Transcript Dr. Farkas Anikó

KÓRHÁZI FERTŐZÉSEK
Dr. Farkas Anikó
konzultáns infektológus
•2013.10.8.
•faaniko
•1
Témáink
1.
Szakellátást igénylő fertőzések
(kórházháttér biztosítás)
2.
Sürgős ellátást igénylő fertőzések
(kórházba való)
3.
Szövődményként (kórházban vagy hazaengedés után)
jelentkező fertőzések
+ fogalmak, tradíciók…
Népegészségügyi jelentőségű
fertőzések
Nagyszámú embert érint,
nagyarányban vezet(het) halálozáshoz, tartós
vagy maradandó egészségkárosodáshoz,
amely a betegek illetve családjuk, környezetük
szocio-economiai-psychés helyzetére jelentős
negatív hatással bír,
és amelynek arányai egészségneveléssel illetve
szakmai továbbképzésekkel javíthatók
Social promotion
Celsus: inflammatio (local)
T♨℃
calor
rubor
tumor
◄《 《 》》►
dolor
!?
functio laesa
%
2013.10.8.
faaniko
* ha működőképes az immunrendszer…
5
 Hagyományaink 
• alapvetően a zsidó-keresztény kultúrkörhöz
kapcsolódnak (Biblia: „tisztátalan” , poklos)
– Étkezés
– Bőrelváltozás (meghatározott időre,
döntéskompetencia: a papé)
– Nemi betegségek
Reform: keresztyénség
– A betegápolás misszió (családon belül erkölcsi
kötelesség)
 Hagyomány és konfliktusok
• Az ápolást a szocialista-kapitalista környezet alapvetően
egyező irányban kezdte ki:
– a családon belül: gazdasági okok akadályozzák, állami feladattá
vált, szekularizálódott
• Az étkezéskultúrát az urbanizáció megváltoztatja: ipari
élelmiszer előállítás, közétkeztetés, ivóvíz és szennyvíz,
kemikalizáció, biodiverzitás beszűkítése, keveredések:
fast food, migráció – új járványok, államok feletti
ellenőrzés (calicivírus, pathogén E.coli, Clostr. difficile)
• A levegő és az élelem allergia forrás
• Az élvezeti szerek használata jelentős (súlyos infekciók
tüneteit gyakran ezeknek tulajdonítják)
Helyes higiénés magatartások
meghonosításának módszerei
Összehasonlítva-bizonyítás
módszere (benchmark)
1. Egyszerű magatartás
megváltoztatás
2. Fogyasztói igények
terelése (orientálása)
3. Szegmentálás, célcsoportképzés (opinion leaders)
4. Marketing mix
Értelmezése
Meghatározott magatartásváltozásra törekszik, konkrét, mérhető célokkal
(indikátor).
A fogyasztói tapasztalatok, értékek, igények felismerésén alapszik. Az
azonosított elemeket célcsoporttal előtesztelik. (ebédlői komfort)
Különböző szegmentálási eszközöket figyelembe véve célcsoportokat
választanak ki (társadalmi szempontból példamutató ill. példamegvalósíttató csoport). A stratégia hozzájuk igazodik.
A legjobb stratégiai eszköz. 4P-re épül, termék (product), ár (price),
értékesítés helye (place) és reklám (promotion). Tovább P-k: politikai
környezet, személyzet (pl: az ügynökök tréningezése). Ha csupán
reklámozzák magukat egy társadalmi hirdetéssel, az még nem stratégia
5. Csere (hocci-nesze): DOT
directly observed th-nál (tbc)
megjelenésért élelmet adnak
Oly módon motiválja az embereket az önként elköteleződésre, hogy
viszonzásul valamilyen előnyt ajánl. Az ígért előny lehet megfoghatatlan
(pl: egyéni elégedettség) vagy megfogható (pl: jutalom).
6. Verseny által történő
kiszorítás (hasfogó tv-ben)
Azonosítják a konkurencia versenyelőnyeit, és a stratégiákat azzal a céllal
alkalmazzák, hogy megszüntessék vagy csökkentsék ezeket.
Népegészségügyi jelentőséggel bíró
fertőzések
Egészségügyi ellátáshoz társuló fertőzések
• Légúti infekciók
• Gastrointestinalis és urogenitalis infekciók
• Sebfertőzések
• Nemi betegségek
• Zoonosisok
• Egyéb vérmérgezések és toxicosisok
• Alapvetően krónikus betegségek
• Egyéb parazitózisok
Szakellátást igénylő fertőzések
• Ápolás: segédápoló – szakápoló - diplomás ápoló,
asszisztens – szakasszisztens (takarító, egészségőr,
sterilizátor)
példa: seb, krónikus seb, fekély
• háziorvos – szakorvos - higiénikus - infektológus
• sürgősségi ambulancia - szakambulancia - gondozó
még szervezettebben (időfaktor)
– sebgennyedés- duzzanat, láz, kiütés, zavartság eszméletlenség, bénulás, hányás, hasmenés,
vizelészavar, sárgaság, látás- és hallászavar
– Járvány!!!
Prevenció
Az egyén szintjén
primaer: oltások,
izolálás, hygiénia,
gondozás
secundaer: korai dg, th
(tünetek figyelése,
elsősegély, orvoshoz
fordulás)
tertiaer: antibiotikum
és supportív kezelés
Közösségi szinten
primaer:
a fertőzött és kolonizált
felismerése
elkülönítése
infekciókontroll program
secundaer: járványizolálás
tertiaer: katasztrófa
menedzselés (SARS)
Az antibiotikum kezelés irányításának
szakmai (infekciókontroll) programja
Az angol recept alapján
1. Sürgős szituációkban
1 órán belül széles spektrumú antibiotikum indítás
Mikrobiológiai mintavétel
2.Dokumentálási kötelezettség, megosztott gondolatmenet



Klinikai dg vagy gyanú
Antibiotikum dosis és elosztás
Tervezett tartam
3.indikáció ellenőrzés 2 nap elteltével:
klin.dg, th.jegyek, tartam újraindikálás




Leállítás (nem igazolódott infekció)
Javul, lelet megerősíti – folytatás
Javul, tablettára váltható
Nem kielégítő a javulás, váltunk (+ dg tesztek)
2013.10.8.
faaniko
•12
Az eddigi gyógyításközpontú egészségügyi
ellátásban paradigmaváltás van folyamatban
a gyógyítást folyamatként értelmezzük, teammunka
növekvő hangsúlyt kap a megelőzés
egyre inkább felismerjük a társadalmi kórokok jelentőségét,
amelyek befolyásolása szolidaritás és kompromisszumok nélkül
lehetetlen
az információrobbanás megsokszorozza a döntési szituációkat,
a psychés egészséghez a megbirkózás képessége is hozzá
pontok ellenőrzése
tartozik kritikus
(salutogenesis)
Infekciókontroll
alkalmazni kell (?) gazdaságban bevált belső és
külső szabályozási eszközöket
A legköltségesebb terület az intenzív ellátás
Az IC alapja az ápolás minőségbiztosítása
A teljes egészségügyi ellátásra kiterjeszthető
(MEES: magyar eü ellátási standardok)
2013.10.8.
faaniko
13
Közműrendszerek: A teljes
eü. szolgáltató szervezetre
vonatkozó rendszerek és
felszerelések
• elektromos vezérlés; tartalék energia; víz;
vertikális és horizontális továbbítás; fűtés,
szellőzés, légkondicionálás; csőhálózat, kazán,
és gőzvezeték; csöves gázok; vákuum
rendszerek; kommunikációs rendszerek,
beleértve az adattovábbító rendszereket. Ide
érthetők az élettámogató rendszerek
• fertőzés surveillance-t, megelőzést és
kontrollt támogató rendszerek és a
környezetvédelem is.
F.BEGY 2. (fekvőbeteg gyógykezelés)
Belső szabályok és eljárások irányítják
a magas kockázatú betegek ellátását és a
magas kockázatú beavatkozások kivitelezését
(MEES: magyar eü. ellátási standardok).
A vezetők felelősek azért, hogy:
-azonosítsák a magas (fertőzési) kockázatúnak tekinthető
betegeket és ellátásokat az egészségügyi szolgáltató
szervezetben,
-együttműködésen alapuló folyamatot használjanak a
releváns szabályok és eljárások kifejlesztésére, és
-a munkatársak ismerjék és alkalmazzák ezeket a
szabályokat.
Kritikus pontok
• Veszélyes infekciók (pn, sepsis, meningitis)
• Veszélyes kórokozók
• Fizikális vizsgálat, anamnesis, epidemiológia
• Diagnosztika
átfogó
• Oki – sebészet és antibiotikum – therapia
• Supportív therapia (immunmoduláció)
interdisciplinaris
• Beteg és betegség monitorozás
Gondozásban: civil szervezetek
Tények az ember normál
baktériumflórájáról
• A kapcsolat: szimbiózis
• Többségük: anaerob baktérium
• Minden antibiotikum kúránál: megtizedelődnek,
fajgazdagságban is
• Testnyílások nyálkahártya felszínein: tartós
pathogén kolonizáció alakulhat ki
• Fenntartják: a mucosa immunreaktivitást
• 1 sejt / 100 baktérium!
• Karikagyűrű alatt: Európa lakossága
Antibiotikumok és rezisztencia
• a baktériumoknál természetes a rezisztencia előfordulása:
1/1000000!
antibiotikum
még több
antibiotikum
Antibiotikumra
érzékeny
2013.10.8.
Antibiotikumra
rezisztens
faaniko
18
Az antibiotikum rezisztencia nő
oka: antibiotikum használat
– Megfelelő antibiotikum használat
– Nem megfelelő antibiotikum használat
• Reaktív antibiotikumok szétterítése a bioszférában
(szennyvíz és hulladékkezelés, agrokultura)
• Rezisztens baktériumok bioszférában történő
migrációja
MRSA
E.coli
Klebsiella
Pseudomonas
MACI
Proteus
Clostridium difficile
H1N1 influenza
Veszélyes kórokozók
kórházban
MRSA
MRSE
VRE
VISA
Extended-spectrum lactamase (ESBL) term
KPC (karbapenemáz term.)
polyR Acinetobacter spp.
polyrezisztens
M. tuberculosis XTB
Clostridium difficile
H1N1H3N5 (madárinfl)
2013.10.8.
közösségben
HIV
ételfertőzéssel
terjedő Escherichia
coli O157,
Helicobacter pylori
malária
polyR Streptococcus
pneumoniae
Hepatitis B és C, E
Lyme kór
faaniko
28
Higiénés felügyelettől
infekciókontrollig
Epinfo 14. évfolyam 10-11. szám 2007. március 23.
A MULTIREZISZTENS KÓROKOZÓK FELÜGYELETE AZ EGÉSZSÉGÜGYI
INTÉZMÉNYEKBEN, 2006 CDC és HICPAC − Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee) irányelve, 1982-2005. között megjelent 412
publikáció elemzése alapján. a tudományos bizonyítékok rangsorolását
figyelembe véve kategorizálták:
IA osztály: Az ajánlás bevezetése nyomatékosan ajánlott;
kísérleti, klinikai vagy epidemiológiai vizsgálatok erősen
alátámasztják.
IB osztály: Az ajánlás bevezetése nyomatékosan ajánlott,
néhány kísérleti, klinikai vagy epidemiológiai vizsgálat, valamint
szilárd elméleti elemzés támasztja alá.
IC osztály: Az ajánlás bevezetése szükséges, szabvány.
II. osztály: Az ajánlás bevezetése javasolt
Nincs ajánlás: Nem eldöntött kérdés
minőségi indikátorok fejlesztése
•
infekció:
MRSA
•
diagnosztika:
haemocultura vétel
•
megelőzés:
fertőtlenítőszer felh.
•
labor:
antibiotikum térkép
•
gyógyszertár:
•
infekciókontroll:
összes MRK, seb- és
eszközös beavatkozások fertőzéses
szövődményeinek surveillance-a
dezinficiens felhasználás
szakmai javaslatok
–
–
–
–
–
–
ápolás
MRSA teamek, betegfürdetés felv. és
preop., rongálás mentes vizesblokkok betegeknek és
ápolóknak
higiénés felügyelet
műtéti program ellenőrzése, sebfertőzési surveillance,
asepsis megfelelő szerei
orvos szakmai felügyelet
infekció (antibiotikum) audit
források
infektológus, belső auditor, részállású
epid. szakápolók
képzés
évente kétszer
ellenőrzés kiegészítő indikátorok,
belső audit, anaesthesiológusok
Általános ajánlások
1. Adminisztratív intézkedések (management elrendeli)
•
A MRK megelőzése és kontrollja az intézmény betegbiztonsággal
kapcsolatos tevékenységében prioritást élvez. IB
•
A MRK egészségügyi intézményen belüli terjedésének megelőzéséhez
és kontrolljához költség- és humán erőforrás együtt szükséges. IB
•
standard és kontakt izolációs előírások betartásának monitorozása. IB
•
Jelzőrendszer kialakítása: az ismerten MRK-val fertőzött/kolonizált ápolt
személy mozgásának követése
•
MRK elleni helyi, regionális és nemzeti együttműködések IB
•
Min. éves trendelemzés: MRK prevalencia/incidencia, rendszerhibák
elemzése, infekciókontroll gyakorlat ellenőrzése, ill. az infekciókontroll
akcióterv mint ütemterv beszámolója IB
Általános ajánlások (folyt.)
2.
Az egészségügyi személyzet elméleti és gyakorlati oktatása IB
3.
Az antibiotikumok ésszerű használata
1.
számítógépes rendszerek
2.
antibiotikumok rendelését ellenőrző folyamatok (stewardship)
4.
Surveillance
–
Labor: azonnal jelentse az infekciókontroll személyzetnek vagy az
orvosigazgatónak, ha az intézményben addig nem észlelt, új
rezisztenciát határozott meg. IB
–
MRK izolátumok megőrzése IB
–
Intézmény és ellátási egység specifikus antibiotikum-rezisztencia
térkép IB
–
Az elemzésben a kolonizáció és fertőzések külön kerülnek rögzítésre.
IB
Általános ajánlások (folyt.)
5.
Infekciókontroll
–
Izoláció (standard, kontakt, légúti) „önellátó ápolt ellátása során
elégséges a standard izolációs szabályok betartása azzal, hogy a
kesztyű és a védőköpeny használata kötelező az ápolt váladékaival
való kontamináció, a krónikus sebbel (decubitus, lábszárfekély)
rendelkező, inkontinens (vizelet/széklet), illetve a stomás ápolt
ellátása esetén. II”
„Azon MRK-val fertőzött/kolonizált ápoltak számára, akiknek nincsen
drainált sebe, hasmenése vagy nem ellenőrzött váladékozása, a
MRK terjedésének kockázata ill. az ápolt megbízhatósága
(betartja-e a kézhigiénés és más higiénés szabályokat)
függvényében, engedélyezhető a kórtermek elhagyása és a közös
területek használata. II”
Kohorsz izoláció
–
Amennyiben kohorsz-izoláció sem lehetséges, a MRK-val
kolonizált/fertőzöttbeteget olyan kórteremben lehet elhelyezni,
ahol a már bennfekvő betegek állapota miatt a MRK átvitelének a
kolonizáció/fertőzés kialakulásának kockázata kicsi (pl. nincsen
sebük, katéterük, önellátók, mentálisan épek) és
kezelésük/ápolásuk ideje várhatóan rövid lesz. II
Általános ajánlások (folyt.)
6.
Környezeti intézkedések
•
Azokat a felületeket, tárgyakat, eszközöket, melyek
kórokozókkal kontaminálódhattak, elsősorban azokat, amelyek
a beteg közvetlen környezetében találhatóak (pl. ágyrács, ágy,
ágyasztal), ill. azokat, amelyeket gyakran érintettek (pl.
ajtókilincs, a betegszobához tartozó WC felületei), tisztítani és
fertőtleníteni kell. A gyakrabban érintett felületeket/
eszközöket/tárgyakat gyakrabban (naponta többször) kell
tisztítani/fertőtleníteni, mint a ritkábban érintetteket (pl. padló,
fal). IB
•
6.b. A MRK-val fertőzött/kolonizált betegnél/ápoltnál
személyre szóló ápolási eszközöket kell használni. IB
•
6.c. Az izolált beteg környezetének folyamatos szanációja
szükséges. A gyakran érintett felületeket (pl. ágyrács, ágyhoz
tartozó éjjeliszekrény, betegszobához tartozó fürdőszoba
beépített tárgyai, ajtókilincs) és a beteg közvetlen közelében
lévő tárgyakat naponta több alkalommal kell tisztítani és
fertőtleníteni. IB
KITERJESZTETT MRKKONTROLL
• MRK incidencia/prevalencia az általános
intézkedések bevezetése és helyes
végrehajtása mellett sem csökken; IB
• vagy ha az intézményben/osztályon az első
MRK (pl. VRE, MRSA, VISA,VRSA, MDR-GNB)
eset vagy járvány kialakulása észlelhető. IB
KITERJESZTETT MRKKONTROLL
• A rendszerhibák korrigálása céljából akciótervet kell készíteni,
bevezetni és a hatékonyságukat ellenőrizni. IB
• A személyzet és a menedzsment folyamatos tájékoztatása
• Oktatás/képzés: Növelni kell a MRK oktatási program gyakoriságát;
különösen azokon az osztályokon/részlegeken dolgozó egészségügyi
személyzetet kell oktatni, ahol nem csökken a MRK gyakorisága.
Amikor csak lehetséges, egyéni vagy egységspecifikus oktatást kell
biztosítani. IB
• Az antibiotikumok ésszerű használata ESBL-termelők esetén a 3.
generációs cephalosporinok; a quinolonok és carbapenemek
alkalmazásának körülményei vizsgálandók. IB
• Aktív mikrobiológiai surveillance: Elsősorban a bőrelváltozásokat és
drenált sebeket
• Helyi protokollok betartása a beteg felvételekor és elhelyezésekor
• Kiterjesztett környezeti intézkedések A környezet fertőtlenítését
végző takarítók oktatása és tevékenységük fokozott ellenőrzése.
• Dekolonizáció
Infekciókontroll szempontok az antibiotikum
alkalmazásban
Dr. Farkas Anikó
infektológus
„Értünk Kunság mezején ért kalászt lengettél,
Tokaj szőlővesszein nektárt csepegtettél”
2010.november 6. Miskolc
gyermek háziorvosi továbbképzés
Mit jelent az antibiotikumok helytelen
alkalmazása?
Helytelen antibiotikum használatról, beszélünk ha az
alábbi kritériumok bármelyike fenn áll18:
• Az antibiotikumot fölöslegesen írták fel;
• Az antibiotikum felírása/rendelése későn történik;
• Túl általános a széles spektrumú antibiotikumok használata
vagy a szűk spektrumú antibiotikumot nem használják
megfelelően;
• Az antibiotikum dozírozása nem megfelelő (alacsonyabb,vagy
magasabb a dózis, mint amit az adott beteg igényelne);
• Az antibiotikum terápia időtartama nem megfelelő(túl hosszú
vagy túl rövid);
• Az antibiotikum terápia nem a mikrobiológiai eredménynek
megfelelő; mikrobiológiai eredmények hiányában nem célzott.
39
18. Gyssens IC, van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug use evaluation. J Antimicrob Chemother. 1992 Nov;30(5):724-7.
Az antibiotikumok helytelen alkalmazása
elősegíti az antibiotikum rezisztencia
kialakulását
• Bizonyított, hogy az antibiotikumok helytelen alkalmazása
következtében a betegek
kolonizálódhatnak/fertőződhetnek olyan antibiotikum
rezisztens baktériumokkal, mint a methicillin rezisztens
Staphylococcus aureus (MRSA), vancomycin-rezisztens ant
enterococcus (VRE) and multirezisztens Gram negatív
baktériumok.13-14
• Az antibiotikumok helytelen alkalmazása következtében
növekszik a Clostridium difficile infekciók incidenciája.15-17
40
13. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and
Candida. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):834-44.
14. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A, et al. Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria: a hospital population-based study. Antimicrob
Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4264-9.
15. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 15. 2005(4):CD003543.
16. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.
17. Fowler S, Webber A, Cooper BS, Phimister A, Price K, Carter Y, et al. Successful use of feedback to improve antibiotic prescribing and reduce Clostridium difficile infection: a controlled interrupted time series. J
Antimicrob Chemother. 2007 May;59(5):990-5.
Kórházon kívüli antibiotikum fogyasztás az Unió
tagállamaiban, Izlandon és Norvégiában, 2008
* Total use, i.e. including inpatients (CY, GR, LT).
** Reimbursement data, i.e. not including over-the-counter sales without a prescription (ES)
*** Data from 2007 (MT)
41
Forrás Európai Antibioikum Felhasználás Surveillance (ESAC), 2010. ECDC Epidemiológiai jelentés
2010.megjelenés alatt
Infekció anamnesis
1.
milyen közösségben keletkezett
2.
mikor
3.
milyen alapbetegséggel, rizikófaktorokkal
4.
milyen kezelés volt eddig: minőség és adag
5.
stratégiai értékelés
A kórház felelősségei és
elvárásai - Kommunikáció
ellátási szintek között
• Kórházi antibiotikum és infekciókontroll politika
megismertetése
• Kórházban alkalmazott protokollok megismertetése
• Rezisztenciaadatok
• Közös betegkövetés (szűrési és kontrollálási
módszertan MRSA-ra)
influenza világjárvány - 2009.
Jósa András Oktatókórház
44
PORT (kórházban kezelendő
tüdőgyulladás)– pontrendszere
• korosodó (50 év feletti)
• alapbetegsége van (de
kezelhető)
–daganat
• figyelmeztető alaptünetek
– alacsony vérnyomás 90
– szapora pulsus 125
– extrém hőmérséklet 35/ 40
–szívelégtelenség
– magas légzésszám 30
–agyér betegség
– zavartság (félrebeszél,
görcsöl)
–chr. vesebetegség
–chr. májbetegség
– Oxigén telítettség csökken
SatO2
Miből vezethető le
a fokozott MRSA (MRK) rizikó?
Tartós, módszeres flóraszelekció
Szelekciós hatás (MRSA-ra nem ható
antibiotikum) alatti MRSA kontaktus (nagyrizikójú
kórházi osztályokon való megfordulás)
„ragadós” sebfelület, műanyag eszköz
„nyitott kapuk”
sürgősségi vagy egyéb okból történő higiénés
szabálysértések állandó behurcolási veszélynek
kitett területeken
Fokozott staphylococcus fogékonyság mellett
MRSA kontaktus
2013.10.8.
faaniko
46
Egyéni MRSA rizikó
• Gyakori hospitalizációt igénylő alapbetegség (különösen az
olyan kórházi osztályokon való kezelés, ahol az MRSA
endémiás vagy ahol állandó a behurcolási veszély)
• Chronicus seb
• Tartós kanül
• Műtét, invazív beavatkozás
• Antibiotikum kezelés
– tartós, váltott
– endémiás területen való tartózkodás alatt és után
MRSA-val veszélyeztetett
osztályok
krónikus seb (decubitus, gangraena, chr.osteomyelitis)
Rehabilitáció
Érsebészet
Bőrgyógyászat
Égési osztály
Ápolási osztály
tartós kanül
Dialízis állomás
nagy ápolási igény + sürgősségi ellátás (higiénés zavar)
Intenzív osztály
2013.10.8.
faaniko
48
Az antibiotikum rezisztenciával
naponta szembesülünk a kórházban
• Kórházunkban, a JAON területén a leggyakoribb, rezisztens
kórokozókkal történő fertőzések a következők:
– húgyúti fertőzések (gondozott betegek): kinolon rezisztens, ESBL
coli, Klebsiella, MRSA
– intenzív osztályos fertőzések
 Más osztályról, kórházból és saját
– Szeptikus osztályos és krónikus sebeket érintő fertőzések (MRSA,
MACI, MPAE)
• a nosocomialis infekciók között évi 102 esetet
• a behurcolt fertőzések között harmadát
• ambulánsan döntően hordozásokat detektálunk
– Fertőzés esetén a napi antibiotikum költség 10000-60000 ft
49
Optimális antibiotikum havonta legalább néhány esetben nincs. Alap- vagy bekerülési
betegség néhány esetben gyógyítható lenne….
Intézkedések, melyekkel csökkenthető az
antibiotikum felhasználás
Adminisztratív intézkedések
Rendelhetőség korlátozása
Mikrobiológiai mintavétel támogatása
az empirikus terápia megkezdése előtt, megfelelő minta vétele mikrobiológiai
vizsgálat céljából; váltás a mintavétel eredményének megfelelően 35
Az antibiotikum rezisztencia helyi monitorozása
Konzultáció
(infektológus, mikrobiológus,,kijelölt antibiotikum szakértő)37-39
50
32, 37. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543
33, 38. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.
34, 39. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect
Dis. 1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8.
35. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul;156(1):196-200.
36. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006
Sep;130(3):787-93.
Az MRSA kolonizáció
megakadályozása és
megszüntetése
1.
mupirocin orrkenőcs (5 napig, naponta háromszor).
A hordozást 91%-kal csökkenti, de a rekolonizáció
26% 4 hét múlva, 48% fél év múlva. A kézkontamináció jelentős csökkenését is magával vonja.
2.
Mupirocin orrkenőcs a sebfertőzés és a bakteriaemia
megelőzésében a sebészeti illetve a dializált
betegeknél. A hatás 25% volt, ha hexachlorophenes
tusfürdővel párosították
3.
Sumetrolim 2x2 tbl 7-10 napig
Speciális MRSA
dekolonizáció
A tartós hordozásnál mindig van más kolonizációs hely is.
Jobb arányok érhetők el az orron kívüli kolonizáció
esetében
• napi 3x-i mupirocin használattal és
• systémás kezeléssel, amely kombinált és rifampicint is
tartalmaz, amikoris
• a kúra közepén idegentestet is eltávolítanak vagy
kicserélnek (tracheatubus, táplálószonda), és amikor
• legalább 2 hétig szigorú naponkénti kórterem dezinficiálást
is alkalmaznak.
Infekciókontroll felső légúti
fertőzéseknél: egyén
Izolálás, higiéné általános szabályai
Prophylaxis lehetőségek: influenza,
pneumococcus elleni oltások
Alternatív kezelések
Kórképenkénti irányelvek: diagnosztika,
antibiotikus, sebészi és supportív therapia
Protokoll: ellátási szintenként
2013.10.8.
faaniko
53
Infekciókontroll felső légúti
fertőzéseknél: populációk
Gyermek – felnőtt
Háziorvos – rendelőintézet – kórházi osztályok
Járványos terjedés
Izolálás
Higiéné
Surveillance
Influenza
Rezisztencia (kolonizáció)
Sepsis, súlyos szövődény (meningitis, toxicus shock sy)
Nosocomialis infekciók
Interdisciplinaris problémák
Antibiotikumok a kezelési algoritmusokban
2013.10.8.
faaniko
54
A fertőzés optimalis
(farmakológiai) gyógyítása
• Az infekció minél korábbi felismerése és kezelése
• A legmegfelelőbb antibiotikum kiválasztása (in vitro hatás
alapján)
• A farmakodinámiás elvek figyelembe vételével a
leghatékonyabb dozírozás alkalmazása
Súlyos invazív
bőrfertőzések
• Erysipelas, TSS, „húsevő”
• Staphylococcus aureus
• mucormycosis
Megválaszolandó kérdések
antibiotikumadás előtt…
1.
2.
3.
4.
5.
Klinikailag indokolt-e antibiotikumot adni?
A bakteriológiai mintavétel megtörtént-e?
Melyek a legvalószínűbb kórokozók és az
ellenük hatásos antibiotikumok?
Ha több antibiotikum közül választhatunk,
melyik a legjobb?
Szükséges-e antibiotikum kombinációt adni?
2013.10.8.
faaniko
57
…. a 10 megválaszolandó
kérdés
6.
7.
8.
9.
10.
A beteg részéről milyen speciális
körülmények befolyásolják választásunkat?
Melyik a legmegfelelőbb alkalmazási mód?
Milyen dózisban adjuk az antibiotikumot?
A tenyésztés eredményétől függően
szükséges-e antibiotikumot váltani?
Mennyi ideig kell adni az antibiotikumot?
2013.10.8.
faaniko
58
Az antimikrobiális hatás in vitro
eloszlása
A kórokozók száma
É: érzékeny
M: mérs.érzékeny
R: rezisztens
2013.10.8.
baktériumpopuláció
É
M R
MIC
faaniko
59
Az antimikrobiális
farmakodinámia
• A gyógyszerhatásra legjellemzőbb a MIC (minimalis
inhibitor concentratio)
• Farmakokinetika: a MIC szint elérésre folyamatosan
vagy csak szakaszosan van szükség
• A szérum- és szöveti koncentráció időbeli viszonya
(farmakodinámia)
Farmakodinámiás paraméterek
(in vivo hatékonyság)
AUC: a conc-idő
görbe alatti terület
koncentráció
Cmax:MIC AUC:MIC
Cmax: plazma
csúcs-koncentráció
MIC
T>MIC
2013.10.8.
idő (óra)
faaniko
61
Az eredményes infekciókontroll program feltétele, hogy
átfogó legyen, figyeljen a betegellátásra és a személyzet
egészségére egyaránt. A program azokra a fertőzési
területekre koncentrál, amelyek epidemiológiai
szempontból fontosak az egészségügyi szolgáltató
szervezet számára. A program célja csökkenteni az
epidemiológiailag szignifikáns fertőzések veszélyét,
javítani az arányát illetve trendjét. A programnak
megfelelőnek kell lennie az egészségügyi szolgáltató
szervezet demográfiai jellemzői, mérete, földrajzi
elhelyezkedése, szolgáltatásai és betegei szempontjából is.
ITO – MRSA – MRK
– sebészet
Minden egészségügyi szolgáltató szervezetnek évente frissítenie
kell nyilvántartását az epidemiológai szempontból fontos
fertőzésekről, fertőzési formák, osztályok és infekciókontroll
szakemberek rizikóbecslése által meghatározott felosztások
szerint (invazív eszközök, kórokozók, etc.), amelyek
meghatározzák a fertőzések megelőzésének, kordában tartásánakvisszaszorításának irányába ható törekvések súlypontját.
Magukba foglalják mindazon folyamatokat és tevékenységeket,
amelyeket a szervezet mind a közvetlen betegellátásban, mind az
azt támogató területeken végez, illetve koordinál. Kapcsolódik
külső szervekhez is, amelyek közreműködnek a környezetből
származó fertőzések veszélyének csökkentésében.
A háziorvosi praxisteam feladatai:
• Primer prevenció: A betegségek megelőzése
és az egészségi állapot fejlesztése, az
egészségnevelés és életmódi tanácsadás,
egyéni és közösségi/környezeti higiéné,
immunizáció és kémiai/gyógyszeres
profilaxis révén
• Szekunder prevenció: A betegségek és
kockázati tényezőik korai felismerése,
szűrővizsgálatokkal való felderítése.
• Tercier prevenció: a lehető legjobb
életminőség biztosítása a gondozás révén.
F.BEGY.16.1. standard
• Az egészségügyi szolgáltató szervezet rendelkezik
szakmailag független, tapasztalt szakemberrel, akinek
megfelelő hatásköre van a higiénés és járványügyi
megelőző és védelmi programok tervezésében, és a
megvalósítás dokumentált ellenőrzésében.
F.BEGY.16.1. standard
Az egészségügyi szolgáltató szervezet megfelelő
tapasztalattal rendelkező személyt jelöl ki az
infekciókontroll tevékenység irányítására, aki a
jogszabályok és a szakhatósági előírások szerint
rendszeresen felügyeli az intézmény
közegészségügyi és járványügyi helyzetét. A
tevékenységet dokumentálja, arról jelentésben
számol be a felső vezetésnek és a jog-szabályokban
meghatározott népegészségügyi szerveknek, és
intézkedési tervet dolgoz ki az észlelt hiányosságok
kiküszöbölésére, a fertőzésveszély csökkentésére.
F.BEGY.16.1. felülvizsgálata
F. 1.Az egészségügyi szolgáltatónál van szakképzett,
megfelelő hatáskörrel rendelkező higiénikus
szakember és/vagy higiénés szolgálat.
2.
A higiénikus szakember és/vagy szolgálat
ellenőrző tevékenysége tervezett.
3.
Létezik a feltárt hiányosságok megszüntetésére
a felső vezetés által jóváhagyott intézkedési terv.
4.
Az intézkedési terv végrehajtása ellenőrzött.
Az Infekciókontroll Kézikönyv
• Sterilezés, dezinficiálás
• Kritikus betegcsoportok
• Invazív therapia és ápolás
• Hulladék- és szennyeskezelés
• Étkeztetés
• Antibiotikum zsebkönyv
CSAK A BENNE FOGLALTAK ELLENŐRIZHETŐK!
F.BEGY.15.1. standard
• Az egészségügyi szolgáltató szervezet
élelmiszerbiztonsági rendszert működtet.
F.BEGY.16. standard
• Az egészségügyi szolgáltató szervezet
összehangolt programot alakít ki és vezet be a
betegeket és az egészségügyi dolgozókat
fenyegető fertőzések kockázatának
csökkentése és megelőzése érdekében.
F.BEGY.16.3.3. standard
• A magas fertőzési kockázattal vagy
incidenciával társuló területekről
rendszeresen tenyésztési mintát gyűjtenek.
– Az infekciókontroll eljárások az
egészségügyi szolgáltató szervezet magas
fertőzési kockázattal vagy incidenciával
társuló területeinek tenyésztési
mintagyűjtésén alapulnak. Az
infekciókontroll program magában foglalja
e területek meghatározását, a rutinszerű
mintagyűjtést és értékelést (szűrés)
F.BEGY.16.4. standard
• Az infekciókontroll eljárások az
egészségügyi szolgáltató szervezet
általános minőségfejlesztési programjaiba
integráltak.
Az éves infekciókontroll program
• Célja: csökkenteni az epidemiológiailag
szignifikáns fertőzések veszélyét, javítani az
arányát illetve trendjét
• Meg kell határozni a szervezet magas
fertőzési kockázattal vagy incidenciával
társuló területeit (betegek, dolgozók,
látogatók)
• A programnak megfelelőnek kell lennie a
kórház demográfiai jellemzői, mérete,
földrajzi elhelyezkedése, szolgáltatásai és
betegei szempontjából is.
Az éves IK súlypontozott
• Rizikómanagement: epidemiológai szempontból
fontos fertőzések, fertőzési területek és járulékos
eszközök, demográfiailag megfelelő jellemzők alapján
vannak kiemelve, amelyek meghatározóak
(beavatkozásra alkalmas, kritikus kontrollpont) a
megelőzés, ellenőrzés és az előfordulás csökkentése
szempontjából.
• Magukba foglalják mindazon folyamatokat és
tevékenységeket, amelyeket a szervezet mind a
közvetlen betegellátás, mind az azt támogató
területen végez, illetve koordinál (gondozás,
továbbápolás!).
• Ez a funkció kapcsolódik külső szervekhez is, amelyek
közreműködnek a környezetből (-be) származó
fertőzések veszélyének csökkentésében.
Az IK forrásai, motiválhatósága
• Gyógykezeltek: népegészségügy (EU
projektlehetőség)
• Dolgozók: anyagi juttatás (kiegészítő
vállalkozás), erkölcsi elismerés,
továbbképzés, vezetői példamutatás
• management: informálás, minőségdíj
• Infekciókontroll szolgálat szakmai és
jogi háttérrel: vállalkozás?, szakmai
elismertség
A biológiai veszély (az infekció)
• Forrása: ember, környezet
(alapanyagok, hulladék,
szennyeskezelés, mobilis és
kontrollálható bioszféra)
• Terjedése: közvetlen, közvetett,
levegő, vektor, járványos
Biológiai kockázatok csökkentése
• Forrás csökkentése (dekolonizálás, dezinszekció,
asepsis)
• Terjedés megelőzése (izolálás, dezinszekció,
személyi higiéné)
• Korlátok megértetése
• Eredmény visszajelzés
– kritikus pontoknál: korrigáló tevékenység
– végpontnál: retrospektív konzultáció és technológia
módosítás
Antibiotikum politika eszközök 1.
• Oktató programok
– Közvetlen interakció (vizit, antibiotic bedside teaching, antibiotic
stewardship, antibiotikum irányítás)
– Esetértékelés (kórlapelemzés, antibiotikum audit)
– Szervezett továbbképzés (meghívott előadók, külső szakértő)
– Folyóiratok (referálás)
• A kórházi antibiotikum paletta szűkítése
Antibiotikum politika eszközök 2.
• Restrikció
– antibiotikum rendelő lap kitöltéséhez kötött
– telefonengedélyhez kötött
– konzílium alapján engedélyezhető
– automatikus lerendelési program bevezetése
– terápiás helyettesítés vagy streamlining program
– Kötelező utólagos indoklás
• mikrobiologiai leletkiadáskor az antibiotikumok
költségeinek feltüntetése
• számítógépes segédprogramok
• antibiotikum forgó
• multidisciplinaris megközelítések (stewardship)
Az intézkedési terv vonatkozik
• Személyi higiéné: fürdés, fürdetés, WC, klíma
• Osztályos sterilizálás, dezinficiálás
• Multirezisztens kórokozók felügyelete
• Műtőhigiéné és sebfertőzés surveillance
• Környezetmikrobiológiai vizsgálatok
• Vektormentesítés
• Primaer - secundaer prevenciós tevékenység
(egészségfejlesztés is), E-lehetőségek
• Infekció – klinikai audit, gyógyszerprogram
• Pontprevalencia vizsgálatok (epid. ápolók)
Légúti infekciók
Az egyén szintjén
primaer: oltások:
influenza, haemophilus,
Pneumococcus,
szellőztetés, maszk,
zsebkendőhasználat,
külön pohár, evőeszköz
secundaer: korai dg, th
(orvoshoz fordulás)
léphiány,
szövetátültetettek
Közösségi szinten
primaer:
Ernyőkép szűrés
infekciókontroll program
(oltás, multirezisztencia
szűrés): KALB, cysticus
fibrosis, művese kezelés,
diabetes, májzsugor,
immunsuppressio
secundaer: „influenza
osztályok” járványkor
PORT (kórházban kezelendő
tüdőgyulladás)– pontrendszere
• korosodó (50 év feletti)
• alapbetegsége van (de
kezelhető)
–daganat
• figyelmeztető alaptünetek
– alacsony vérnyomás 90
– szapora pulsus 125
– extrém hőmérséklet 35/ 40
–szívelégtelenség
– magas légzésszám 30
–agyér betegség
– zavartság (félrebeszél,
görcsöl)
–chr. vesebetegség
–chr. májbetegség
– Oxigén telítettség csökken
SatO2
Az agyhártyagyulladás ellátási algoritmusa ellátási szintek
• Laikusok (népegészségügy)
• Háziorvos
• Oxyológiai ellátás
• Sürgősségi betegfelvételi osztály
• Definitív ellátás (infektológia, intenzív)
• Neurológia, psychiatria
Meningitis algoritmus - alap (szülő,
pedagógus, társ)
Média + szakma: szezonális kampánytájékoztatás
• a betegség gyanús tünetei: láz, kiütés (pohárral
lenyomva nem tűnik el), félrebeszélés, zavartság,
hányás, fejfájás
• az oltással való megelőzés biztonsága: bizonyos
kórokozók ellen, 10-14 nap eltelte után fejlődik ki
a védőhatás, melynek becsült hatástartama 5-10
év
• beteg gyermek otthoni ápolása, megfigyelése:
„vírusfertőzés“-nél az első 1-2 napban folyamatos
megfigyelés éjszakai virrasztással, minden újabb
gyanús tünetnél konzultálás orvossal
Meningitis kezelés - intézetekben őszi
emlékeztető
Sürgősségi-ito-neuropsychiatriai osztályokon
• Cirkuláció fenntartása
• Dehydrálás, + Dexamethason 0,15 mg/kg
• Vérvétel haemoculturára is, torokváladék, LP
• Rocephine 2g
• stabil állapot után góckutatás: mellkas rtg, CT
(fog, fül, endocarditis, aneurysma)
• DIC esetén LMW heparin, drotrecogin alfa
(Xigris)
• Ismételt infektológiai konzultáció
Gastrointestinalis és urogenitalis infekciók
Az egyén szintjén
 primaer: étkezési
higiéné, izolálás
 secundaer: korai dg, th
(antibiotikum utáni
hasmenésnél is
orvoshoz fordulás),
diéta hasmenésnél,
gyakori
vérnyomásmérés
Közösségi szinten
 primaer: terhesgondozás
 secundaer: tartós
katheteres, nephrostomás
betegek tájékoztatása,
előzetes mikrobiológiai
eredményük figyelembe
vétele, MRSA szűrés
Sebfertőzések
Az egyén szintjén
 primaer: elsősegély,
tetanusz elleni
immunizálás
 secundaer: korai dg, th
(kis sérülés után is
figyelni, állatharapás
után mindig
szakellátás, tetanusz és
lyssa elleni oltás,
minden műtéti sebbel
és lázzal sebészhez!)
Közösségi szinten
 primaer:
immunsupprimáltaknál már
contusio, invazív eszköz is
súlyos sebfertőzést indíthat:
MRSA szűrés rendszeresen
 secundaer: tartós
katheteres, kanülös,
nephrostomás betegek
tájékoztatása
Nemi betegségek
Az egyén szintjén
 primaer: HBV oltás,
HPV oltás, condom
 secundaer: elsősegély
(postexpozíciós), korai
dg, th (HIV szűrés,
urethritis kezelése)
Közösségi szinten
 primaer: partner kezelés,
szűrés
Zoonosisok
Az egyén szintjén
 primaer: élelmiszer
hygiénia, rovarrágcsáló irtás,
repellensek
 secundaer: korai dg, th
(diéta, elsősegély,
orvoshoz fordulás,
állatkontaktus jelzése)
Közösségi szinten
 primaer:
állategészségügyi
infekciókontroll program
 élelmiszer hygiénia, rovarrágcsáló irtás, repellensek
 secundaer: járványizolálás
(afrikai haemorrhagiás
lázak)
Vérmérgezések
Az egyén szintjén
Közösségi szinten
 primaer: élelmiszer
 primaer:
hygiénia, rovarKórházi infekciókontroll
rágcsáló irtás,
program (invazív eszközök
repellensek
használatának protokolljai,
 secundaer: korai dg, th
surveillance-a)
(orvoshoz fordulás,
állatkontaktus,
rovar-rágcsáló irtás,
alapbetegségek,
repellensek
külföldi utazás jelzése)  secundaer: járványizolálás
(MRK, SARS, malaria,
typhus)
Krónikus fertőzések (tbc, herpes)
Az egyén szintjén
 primaer: VZV oltás?,
izolálás, ernyőkép
szűrés
 secundaer: korai dg,
th, postexpozíciós
prophylaxis
Közösségi szinten
 primaer:
Tbc gondozás (DOT)
 secundaer
összefoglalás
• Légúti infekciók – oltások, dohányzás, levegő,
physiotherapia, géppark, ápoló személyzet
• Gastrointestinalis és urogenitalis infekciók
• Sebfertőzések
• Egyéb vérmérgezések és toxicosisok
• krónikus betegségek, parazitózisok
• Mit tegyünk és mit ne, műtétre várva, infekció
megelőzése érdekében?
• Meddig léphet fel kórházból kihurcolt fertőzés?
• Hogyan készítsünk regionalis antibiogrammot?
KÖSZÖNÖM
A FIGYELMET!
• TOVÁBBI INFORMÁCIÓ TALÁLHATÓ:
– http://ecdc.europa.eu
– http://oek.hu
– http://ecdc.europa.eu/en/eaad/Pages/ToolkitsHospitalPrescribers.aspx
93