001
Kórházi tartózkodás p=0,0062
14
25
A csoport
(szövődményes)
10
8
LOSkórh (nap)
LOSint (nap)
12
B csoport
(szövődménymentes)
6
4
Összesített
2
0
20
A csoport (szövődményes)
15
B csoport
(szövődménymentes)
10
Összesített
5
-2
Műtét előtti napon mért ScvO2 p=0,0005
-4
0
90
80
ScvO2kiind (%)
70
60
A csoport
(szövődményes)
50
B csoport
(szövődménymentes)
40
Összesített
30
Intenzív osztályon mért első ScvO2 p=0,0014
20
SAPS p<0,0001
10
A csoport
(szövődményes)
30
B csoport
(szövődménymentes)
20
Összesített
0
ScvO2postop (%)
SAPS (pont)
80
40
10
90
0
50
70
60
50
40
30
20
10
0
A csoport
(szövődményes)
B csoport
(szövődménymentes)
Összesített
Eredmények 2.
ROC-analízis
SAPS (AUC 0,974)
Specificitás
1
Intenzív osztályos
tartózkodás (AUC
0,874)
Kórházi
tartózkodás (AUC
0,718)
Műtét előtti napon
mért ScvO2 (AUC
0,742)
0,5
0
0
0,5
1 - Szenzitivitás
1
Intenzív osztályon
mért első ScvO2
(AUC 0,768)
Összefoglalás 1.
•
•
Magas rizikójú operatív beavatkozások esetén a
várható posztoperatív kezelési idő jó korrelációt
mutat az esetlegesen felmerülő
szövődményekkel.
A későbbi szövődményes esetek szignifikánsan
hosszabb ideig tartózkodnak az intenzív
osztályon is.
Összefoglalás 2.
•
•
A posztoperatív intenzív felvétel időpontjában
rögzített magas SAPS-érték alkalmas az
esetlegesen későbbiekben kialakuló
szövődmények előrejelzésére.
Az ScvO2 és a SAPS ROC-analízis segítségével
történő összehasonlításában az ScvO2, bár
kellően szenzitív és specifikus módszer, kevésbé
alkalmas a késői komplikációk előrevetítésére,
mint a SAPS.
Összefoglalás 3.
•
•
•
A késői szövődményes esetek szignifikánsan
alacsonyabb kiindulási és posztoperatív ScvO2értékkel rendelkeztek.
A preoperatív és közvetlen posztoperatív alacsony
ScvO2-értékek alkalmasak a várható komplikációk
előrejelzésére.
Sem az intraoperatíve, sem a posztoperatív
időszakban mért kiindulási értékhez viszonyított 5%kal csökkent ScvO2 érték alatt eltöltött relatív
időtartam hossza nem mutatott összefüggést a
későbbi szövődmények kialakulásával.
Irodalomjegyzék:
• Crit Care. 2006; 10(6): R158. Collaborative Study Group Multicentre study on peri- and
postoperative central venous oxygen saturation in high-risk surgical patients
• Shoemaker WC, Appel PL, Kram HB, Waxman K, Lee TS: Prospective trial of supranormal
values of survivors as therapeutic goals in high-risk surgical patients. Chest 1988, 94:11761186.
• http://www.rad.jhmi.edu/jeng/javarad/roc/JROCFITi.html
Képek jegyzéke:
• http://www.pulsion.com/fileadmin/pulsion_share/Press/Pressebilder/CeVOX_72dpi.jpg
• http://www.pulsion.com/fileadmin/pulsion_share/Press/Pressebilder/PiCCO2_72dpi.jpg
• http://www.pulsion.com/index.php?eID=tx_cms_showpic&file=uploads/pics/CeVOX_Sonde_fr
eigestellt_final_03.jpg&width=800m&height=600m&bodyTag=&wrap=%20|%20&md5=1788ff3
7e004d3be3e24072466c64401
• http://www.webmm.ahrq.gov/media/cases/images/case51_fig3.jpg
• http://www.szobakiado.hu/images=borzsony.jpg
Köszönöm a figyelmet!