Transcript altalanosreumatologiaibevezetes

A háziorvos teendői reumatológiai
kórképekben
Dr. Szekanecz Zoltán
DEÁOK Reumatológiai Tanszék
Háziorvosi Tanfolyam, 2014. október 11.
Idézetek egy interjúból
„ Nem akarok panaszkodni, de tény, egy
szakorvosi rendelőben a legtöbb beteg
mindig a reumatológusra vár, mégpedig
azért, mert nálunk a legkisebb mozgásszervi
panasszal is mindenkit a reumatológiára
irányítanak.”
„Vallom, a háziorvos a maga sokesztendős
gyakorlatával levehetne terheket a
reumatológus válláról.”
(prof. Dr. Gömör Béla)
A háziorvos szerepe a reumatológiai
betegek ellátásában



kompetencia (célszerűség, szakszerűség, együttműködés)
feladatkör
- egészségkultúra fejlesztés
- egészségmegőrzés (primer prevenció)
- diagnosztika (anamnézis,fiz. vizsgálat, labor, rtg.,
ultrahang, CT, MRI, EMG, ODM…)
- terápia (gyógyszeres, műtéti, mentális és fizioterápia)
- gondozás és rehabilitáció (szekunder prevenció,
funkcióhelyreállító
vagy pótló rehab. tevékenység, otthonápolás, fenntartó
kezelés..)
felelősség (a betegért, a betegutakért…)
Tematika
•Arthritisek
Rheumatoid arthritis
Spondylarthritisek
Köszvény
Autoimmun betegségek
•Arthrosis, derékfájás
•Osteoporosis
Tematika
•Arthritisek
Rheumatoid arthritis
Spondylarthritisek
Köszvény
Autoimmun betegségek
•Arthrosis, derékfájás
•Osteoporosis
Arthritisek

RA
SPA/Bechterew
APs
Köszvény
0,3-1%
0,1-0,5%
0,1-0,3%
3-4%

Korai arthritis
3-6 hónap



Az arthritisek kezelésének
céljai
• A tünetek enyhitése – törések megelőzése
 Eddig ez volt
 gyulladásgátlók, szteroid
• A progresszió lassitása
 Legfeljebb ez volt
 Bázisszerek, osteoporosis gyógyszerek
• A funkció, életminőség javitása
 Ez az optimális
 Biológiai szerek


Korai diagnózis-korai terápia!!!
Háziorvos -> reumatológus (centrum!)
Késői és korai rheumatoid artritis
Gyulladásos arthritis (dolor, rubor, calor, tumor, functio laesa)
Hosszú reggeli ízületi merevség
Gyorsult We / magas CRP
Anti-CCP és/vagy reumatoid faktor (RF) pozitivitás
Kezelés: centrumokban
Korai RA klinikára beutalás
Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002
• >3 duzzadt izület
• >30 perc RIM
• MCP, MTP érintettség
• (összenyomás teszt)
Az anti-CCP pozitivitás szerepe

Pathogenezis

Korai diagnosztika

Prognosztika

Terápiás hatás prediktora
•
•
HLA-CCP-környezeti faktorok
Erozivitás, mortalitás
Egyéb környezeti tényezők
• Pedersen et al, Arthritis Res Ther, 2006
• Pedersen et al, Arthritis Rheum 2007
•
515 korai RA vs 769 kontroll, SE homozigóták
• Dohányzás (>20 dobozév)–CCP+ RA OR 52.6
•
Kávé (>10/nap) – CCP+ RA
OR 53.3
•
Oralis antikoncipiens – CCP+ RA
OR 44.6
•
Alkohol (0-5/wk) – CCP+ RA
negativ ! (-2)
•
Obesitas – CCP neg RA!
OR 3.45
„Window of opportunity”:
a kezelés eredményesebb a
rheumatoid arthritis kezdeti
stádiumában
Diagnosztizáljuk, majd kezeljük
korán a rheumatoid arthritist!
Korai arthritis -Max. 3-6 hónap !!!
Spondylarthritisek (SpA) és
spondylitis ankylopoetica (SPA)
Nem differenciált
SpA
“Juvenilis SpA”
Spondylitis
Arthritis
Psoriatica
ankylopoetica
Arthritis
colitis ulcerosában/
Crohn betegségben
Akut
anterior
Uveitis
Reaktív
Arthritis
SPA (Bechterew kór) – fiatal férfiak betegsége
SPA gyulladásos derékfájdalom
• kezdeti életkor < 40 év
• alattomos kezdet
• mozgásra enyhül
• nem javul pihenésre
• éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)
szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%
Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5
feltételből 4 teljesül.
Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788
Leggyakoribb ízületen
kívüli tünetek SPA-ban
Uveitis
20-40%
Gyulladásos bélbetegség
5-10%
Enthesitis
30-60%
Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja
Köszvény epidemiológia
•
Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt
lakosságának 1-2%-át érinti 1-3
• Teljes prevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%
•
Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfiakban
•
Férfiakban gyakoribb- férfi:nő arány 4:1- 9:1 között
•
Gyakoriság az életkorral növekszik
•75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült
Királysági adatok)
1.
2.
3.
4.
Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311.
Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272.
Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966.
Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.
Klinikai kép (II)
Akut köszvény
Krónikus tophusos
köszvény
Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat
Tartós ízületi aktivitás
Károsodás
Funkcióvesztés
Kimenetel, halálozás
Költségek
A magas CRP és We szint fokozza
az ízületi károsodások kockázatát
Radiológiai romlás változása az 54. héten MTX mellet
vdH-S score* változása (átlag)
5
4,71
4
3
3,3
2
1,81
1
0
Normal CRP és We
Magas CRP vagy We
Magas CRP és We
*van der Heijde-Sharp score
Smolen et al. Arth. Rheum 2006; 54(3) :702-710
RA és munkaképesség
Munkaképtelenek aránya
SPA-s betegek körében
Munkaképtelen betegek (%)
35
30
31
25
20
21
15
13
10
5
5
0
1
5
10
20
Diagnózis utáni évek
Boonen A et al. Ann Rheum Dis. 2001;60:1033-9.
RA: funkcionális károsodás és direkt
költségek
Társbetegségek
arthritisekben

Felgyorsult érelmeszesedés
• Fokozott Cv rizikó
• RR és lipid szűrés

Szekunder daganatok

Szekunder osteoporosis

5-10 évvel rövidebb átlagéletkor
(ha nem kezelt)
Biológiai terápia
•Fehérjetermészetű anyagok
•Antitestek (ellenanyagok)
•Egyéb fehérjék
•Egy adott célponton hatnak az
immunrendszerre
•Infúzió vagy injekció
•Orvosi felügyeletet igényel
•Nagyon drága
•Centrumokban adható
•Szigorú szabályozás
Készítmények
• Első vonalban







Remicade – infusio (2 havonta)
Enbrel – sc injekció (hetente)
Humira – sc injekció (kéthetente)
Simponi – sc injekció (havonta)
Cimzia – sc injekció (kéthetente)
RoActemra – infusio (havonta)
Orencia – infusio (havinta)
• Második vonalban

Mabthera – infusio – 2x
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Centrumok
Debrecen (2x)
Budapest (2x)
Miskolc
Nyiregyháza
Eger
Szolnok
Gyula
Szeged
Pécs
Győr
Szombathely
Veszprém
Hévíz
Kistarcsa
Esztergom
Székesfehérvár
Kecskemét
Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1.



Beválasztás, szűrés
• MTX, Arava vagy komb. 3 hónapig hatástalan (DAS28
>5.1)
• Vagy: radiológiai progresszió
• Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decomp.)
• Ellenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III-IV, demyel.,
aui.
Gondozás
• 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtg.,
cardiol.
• Infectiokra figyelni, agressziven kezelni (biol. Ex) !
• Vakcináció – terhesség – műtét !!!
Kockázatok
• Gyakori: infekciók, vérkép
• Ritka: demyel., autoimmun (lupus-like), lymphomatumor?
Tematika
•Arthritisek
Rheumatoid arthritis
Spondylarthritisek
Köszvény
Autoimmun betegségek
•Arthrosis, derékfájás
•Osteoporosis
Lényeges pontok









Alapbetegség ?
Preventio
Nem gyógyszeres >> gyógyszeres
Kevesebb NSAID-t !
Fiziotherapia ! Torna !
Komplex therapia !
Segédeszközök !
Időben sebészet !
Családorvos gondozza, reumatologus
problematikus esetben lássa !
Sacroileitis hajnali derékfájdalom
Tematika
•Arthritisek
Rheumatoid arthritis
Spondylarthritisek
Köszvény
Autoimmun betegségek
•Arthrosis, derékfájás
•Osteoporosis
Az osteoporosis
népbetegség



a születéskor várható élettartam
meghosszabbodott, így a nők élettartamuk
egyharmadát a csontot védő hormonok
hiányában élik le
néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor
hatásának felerősödése, egyes
csontrendszerre károsan ható gyógyszerek
elterjedése
a csontbetegségek felismerése és kezelési
lehetőségei rohamosan fejlődtek
Az osteoporosis gyakorisága
A lakosság 10-15 %-ában fordul elő,
mintegy 1 500 000 embert érint hazánkban
 Csípőtáji törések
16 000 évente
 Csuklótáji törések
Kb. 25 000 évente
 Csigolya törés
Évente kb. 30-40
000
Secundaer osteoporosisok


hiányos táplálkozás vagy felszívódási
zavar - anamnesis
endocrin kórképek – sTSH, Ca, P (PTH)
•
•
•
•




Cushing kór
Hypogonadismus
Hyperparathyreosis
hyperthyreosis
myeloma multiplex – We, elfo
rheumatoid arthritis
gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin,
heparin
immobilizáció
Denzitometriás vizsgálat
Kompressziós csigolyatörés
Az osteoporosis kezelése
CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE
Hatásos gyógyszerek állnak
rendelkezésre a csontbontás
lassítására, kisebb mértékben a
csontépítés fokozására.
A folyamat lassítható, vagy
megállítható.
Az osteoporosist könnyebb megelőzni
mint meggyógyítani !
Az osteoporosis nem
gyógyszeres kezelése



transcutan
vertebroplasztika
gyógytorna
gyógyászati
segédeszközök:
• csípővédő nadrág
• gerinc fűző
Sürgős helyzetek
Extraarticularis manifesztációk
- rheumatoid csomó
- rheumatoid vasculitis
- neurológiai: neuropathiák
- tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis
- szív: pericarditis, atherosclerosis
- szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögrenszindróma
- hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis
- csont: osteoporosis
Krónikus komorbiditások, szövődmények
- atherosclerosis, cardiovascularis betegség
- osteoporosis
- szekunder tumorok
- Amyloidosis (proteinuria!)
- infekciók
- gyógyszeres kezelés szövődményei
Betegutak fontossága

Családorvos
› Első jelentkezés itt – diagnózis fontossága
› Nem rendelhet DMARD-t és biológiai szert
› Beteg megmarad, időközi kontrollok

Területi reumatológus
› Kezelheti az RA-t, DMARD-t rendelhet
› Nem mindenki rendelhet biológiai terápiát
› Időközi kezelések (DMARD, fizio-balneoterápia) mehet

Arthritis Centrum
› Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, ther: biol. Is)
› Együttmúködés a háziorvossal, területi
reumatológussal

Fontos az arthritises betegek centrumba
küldése!
Területi ellátás
Ellentmondás
Területi elv/biztosítás
?
I-II-III. progr. szint
Szabad orvosválasztá
A gondozás javítása

Friss dg és terápiás ajánlások

Jól felszerelt centrumok

Háziorvosok és reumatológusok bevonása

Lecsökkenteni a dg és terápiás ablakot

Betegutak „lerövidítése” – egyéni érdekek?

Tájékoztatás minden szinten (beteg, háziorvos,
reumatol., döntéshozók)
www.rheumatology.hu (rheumatology, Debrecen)
Arthritis Alapitvány és Betegklub
Elérhetőségek

Debrecen, Nagyerdei krt 98, 4032
Debrecen, Postafiók 104, 4012

www.rheumatology.hu

Titkárság:
[email protected]

• 52/314-091, 52/411-717/54945 mellék
• Fax: 52/414-489

Szakrendelések:
[email protected]
• 52/411-717/56811 és 54370 mellékek

Fizioterápia: 52/411-717/54398 mellék