Transcript MÁSODLAGOS IMMUNHIÁNYOS ÁLLAPOTOK

MÁSODLAGOS
IMMUNHIÁNYOS
ÁLLAPOTOK
Dr. Dankó Katalin
MTA doktora
Immunológiai Tanszék
III. sz. Belgyógyászati Klinika
DEFINÍCIÓ
z olyan betegségek vagy állapotok, melyekben az
immundefektus az alapbetegség/állapot
következménye, azokhoz másodlagosan társul
z egy előzetesen egészséges immunrendszer
valamilyen betegség/állapot következtében
károsodik
z reverzibilis, az alapbetegség/állapot kezelése
egyben az immundefektust is megszünteti
z sokkal gyakoribb, mint az elsődleges
immunhiány
Hajlamosító tényezők
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
bizonyos életkorok
örökletes betegségek
anyagcserezavarral járó betegségek
táplálkozási zavarok
fertőző betegségek
fehérjevesztéssel járó betegségek
rosszindulatú megbetegedések és hematológiai
kórképek
8) műtét és trauma
9) immunszuppresszív kezelés
Lehetséges
immunológiai eltérések
z Celluláris immunitás (T-sejt rendszer)
y központi nyirokszerv: thymus
y perifériás nyirokszervek: nycs, lép, extranodalis
z Humorális immunitás (B-sejt rendszer)
y központi nyirokszerv: csontvelő
y perifériás: nycs, lép, extranodalis (MALT)
z Phagocyta rendszer
z NK-sejtek
z Komplement rendszer
} Természetes
immunitás
1) A kor, mint
hajlamosító tényező
Újszülött
y átmeneti immunhiányos állapot
Időskor
y fokozatosan romló immunológiai funkciók
Az immunrendszer újszülöttkorban
Humorális immunitás - B-sejtek
z B-sejtek funkcionálisan éretlenek
z a komplement koncentráció és funkció alacsony
Celluláris immunitás - T-sejtek
z T-sejt szám normális – naív T-sejtek
z kostimulatorikus szignál gyengébb, effektor citokin szekréció alacsony
(IL-2, IFN-γ)
z helper funkció gyengébb, cytotoxicus válasz csökkent
z antigén specifikus effektor T-sejtek kialakulása késik
Természetes immunitás - phagocyták és NK-sejtek
z NK sejtek funkciója jó – ADCC kisebb
z Neu sejtszám jó, reagálás külső antigénre gyengébb
z Mo szám és funkció: normális, macrophagok (tüdő) gyorsan fejlődnek
az első életnapokban
z kemotaxis csökkent, phagocyta és killing: normális
Időskor
z növekszik a fertőző betegségek
előfordulása >65 év
z rák előfordulási gyakoriság nő > 30 év
z autoantitestek megjelenése nő > 50 év
z csökken a korábban meglévő általános
immunológiai rezisztencia
Az immunrendszer időskorban
Celluláris immunitás - T-sejtek
z hormonális hatások  thymus involutio
z CD4 szám  és CD8 szám , CD4/CD8 arány: nő
z Sejt-mediált immunitás in vivo
y fokozott fogékonyság vírusokkal szemben
y TBC reaktiváció, herpes zooster reaktiváció
z T-lymphocyta proliferáció és citokin termelés in vitro: TH2
citokinek dominálnak
Humorális immunitás - B-sejtek
z naív B-sejtek száma csökken
z idegen antigénre adott B-sejt válasz csökken
z autoantitest termelés fokozódik – betegség nem alakul ki
2) Örökletes és
veleszületett betegségek
Kromoszóma eltérések
y Down-szindróma
y Turner-szindróma
y Centromer heterochromatin instabilitás
Enzimhiányok
y galactosaemia
y glycogen tárolási betegség (GSD) 1b
Congenitalis asplenia
Foetalis alkohol szindróma
3) Anyagcserezavarral
járó betegségek (szerzett)
z
z
z
z
diabetes mellitus
uraemia
endokrin zavarok
celluláris immunitás - T-sejtek
y thymus atrophia, CD4/CD8
y mitogénre, antigénre proliferáció 
y DTH károsodik
z humorális immunitás - B-sejtek
y Ig (IgA, IgE), sIgA 
y At termelés védôoltás után
y At affinitás 
z természetes immunitás- phagocyták/NK, Compl
y kemotaxis, phagocytosis, killing 
y IC , C3, C5 
4) Táplálkozási zavarok
z alultápláltság
y ha testtömeg a kívánt érték 80%-a alá esik
z protein-energia malnutritio
z jellemző
y elsősorban T-sejt defectus: T-sejtek száma 
z
z
z
z
vitaminhiány
ásványi anyag és nyomelem hiány: Fe, Se, Zn
túltápláltság
étkezési zavarok
Az alultápláltság következményei
Alultápláltság
testtömeg a kívánatos
érték 80%-a alá esik
Infekciók
Immunrendszer
Patológiai károsodás
Antigén stimuláció
Immunválasz
elsősorban T-sejtes defektus
Vitamin hiányok
z A-vitamin hiány
y T-sejt: CD4/CD8 , DTH kóros, LPR mitogénre 
y B-sejt: néhány vakcinára adott At válasz 
y Phag/NK/Compl: nincs adat
z C-vitamin hiány
z E-vitamin hiány
z B12-vitamin hiány
Nyomelemek: vashiány
Celluláris immunitás - T-sejtek
z sérült DTH
z LPR mitogénre 
z IFN termelés 
Humorális immunitás - B-sejtek
z nincs adat
Természetes immunitás - phag/NK/Compl
z funkciók
z lactoferrin 
Nyomelemek: cink hiány
Celluláris immunitás - T-sejtek
z
z
z
z
z
primer és secunder lymphoid szervek atrophiája
CD8 
DTH kóros
LPR mitogénre 
Th1 cytokin 
Humorális immunitás - B-sejtek
z T-help funkciót igénylô antigénre - At válasz 
Természetes immunitás - Phag/NK/Compl
z NK funkció 
z phagocytosis 
z intracelluláris killing 
Étkezési zavarok
Anorexia, bulemia
z sejt-mediált immunzavar
z CD2, CD3, CD4, CD57 
z CD8 változó
z CD19 szám normális
z DTH károsodott
z pszichés zavarok, depresszió, stressz
kísérik
5) Fertőző betegségek
z vírusok
y
y
y
y
y
kanyaró
varicella
HIV
influenza
rabies
rubeola
EBV, CMV, HSV, HHV6, HHV8
hepatitisvírusok
rhinovírus, adenovírus
humán papillomavírus
z baktériumok
y súlyos bacterialis infectiók (Staphylo-, Streptococcus)
y Mycobacteriumok
Salmonella
z gombák
y Candida albicans
z paraziták (egysejtűek, férgek)
y Toxoplasma
y malaria
Trypanosoma, Schistosoma
Fertőző betegségekhez társuló
immuneltérések jellemzői I.
z többszörös in vitro immunológiai eltérés jellemző
z a legtöbb patogén összetett, stimuláló és gátló
funkciót is gyakorol az immunrendszerre
z egyes infektív ágensek egyedi mechanizmust
fejlesztettek ki az immunrendszer befolyásolására
z in vivo és in vitro eltérések okai nem teljesen
ismertek
z néhány esetben az infekció generalizált
immunszuppresszióhoz vezet, néha immunhiányhoz
z optimális kezelés: a kórokozó gyors és hatékony
eliminálása
Fertőző betegségekhez társuló
immuneltérések jellemzői II.
Közvetlen hatás az immunrendszer sejtjeire
z
z
z
z
Ag prezentáló sejt (Ma, NK, DC)
T-sejt
B-sejt
PMN
Lymphocyta szubpopulációk megváltoztatása
z lymphopenia
z T-helper szuppresszió
z T-szuppresszor aktiváció
Solubilis mediátorok termelése
z IFN, interleukinek
z patogén-eredetű szuperantigének
z szupresszor faktorok
Az EBV hatása az
immunrendszerre
NK sejtek
B-lymphocyták
Csökkent funkció
EBV
Direkt infekció
Polyclonalis expansio
Ig termelés
T-lymphocyták
IL-10 homológ szekréció
CD40 szignál mimikri
Olygoclonalis expansio
Magas CD8+
Tox./Szuppr. sejtszám
6) Fehérjevesztéssel
járó betegségek
z
z
z
z
z
z
hypogammaglobulinaemia 
antittesthiány
vesebetegségek: nephrosis syndroma
súlyos égés, Lyell-syndroma
IBD: Crohn betegség, colitis ulcerosa
intestinalis lymphangiectasia
jellemzők
y csökkent T sejt szám és funkció
y csökkent B-sejt szám és alacsony Ig
y csökkent phagocyta funkció
7) Rosszindulatú betegségek
és hematológiai kórképek
z solid tumorok
z az immunrendszer daganatai
y
y
y
y
Hodgkin-kór
non-Hodgkin-lymphomák
leukaemiák
myeloma multiplex
z agranulocytosis, aplasticus anaemia
z histiocytosis
z hemoglobinopathiák
y thalassaemia
y sarlósejtes anaemia
A malignus lymphomákhoz
társuló immunhiányok
B-sejtes non-Hodgkin lymphoma
y másodlagos antitest hiányos szindróma
T-sejtes non-Hodgkin lymphoma
y az immunreguláció zavara – kombinált
immundeficiencia
Hodgkin lymphoma
y kombinált, dominálóan T-sejtes immundeficiencia
8) Immunszuppresszív
kezelés
z
z
z
z
besugárzás
immunszuppresszív gyógyszerek
kemoterápia
glükokortikoidok
9) Műtét és trauma
z a traumára adott élettani válasz is immunszuppresszív hatású
z a mechanikus barrierek folytonossága megszakad
(bőr, légzőhám, gastrointestinalis traktus)
 fokozott infekció veszély
z az immunsejtek funkciója megváltozik a sérülés
során
z sebészeti stressz: nagy műtéti beavatkozás,
anaesthesia
z polytraumatizált állapot
10) Egyéb, másodlagos immundefektushoz vezető állapotok
z
z
z
z
z
z
z
stressz
splenectomia
sarcoidosis
SLE
chronicus aktív hepatitis
alkoholos cirrhosis
antikonvulzív gyógyszerek
Léphiányos állapotok
Okok
z congenitalis léphiány
z funkcionális léphiány
l
l
splenectomia
infiltratív betegségek (tárolási betegségek)
lép ereinek thrombosisa (sarlósejtes anaemia)
Következmények
z rapid, fulminans bacterialis fertőzések: H. influenzae,
Pneumococcusok, Streptococcusok, N. meningitidis,
E. coli
Splenectomia
z speciális immunhiányos állapot, mely nagy
szepszisveszélyt jelent
z splenectomia indikációi
y
y
y
y
hereditaer spherocytosis, elliptocytosis
autoimmun haemolyticus anaemia
hajas sejtes leukaemia
thalassaemia major
immun thrombocytopenia
myelofibrosis
z ha a splenectomia elkerülhetetlen:
y a beteget immunizálni kell: pneumococcus, H. influenzae
y felvilágosítás
y antibiotikum profilaxis lázas állapotok, sebészeti beavatkozások
idején
Immundefektusra
gyanús klinikai tünetek I.
z
z
z
z
idült hasmenés (fehérjevesztés kísérheti)
malabsorptio
fertőzések: perzisztáló/visszatérő/szövődményes
opportunista infekciók
y B-sejt defektus: bakteriális infekciók, echovírus
fertőzések, Pneumocystis carinii
y T-sejt defektus: vírus (CMV), tbc, gomba
y Phagocyta defektus: baktérium, gomba
y Komplement defektus: baktérium fertőzések
Immundefektusra
gyanús klinikai tünetek II.
Visszatérő fertőzések
z felső légúti infekciók
z bőr: pyoderma
z szájnyálkahártya fekélyek, periodontitis
z conjunctivitis
Immundefektus
kevésbé gyakori klinikai tünetei
z autoimmun jelenségek
y vasculitis
y arthritis
z hematológiai eltérések
y autoimmun hemolyticus anaemia
y leukopenia
y thrombocytopenia
Diagnosztika I.
1. Klinikai tünetek meghatározása
(fertőzések, malignus betegségek, allergia, autoimmun bet.)
2. Az infekciók milyensége és súlyosságuk igazolása
(mikrobiológia, szövettan, radiológia)
3. Az alapbetegség diagnosztizálása
Diagnosztika II.
z teljes vérkép
y
y
y
y
anaemia?
thrombopenia?
neutropenia/leukocytosis?
lymphopenia?
z perifériás vérkenet: morfológiai eltérések?
z Se IgG, IgA, IgM meghatározás
z antitestfunkció szűrővizsgálata
y izohemagglutinin meghatározás (kivéve AB-vércsoport)
Immunológiai szűrővizsgálatok
T- és B sejtek
z fenotípus meghatározása flow-cytometerrel
y B-Ly sejtfelszíni markerek: CD19, CD20
y T-Ly markerek: CD3, CD4, CD8
y NK-sejt markere: CD56
z DTH- késői típusú hypersensitivitás vizsgálata
z proliferációs képesség mérése mitogén/antigén
hatásra
Immunológiai szűrővizsgálatok II.
Immunglobulinok
z Ig osztályok: IgG, IgA, IgM
z alosztályok: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4
z Szekretoros IgA
Immunológiai szűrővizsgálatok III.
Phagocytosis
z opszonizáció
z kemotaxis
z phagocytosis
Komplementrendszer
z CH50, C3, C4
z C1q
Citokin
A vakcináció fontosabb kérdései
z Másodlagos immunhiányos állapotok
z Fokozottan veszélyeztetett betegek
z Minden immunszuppresszív kezelés alatt állót influenza
elleni védőoltásban kell részesíteni
z Az oltás után az ellenanyag szintet 3 hét múlva ellenőrizni
kell
z Módszer: - Haemagglutináció gátlás
- microneutralizáció
z Szervtransplantációk
- előtte javasolt
- a korai rejekció veszélyének elmúltával javasolt
z Élő kórokozót tartalmazó vakcinával oltani tilos
A klinikumban
használatos immunstimulánsok I.
z Helyes táplálkozás, jó pszichés és fizikai
állapot
z BCG
y élő, attenuált baktérium
y hólyagrák (lokálisan)
z Picibanil, Krestin, Lentinan, Ubenimex
y baktérium vagy gomba polyszacharid kivonatok
y daganatok
z Broncho-Vaxom
y baktérium kivonat
y infekciók
A klinikumban
használatos immunstimulánsok II.
z IRS 19
y baktérium kivonat
y infekciók
z Thymuskivonatok
y daganatok, infekciók
z Decaris – levamisol
y vastagbélrák
z Isoprinosine- inosiplex
y infekciók