Transcript gyulladasosreumatologiaikorkepek

Gyulladásos reumatológiai
kórképek
Szűcs Gabriella
DE ÁOK
Reumatológiai Tanszék
ARTHRITISEK
SZISZTÉMÁS AUTOIMMUN
KÓRKÉPEK
Arthritisek
Monarthritis
•
•
Infektív
•
•
•
bakteriális
Mycobacterium tuberculosis
Lyme borreliosis
Kristály
•
•
köszvény
CPPD
Oligoarthritis
(2-4 ízület)
•
Spondyloarthritisek
•
RA
•
Kristályarthritisek
•
• SPA
• arthritis psoriatica (AP)
• reaktiv arthritis, Reiter-kór
• enteropathiás arthritisek
•
•
ritkán, főleg időskori
krónikus, atipusos köszvény
OA
•
inflammált OA
Polyarthritisek
•
•
•
•
•
•
•
Nem differenciált szindrómák
• UDP
• UCTD (NDC) (Cavazzana, Clin Exp Rheumatol 2001)
Autoimmun kórképek
• SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS, vasculitisek
Rheumatoid arthritis
Spondyloarthritisek
• arthritis psoriatica
virus, bakteriális infekció
• parvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV
más mozgásszervi kórképek
• köszvény, inflammált OA
belgyógyászati betegségek
• sarcoidosis, endocrin betegségek, tumor
ÚJDONSÁGOK A KÖSZVÉNY
KEZELÉSÉBEN
2013
Pathogenezis
KÖSZVÉNY ÉS A TÁRSBETEGSÉGEK
FONTOSSÁGA
Hyperuricaemia
– Epidemiológia: hyperuricaemia: 20%
– Hyperuricaemia: +1 mg/dl (60 µmol/l) +12% CV
CV főleg nőkben (RR 1,67)
stroke RR 1,47
PAD (ASO) RR 1,23
– Célértékek: nők 2,4-6 mg/dl (143-360 µmol/l
férfiak 3,4-6 mg/dl (202-360 µmol/l)
360 umol/l
ADENURIC
Nem differenciált polyarthritis (NDP)
„Korai (poly) arthritis”
UCTD/NDC
Korai RA
A korai nem-differenciált arthritis
lehetséges kimenetele
korai, nem-differenciált arthritis
elmúlik
16-60%
perzisztál
non-erosív
25-43%
erosiv
15-41%
12 hét (!) után valószínűtlen a spontán remisszió
Korai RA klinikára beutalás
Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002
•
•
•
3 duzzadt izület (kéz-láb kisízület (MCP,PIP, MTP), csukló, térd)
30 perc RIM
MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt)
Diff. dg. - Osteoarthrosis
általában >40-50 év
• indítási fájdalom
• RIM < 30 perc
• szisztémás tünetek hiánya
Polyarthritis
• Klinikai tünetek, ízületi vizsgálat
• Laboratóriumi vizsgálat
– We, CRP
– RF, anti-CCP (>90% specificitás)
• Képalkotó vizsgálat
Immunmediált Inflammatorikus Betegségek (IMID)
IMID Disease
Rheumatoid
Arthritis
Spondyloarthritis
Eye
Spine
Peripheral disease
Uveitis
Skin
Ankylosing
Spondylitis
Gut
Psoriasis
Inflammatory
Bowel Disease
Arthritis, PsA,
Enthesitis
Other IMIDs:
hepatitis,
allergy, etc.
„Window of opportunity”:
1. A kezelés eredményesebb a rheumatoid arthritis
kezdeti stádiumában
2. A hatékonyság a betegség fennállásának idejével
fordítottan arányos (függetlenül az alkalmazott
gyógyszertől).
RA – ACR/EULAR 2010
•
•
•
•
•
•
Izületi érintettség
– 1 kp. – nagy ízület
– 2-10 kp.-nagy ízület
– 1-3 kisízület
– 4-10 kisízület
– > 10 kisízület
•
•
•
•
Szerológia
– RF és anti-CCP neg
– RF+/anti-CCP+ (felső határ-3x)
– RF+/anti-CCP+ (magas titer, >3x)
0
2
3
•
•
•
Synovitis fennállása
– < 6 hét
– ≥ 6 hét
0
1
•
•
•
Acut fázis paraméterek
- Normál CRP/normál We
–emelkedett CRP/emelkedett We
0
1
< 6 pont nem RA
Pontszám
0
1
2
3
5
>8 pont RA
RA terápia
• Gyógyszeres kezelés
• tüneti (NSAID, szteroidok)
• betegségmódositó „bázisterápia” (DMARD) –Korán!!
• Tradicionális (szintetikus) DMARD
• Biológiai DMARD
• Fizioterápia
• Ortopédsebészi ellátás
• Pszichoterápia, egészségnevelés, szociálterápia
• (Alternativ medicina)
Spondylarthritisek (SpA) és
spondylitis ankylopoetica (SPA)
Nem differenciált
SpA
“Juvenilis SpA”
Spondylitis
Arthritis
Psoriatica
Ankylopoetica (AS)
Arthritis
colitis ulcerosában/
Crohn betegségben
Akut
anterior
Uveitis
Reaktív
Arthritis
Axiális spondyloarthritis
Nem-radiológiai stádium
Radiológiai stádium
Módosított New York-i kritériumok (1984.)
Derékfájás
Sacroileitis MRI-n
Derékfájás
Radiológiai
sacroileitis
Derékfájás
Syndesmophyták
Idő (évek)
Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8 (engedéllyel)
Spondyloarthritis:
a diagnózishoz alkalmazott jellegzetességek
Tünetek
Gyulladásos
Derékfájdalom
Képalkotó
Laboratórium
Anamnézis
We/CRP
Jó terápiás válasz NSAID-kre
Az ASAS klasszifikációs kritériumai az axiális spondyloarthritisre
(SpA)
Azon betegeknél, akiknek derékfájása ≥3 hónapja áll fenn és az
életkora a tünetek jelentkezésekor <45 év volt.
HLA-B27
Sacroileitis képalkotó
vizsgálattal*
és
és
VAGY
≥2 egyéb SpA tünet#
≥1 SpA tünet#
#SpA tünetek:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
gyulladásos gerincfájdalom,
arthritis,
enthesitis (sarok),
uveitis,
dactylitis,
psoriasis,
Crohn betegség/colitis ulcerosa,
jó terápiás válasz NSAID-kre,
családi anamnézisben SpA,
HLA-B27,
emelkedett CRP szint.
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783 (engedéllyel)
*Sacroileitis képalkotó vizsgálattal:
•
•
Aktív (akut) gyulladás MRI vizsgálattal,
mely nagyon jellemző SpA-val asszociált
sacroileitisre,
definitív radiológiai sacroileitis a módosított
New York-i kritériumok szerint.
n= 649 derékfájós beteg;
szenzitivitás: 82,9%, specificitás: 84,4%
Képalkotó egyedül:
szenzitivitás: 66,2%, specificitás: 97,3%
Gerinc és sacroiliacalis MRI (STIR)
adalimumab kezelés előtt és után
Kiindulás
Kiindulás
Lambert RGW et al. Arthritis Rheum 2007;56:4005-14
12. hét
12. hét
ASAS/EULAR ajánlásai az SPA kezelésére
Oktatás,
torna,
fizikoterápia,
rehabilitáció,
beteg
egyesületek,
önsegélyező
csoportok.
NSAID-k
Perifériás
betegség
Axiális
betegség
Sulfasalazine
Kortikoszteroid helyileg
TNF gátlók
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (engedéllyel)
A
n
al
g
et
ik
u
m
S
e
b
é
s
z
ARTHRITIS PSORIATICA (PsA)
Arthritis psoriatica alcsoportjai
•Polyarthritis (szimmetrikus és
asszimmetrikus) (30-60%)
•Asszimmetrikus oligo- és monarthritis (2040%)
•Dominálóan DIP arthritis (5-20%)
•Dominálóan gerinc betegség (3-5%)
•Arthritis mutilans (5%)
Arthritisek gyógyszeres kezelése
• Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás)
• analgetikumok (paracetamol)
• nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID)
• kortikoszteroidok
• Bázisterápia („betegségmódositó”, DMARD)
• Tradícionális (CHL, SSZ, MTX, LEF, AZA, CPH, CSA
• Biológiai DMARD
• Kisérletes terápia
Biológiai terápia
• Gyulladásos molekulák, sejtek ellen
• TNF- gátlók
– Remicade, Enbrel, Humira, Simponi, Cimzia
• B-sejt elleni kezelés - MabThera
• IL-6R gátló - RoActemra
• Kostimuláció gátló - Orencia
Biztonságossági megfontolások
 Infekció
 Limfóma
 Ellenanyagok (TNFa ellenes)
 Infúziós/injekciós reakciók
 Egyéb
›
›
›
›
›
Autoimmunitás és autoantitestek
Demyelinizáció
Szívelégtelenség
Hematológiai mellékhatások
Májenzim emelkedés
Ellenőrzések
• Salazopyrin, Trexan, Arava, Imuran, Cytoxan
• Biológiai terápia
– Vérkép
– Májfunkció – GOT, GPT (normál 2x-ese – gyógyszer
felfüggesztése)
• Delagil
– szemészet
• Biológiai terápia
– Mellkas rtg
Infekciók
• általában: 1.5 %-kal magasabb rizikó
RA-ban
• Septikus arthritis – 15 %-kal magasabb
rizikó RA-ban
• Immunszupreszív/biológiai terápia
Infekciók
• Acut infectiok – biol. th felfüggesztése,
sz.e. DMARD felfüggesztése
• Vakcináció – ajánlott a biol. terápia
előtt (élő gyengített kórokozó
kontraindikált)
Cardiovascularis betegség arthritisekben
• Akcelerált arteriosclerosis
• Cardiovascularis morbiditás,
mortalitás -5-10 évvel rövidebb
átlagéletkor
Szisztémás autoimmun betegségek
• Ritka betegségek
• Magyarországon több ezer beteg
Autoimmun betegségek
• A „szervezet” önmagát támadja…
Genetikai
hajlam
Környezeti
tényezők
Hormonális
tényezők
Hogy kerülnek össze a dolgok…
Az autoimmun betegségek csoportosítása
Poliszisztémás
Sejtspecifikus
Szervspecifikus
SLE
PM/DM
RA
SSc
Sjögren-szindróma
PBC
Myasthenia gravis
Polichondritis
Hólyagos bőrbetegségek
SM
CAH
Uveitisek
Hashimoto-thyreoiditis
Immunthrombopeniak Basedow-Graves kór
MCTD
AIHA
Immunneutropenia
Vasculitisek
IDDM
Szisztémás autoimmun betegségek
• Tünetek
diagnózis (diagnosztikus
kritériumrendszerek)
• Szervi manifesztációk, stádium felmérése
• Prognosztikai tényezők
• Terápiás terv
• Kezelés hatékonyságának lemérése
• Rendszeres gondozás, kontroll
– Aktivitási markerek
– Mellékhatások
• Társbetegségek kezelése
Szisztémás autoimmun betegségek
Előfázis: immunológiai eltérés
klinikai tünet nincs
Nem differenciált autoimmun
betegség (NDC):
Immunszerológiai eltérés + klinikai
tünet
Differenciált autoimmun betegség:
Immunszerológiai eltérés + több
jellegzetes klinikai tünet
Szisztémás autoimmun betegség fennállására utaló alaptünetek
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sokízületi gyulladás
Raynaud jelenség
Gyulladásra utaló laborparaméterek – We, CRP
Sicca tünetcsoport
Bőrtünetek
Proteinuria, haematuria
Polyneuropathia
Antifoszfolipid sy-ra utaló tünetek
Ismétlődő serositisek
Leukopenia
Alveolitis/pulmonalis fibrosis/pulmonalis
hypertonia
Raynaud-syndroma
• Primer
• Szekunder – okok!
• Szem
• Érrendszer
• Tüdő
• Bőr
• Szív
• Nyelőcső-gyomor
-bélrendszer
• Vese
Mozgásszerv
Idegrendszer
AUTOANTITESTEK JELENLÉTE - KLINIKAI TÜNETEK NÉLKÜL
NEM AUTOIMMUN BETEGSÉG!
Teendő:
A beteg állapotát követni kell
Ismételt szerológia-
autoantitestek – 6-12 havonta
Tünetek jelentkezésekor azonnal
NDC= 2 klinikai tünet + 1 nem szervspecifikus
autoantitest
Nem differenciált collagenosis
Kimenetel:
• 35-40% progrediál  differenciált autoimmun
betegség
• 40-50% nem differenciálódik
• 10-25% - megszűnnek a tünetek
Szisztémás autoimmun betegségek
Szisztémás
Lupus
Erythematosus
(SLE)
Kevert kötőszöveti
betegség (MCTD)
Szisztémás
Sclerosis
(SSc)
Antifoszfolipid sy. (APS)
Sjögren-s (SS)
Polymyositis/
Vasculitisek
Dermatomyositis
Rheumatoid arthritis
Diagnosztikus klinikai tünetek
PM/DM
SLE
SS
Vasculitis
SSc
• Új diagnosztikus vagy klasszifikációs kritériumok
• Új terápiás protokollok
»Korai diagnózis – korai
kezelés
»Kevesebb fellángolás
»Kevesebb mellékhatás
»Jobb túlélés
SLE
Petri et al. Arthritis Rheum
2012, 64:2677-2686.
ACR/EULAR
Classification criteria for systemic sclerosis 2013
SSc ≥ 9 pont
Sjögren sy
Rasmussen et al. ARD 2014, 73:31-38.
Szisztémás vasculitisek
3. Kiserek vasculitisei
» Wegener granulomatosis (WG)
» Churg-Strauss syndroma (CSS)
ANCA-asszociált
» mikroszkópos polyangitis (MPA)
1. Nagyerek vasculitisei
» Schönlein-Henoch purpura
– óriássejtes (temporalis) arteritis
» esszenciális cryoglobulinaemiás vasculitis
– Takayasu arteritis
» bőr leukocytoclasticus vasculitis
2. Közepes erek vasculitisei
– polyarteritis nodosa
– Kawasaki betegség
Vasculitides
Jenette et al. Arthritis Rheum 2013,
65:1-11.
AAV
CSS
WG
MPA
Szisztémás autoimmun betegségek differenciáldiagnosztikája
1. Szisztémás autoimmun betegségek
közös tünetek:
polyarthralgia
myalgia, izomgyengeség
Raynaud sy.
sicca sy.
2. Haematológiai betegségek
közös tünetek:
hepato-splenomegalia
lymphadenomegalia
fogyás, láz
anaemia, thrombocytopenia
3. Infectiók közös tünetek:
láz, gyorsult We
subacut inf. Endocarditis - valvulopathia
tuberculosis
sepsis
hepato-splenomegalia
spec. Infectiok lymphadenomegalia
kiütések
4. Tumorok
közös tünetek:
fogyás, subfebrilitas
gyengeség,
anaemia
gyorsult We
recidiváló
thrombosis
5. Egyéb betegségek
TTP
AIHA
ITP
AIDS
Problémák az autoimmun betegségeken belül
• A legtöbb klinikai és
laboratóriumi eltérés nem
kizárólagos egy betegségre
• Adott betegséget jellemző
tünetek nem feltétlenül
egyidejűleg jelentkeznek
Problémák II.
Overlap szindróma
Társulás:
• Egy betegben két vagy
több betegség kritériumai
teljesülnek egyidejűleg
Szisztémás autoimmun betegségek
• Tünetek
diagnózis (diagnosztikus
kritériumrendszerek)
• Szervi manifesztációk, stádium felmérése
• Prognosztikai tényezők
• Terápiás terv
• Kezelés hatékonyságának lemérése
• Rendszeres gondozás, kontroll
– Aktivitási markerek
– Mellékhatások
• Társbetegségek kezelése
TERÁPIA –aktivitás és stádium adaptált terápia
1. Általános eljárások
2. Gyógyszeres kezelés
- tüneti
- bázis
3. Egyéb eljárások:
-UV fény kerülése
-fényvédõ használata
-provokáló gyógyszerek mellõzése
-hidegtől való védelem
-műkönny
-NSAID-ok
-szteroidok
-antimaláriás szerek
-immunszuppresszív szerek (CYC, AZA, MMF,
MTX, CycA)
-antikoaguláns kezelés
-biológiai terápia
-IVIG
-plasmapheresis
-szervtranszplantáció
-autológ őssejt transzplantáció
Szisztémás autoimmun betegségek
• Tünetek
diagnózis (diagnosztikus
kritériumrendszerek)
• Szervi manifesztációk, stádium felmérése
• Prognosztikai tényezők
• Terápiás terv
• Kezelés hatékonyságának lemérése
• Rendszeres gondozás, kontroll
– Aktivitási markerek
– Mellékhatások
• Társbetegségek kezelése
Szisztémás autoimmun betegség
•
•
•
•
•
•
•
Korai diagnózis
Korai kezelés – megfelelő bázisterápia
Új tünetek, manifesztációk mielőbbi felismerése
Relapsus mielőbbi felismerése és kezelése
Gyógyszeres kezelés elhagyása, ha lehet
Gyógyszermellékhatások követése, felismerése
Társbetegségek kezelése
Köszönöm a figyelmet!