Transcript Document 7338605

Korszerű antibiotikum terápia
1. óra: gyakori infekciók esetében
2. óra: veszélyes illetve súlyos infekciók
eseteiben
Farkas Anikó
infektológus
[email protected]
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
1
Bevezetés
1. Korszerű-e az infekciók kezelésére az
antibiotikum?
1.
2.
Gyakori infekciók esetében
Veszélyes illetve súlyos infekciók kezelésében
2. Lehetőségek az ellátás megszervezésében:
1.
2.
3.
2006. 08.28.
Kompetenciák, időfaktor, együttműködés az ellátási
szinteken és azok között (védőnő, háziorvos,
OMSZ, sürgősségi, járóbeteg, kórház -JES, KES,
HES, VES) és ellenőrzés (audit)
Regionalis adatbasis (rezisztenciatérkép)
Helyi protokoll (irányelv, módszertani levél alapján)
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
2
Az ember is szimbionta: normál flórájával együtt
életképes. Ennek zöme anaerob baktérium.
Ezek minden antibiotikum kúránál tizedelődnek,
s lehetséges, hogy a korábbi arány vagy
összetétel (biodiverzitás) soha nem áll vissza
•A bőr ideálisan védett határterület.
•A nyálkahártyafelszínek nemcsak barrierek,
hanem a mindennapos booster színterei is
(immunreaktivitás fenntartása)
•A baktériumok egy része „telepes növény”.
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
3
Megelőzés
Az egyén szintjén
 primaer: oltások,
izolálás, táplálás,
(preop.fogyás)
hygiénia, decubitus
prevenció
Közösségi szinten
 primaer:
a fertőzött és kolonizált
felismerése
elkülönítése
infekciókontroll
secundaer: korai dg,
th (antibiotikumok)
 tertiaer: antibiotikum
és supportiv kezelés

2006. 08.28.
program
 secundaer: izolálás
 tertiaer: katasztrófa
menedzselés (SARS)
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
4
Infekciókontroll módszerek (kórház)
Izolálás
Sterilizálás, fertőtlenítés, egyszerhasználatos eszközök
rizikóterületek surveillance-a
Beavatkozó teamek és beavatkozást igénylő betegek (műtétes és
intenzív osztályok, gondozott betegek)
Eszközös beavatkozások (dg és th)
Intenzív monitorozás és ápolás
•
•
•
•
•
Kanül
Katheter
Tubus
Sebek
Véráramfertőzés
Antibiotikum képzés és politika
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
5
Közösségbe átvitt infekciókontroll -MRSA
Intézményi izolálás kiváltható a beteg hazaengedésével
járóbeteg ellátás vagy házi betegellátás (sebkezelés)
feltételeinek kialakítása
fekvőbeteg protokollok alkalmazása járóbetegekre
érkanülök
tracheakanül
húgyúti katéter
sebkezelés, kötözés, mintavételek
Antibiotikum protokollok összehangolása a kórház és az
alapellátás között, programozott felülvizsgálat (audit)
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
6
Kommunikáció az ellátási szintek között
Kórházi antibiotikum és infekciókontroll politika
megismertetése
Kórházban alkalmazott protokollok megismertetése
(sebkezelés, rizikófelmérés, tájékoztatás, betegbeutalás és
hazaengedés)
Rezisztenciaadatok
Közös betegkövetés (szűrési és kontrollálási módszertan)
Közös program a betegjogi szervezetekkel való
kapcsolattartásra (személyiségi jogok és közösségi
prevenció)
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
7
A klinikai
jelentőséggel bíró bakteriális betegségek nem
mindegyikében szükséges antibiotikum adása megelőzés
vagy kezelés céljából, és az antibiotikum nem is egyetlen
therapiás fegyverünk
Az
antibiotikum hatás alapja a szelektív toxicitás
Antibiotikumot
szigorú indikációk alapján lehet és kell
adni
Antibiotikumot
szigorú indikációk alapján lehet és kell
elhagyni (a betegség kórlefolyását is figyelembe véve)
A túlzott
és helytelen antibiotikum használat nemcsak
orvosszakmai hanem gazdasági és környezetvédelmi
kérdés is
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
8
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
9
Leggyakoribb infekciók:
légúti vírusinfekciók
gastroenteritis
pneumonia
húgyúti infekciók
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
10
Pneumonia
Bronchitis
Felső légúti infekciók
Húgyúti infekciók
Gastroenteritisek
Sebfertőzések
2006. 08.28.
Terület-szoc.otthon-kórház
Ac.- chr.-excerbatio-CF
Tons.-sinus-fül
Nő-ffi, kő, pyelonephr.,
prostatitis ac és chr
Campylo,shigella,protozoon,
Salm., vírus
Posttr-postop-chr.ulcus-ggr
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
11
Pneumonia
A kórkép jelentősége: az összlakossági
mortalitás jelentős tétele
A diagnosztika szempontjai elsődleges
és másodlagos betegség eseteiben
Kórokozók és gyanújelek
A kezelés megválasztásának egyéb
szempontjai, PORT-score
Ellenőrzés
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
12
Diagnosztikai szempontok
Hospitalizáció szükségessége
Mellkas rtg (haemocultura, U latex)
Speciális formák anamnesise
Foglalkozás, hobbi: chlamydia psittacii,
tularaemia
Légkondicionálás: legionella
influenza szövődmény: S.aureus
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
13
Kórokozók - pneumonia
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Legionella
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
E.coli, Klebsiella (Pseudomonas, anaerobok,
tbc, vírusok)
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
14
Pneumonia kórokozói (CAP)
Bakt/ ab
Str.
S.aureus Klebsiella
érzékenység pneumoniae
H.
influenzae
Atypusos
Amoxy/ clav 99
96,6
80
98
ø
Cefuroxim
98
96,6
90
98
Ceftriaxon
98
96,6
80
95
ø
ø
Clarithromycin
54
84
?
50
C,M,L
Moxifloxacin 98
Levofloxacin
96
95
99,1
C,M,L
Imipenem
Meropenem
98
100
99,3
ø
96
Atypusos C: chlamydia, M: mycoplasma, L: legionella
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
15
Területen szerzett pneumonia
kórokozói és kezelése
Bakt/ab Str.
S.au
pneu 1634
124
Kleb
296
H.infl
210
atypus
os
th otth. th kórh. megj
doxy
90,1
81,3
85,5
95,7
C,M
350
350
szoc
amoxy/ 98,9
clav
91,8
95,4
97,2
-
1155
8000
+atyp
cefurox 98,1
92,9
97,6
99
-
1860
11400
+atyp
ceftri
99,1
nv
99,7
99,5
-
8800
9920
+atyp
azithro
72,1
82,2
0
47,8
C,M,L
2000
10800
+typ
clarithr
65
65
30
50
C,M,L
2700
20000
+typ
levoflox 100
92,9
97,4
99,1
C,M,L
7600
70000
moxiflo
96,1
95,8
99,3
C,M,L
3400
45000
100
2006. 08.28. faaniko
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
16
Antibiotikumok - pneumonia
Amoxycillin/clavulansav
cefuroxim
Ceftriaxon
azithromycin
clarithromycin
doxycyclin
Moxifloxacin, levofloxacin
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
17
A PORT – score
PNEUMONIA PATIENT OUTCOME RESEARCH TEAM
1990-1996-ig tartó 6 éves projekt eredménye, 50000
eset vizsgálatán alapul
Többszörösen validált
Anamnesis és fizikális vizsgálat alapján alkalmas
kórházi beutalás ill. felvétel eldöntésére.
A felvételkor kötelezően elvégzett laborvizsgálat
korán utal intenzív ellátás szükségességére
Távozás előtt megismételve, tudatállapot és
táplálkozási képesség megítéléssel együtt
szövődménymentes gyógyulás prognosztizálására
alkalmas (az elbocsátás minőségi kritériumaként
használható)
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
18
PORT-score
KOR
férfi
a kor
LABOR ÉS
években
RADIOL.
a kor
években – 10
nő
SZOCIÁLIS
OTTHONBAN
LAKÓ
TÁRSBETEGSÉGEK
A FIZIKÁLIS
VIZSGÁLAT
ALAPJÁN
2006. 08.28.
daganat (egyes bőrtu.kiv., 1
éven belül)
májbetegség (CAH,
cirrhosis)
congestív szívelégtelenség
(bármely módon
diagnosztizált)
cerebrovascularis betegség
(klinikai stroke v. TIA is)
vesebetegség
(labordokumentáció van)
zavartság (acut, nem
hypnoid, auto-allopsychés,
térben-időben)
30/min. feletti légzésszám
90/Hgmm alatti RR
hőmérséklet <35 fok v.
>40fok
Pulsus >125/min
apH:<7,35
30
KN>11
mmol/l
20
10
Na<130
mmol/l
20
30
vércukor>
14 mmol/l
htc<0,30
10
10
PaO2<60
Hgmm
10
10
pleuralis
folyadék
10
20
10
10
mortalitás
20
I.anamn.
0,10%
20 II.70 pont alatt 0,60%
20 III.71-90 pont
0,90%
15
IV.91-130 pont 9,50%
10 V.130 pont felett26,70%
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
otthoni antibiotikum
otthoni ab, hányáskor rövi
otthoni ab, hányás, rossz c
hospitalizáció, iv antibiotik
hospitalizáció, ITO?, iv an
19
PORT – score a háziorvosnál
50 év alatti
alapbetegségek
tumor
congestiv
szívelégtelenség
cerebrovascularis
betegség
chr. vesebetegség
chr. májbetegség
2006. 08.28.
fizikális tünetek
RR vérnyomás
90
P pulsus
125
T hőmérséklet 35/40
LF légzésszám
30
megváltozott
tudatállapot
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
20
PORT – score a sürgősségi o-n
életkor, ffi-nő (-10), szoc. otthonos (+10)
alapbetegségek tumor: +30, congestiv szívelégt:+10,
cerebrovasc.:
+10, chr. vesebet.:
+10,
chr.májbetegség:
+20
fizikális tünetek:
RR:+20, P: +10,
T:
+15,
légzésszám:+20, tudatzavar: +20
labor: pH <7,35: +30, paO2<60: +10,
KN>10,7:
+20, Na<130: +20,
cukor>13,9: +10, htc< 0,30 : +10
rtg: pleuralis folyadék:
+10
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
21
Hajdú-Bihar megyei
járóbeteg rezisztencia
rezisztencia- rezisztenciajegy
tartalom
A
MRSA
staph.au./oxa
MR-CNS
CNS/oxa
VRE
Enteroc/vanco
PR-Pncc
B
1,7
poolozott
megye átlag,USA* 10% 25% 50% 75% 90%
C
1,8
1
1,4
29,7 15,4 31,4
26,4
24,1 13,3 18,3
24 29,2 36,2
46,7 36,8 41,5 47,4 53,2 61,2
0
0,3
0
0,2
4,9
0
1,2
Pneumoc/penic
13,4
3,1
4,1
6,7
19
0
5,1 10,7 20,5 31,5
C3R-Pncc
Pneumoc/rocep
0
0
5,6
0
QR-Ps.aer.
Ps.ae/cipro
LevoR-Ps.aer. Ps.ae/levofl
0 0/3
10,3 10,3 12,1
n.v
6,8 20,5
0
3,5
2,9
5,9
9,1
7,3 26,3
11,5
22,9 12,2 15,9 24,3 30,1 40,2
16,7
27,6 14,4
18 27,2 31,3 33,3
CarbR-Ps.ae Ps.ae/imip
2,5
2,5
7,8
4,5
12,8
3,6
6,6
9,9 14,3 20,1
FortR-Ps
Ps.ae/fortum
2,5
1,7
5,4
4,3
4,4
0
2,2
3,8
PipR-Ps.ae#
Ps.ae/tazocin
0
0
3,3
2,2
5,5
0
1,9
4,1
C3R-Entb
Enterob/roceph 20 (3/15)
5,6 13,5
11,4
9,3
2,1
5,4
9,5 13,7 17,4
CarbR-Entb
Enterob/imip
6,7
0
5,9
1,7
0,7
0
0
0
0
2,4
C3R-Klp $
Klebsi/roce
6,7
0
7,7
5,1
1,6
0
0
0,8
1,9
5,7
C3R-Ecoli
E.coli/roceph
0
0,1
2,8
1,5
0,3
0
0
0,1
0,6
0,9
QR-Ecoli
E.coli/cipro
2,4
4,5
8,3
6,1
2,1
0,3
0,9
2
2,9
5,6
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
5,9
7,7
6 10,6
22
Bronchitis
A kórkép jelentősége: jelentős morbiditás
A diagnosztika szempontjai: acut és chr.
Kórokozók
A kezelés megválasztásának egyéb
szempontjai
Ellenőrzés
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
23
Felső légúti infekciók
Jelentősége: lényeges morbiditás
A diagnosztika szempontjai elsődleges
és másodlagos betegség eseteiben
Kórokozók és gyanújelek
A kezelés megválasztásának egyéb
szempontjai
Ellenőrzés
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
24
Húgyúti infekciók
jelentősége
Diagnosztikus és therapiás felosztás:
nem komplikált és komplikált
Kórokozók
A kezelés megválasztásának egyéb
szempontjai
Ellenőrzés
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
25
Gastroenteritisek
Jelentősége: fiatal és idős korban
életveszélyes
A diagnosztika szempontjai elsődleges
és másodlagos betegség eseteiben
Kórokozók és gyanújelek
A kezelés megválasztásának egyéb
szempontjai
Ellenőrzés
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
26
Gastroenteritisek jelentősége,
kórokozói
Vírusos (nosocomialis is)
Campylobacter
Salmonella
Shigella
Pathogen E.coli, Yersinia (cholera, typhus)
Clostridium difficile (nosocomialis)
Protozoon (amoeba, giardia)
Étel toxicoinfectio (Staph., B.cereus, Ps)
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
27
Gastroenteritisek adjuváns és
antibiotikum kezelése
Oralis rehydrálás, infusio, K (-ACE gátlók!)
Campylobacter: makrolid, ciprofloxacin
(Salmonella: ritkán, ceftriaxon, ciprofloxacin)
Shigella: ciprofloxacin
Pathogen E.coli, Yersinia (cholera, typhus):
ceftriaxon ill. doxycyclin
Clostridium difficile (nosocomialis), giardia,
amoeba: metronidazol 3x0,5 g
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
28
Sebfertőzések
A kórkép jelentősége
A diagnosztika szempontjai elsődleges
és másodlagos betegség eseteiben
Kórokozók és gyanújelek
A kezelés megválasztásának egyéb
szempontjai
Ellenőrzés
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
29
Súlyos invazív bőrfertőzések
Erysipelas, TSS, „húsevő”
Gázgangraena
Fourier gangraena
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
30
Sebfertőzések jelentősége, kórokozói
Trauma: Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus, Clostridium spp.,
bélflóra, szájflóra, állati kórokozók
Műtét: Staphylococcus spp. (rezisztens),
post partum: Streptococcus pyogenes
Mikrotrauma: erysipelas
Keringési zavar: kevert (Gram-neg. és
anaerob dominancia)
Trophicus fekély (diabeteses láb): kevert
Decubitus: kevert
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
31
Sebfertőzések kezelése
Alapvetően localis, sebészi
Postoperatív és más nosocomialis esetekben
mintavétel javasolt
Minden esetben kötelező számításba venni:
Str.pyog.+ S.aureus (+ traumánál Clostridium) =
amoxyclav. (állatharapásnál is ajánlott)
alternatíva= clindamycin, cefuroxim, metronidazol
Ha Gram-negatív kórokozó is várható:
+ciprofloxacin
Postexpozíciós prophylaxis: Tetanusz, Lyssa
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
32
Intézeti ellátás javallatai
sebfertőzésnél
Trauma: roncsolt, szúrt, harapásos, szerves
anyaggal szennyezett, debridmenthez
anaesthesiát igénylő, necroticus, lázzal járó
Műtét: láz, dehiscencia, nagyműtétek, protesis
minden esetében
Erysipelas: immunsupprimált, bullosus,
necroticus, rossz szociális hátterű
Gangraena, diabeteses láb: első alkalommal
érsebészet, később láznál, ill. ha műtétet vállal
Decubitus: szakápoló javasolta necrectomiánál
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
33
Anamnesis
A 69 é nő nemrégiben meg volt hűlve
Hirtelen belázasodott, legyengült, légzéssel
összefüggő mellkasi fájdalma lépett fel és
köhögni kezdett
Mérsékelten zavartnak tűnik
Köpete kevés, de véresen tingált
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
34
Anamnesis (régebbi betegségek)
Nem dohányzik
Gyógyszerei: aspirin, atenolol
(hypertoniájára), sublingualis glyceryl
trinitrate spray angina esetén
Megfázására antibiotikumot nem kapott
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
35
Fizikális vizsgálat
T: 38.4°C; P: 105/min; RR: 145/80
Hgmm
RR: 32 /min
Arca kipirult, autopsychésen tájékozott,
de térben és időben nem
J.o-n basalisan gyengült légzés és
kopogtatható tompulat valamint
pleuralis dörzsölés
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
36
Mellkas rtg
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
37
Laborleletek
• vérkép
– haemoglobin 12.0 g/dL
– fvs 13.8 x 109/L
• Urea, electrolytok és májfunctio
– KN emelkedett 7.8 mmol/L (46.8 mg/dL)
– Creatinin: 158 µmol/L (1.8 mg/dL)
• CRP
– 175 mg/L (normalis <0.8 mg/L)
• vérgáz
– PaO2 57 Hgmm
– PaCO2 48.8 Hgmm
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
38
Elindítanád-e az empirikus kezelést (a
vizsgálatok még folyamatban vannak), és ha
igen, akkor melyiket választanád elsőként?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Nem, még nem indítanék antibiotikumot
-lactam plus macrolid
Macrolid monotherapia
2.-gen cephalosporin monotherapia
3.-gen cephalosporin monotherapia
Tetracyclin
Fluoroquinolon
Glycopeptid vagy linezolid
egyéb
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
39
Miért különösen fontos ennél a betegnél
a megfelelő antibiotikum kezelés
azonnali elindítása?
a. Mert 65 év feletti (ez rizikófaktor)
b. A klinikum alapján: zavart és tachypnoés
(ezek súlyos infekcióra utalnak)
c. Alapbetegségei miatt (angina, hypertonia)
d. Mert vírusinfekciója volt nemrég
e. a, b, c miatt
f. a, b, c, d miatt
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
40
Melyik kórokozót tartod a
legvalószínűbbnek?
a. Streptococcus pneumoniae
b. Haemophilus influenzae
c. Legionella spp.
d. Mycoplasma/Chlamydia spp.
e. Staphylococcus aureus
f. virus
g. Mycobacterium tuberculosis
h. Gram-negativ bacillus
i. egyéb
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
41
Kezelés
A beteget sürgősségi osztályra veszik fel
Szorosan observálják
Oxygent kap
Antibiotikumot indítanak
amoxicillin 3x1 g IV
erythromycin 4x1 g IV
Később osztályra szállítják
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
42
Laborleletek
• serologia
–
Atypusos kórokozókra és vírusokra (több nap múlva lesz eredmény)
• Antigen kimutatás (néhány órán belül megkapják a leletet)
–
Pneumococcus: negativ
–
Legionella spp. : negativ
• Microbiologiai tenyésztések
–
Haemocultura elindul
–
A purulens köpetben kevert flóra látható:
– Gram-pozitív coccusok fürtökben
– Gram-pozitív coccusok láncokban
– Gram-pozitív coccusok párokban
– Gram-negativ baktériumok
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
43
A köpetből készült Gram-festéses
kenet
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
44
Most melyiket gondolod a
legvalószínűbb kórokozónak?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
S. pneumoniae
H. influenzae
Legionella spp.
Mycoplasma/Chlamydia spp.
S. aureus
virus
M. tuberculosis
egyéb
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
45
Kell-e szerinted szakorvosi
konzíliumot tartani a betegnél?
a. igen (a diagnosis bizonytalansága miatt)
b. igen (nem egyértelmű, hogy mi a legjobb
ellátás)
c. igen (mert a beteget intenzív osztályra
kellene áthelyezni)
d. igen ( b és c miatt)
e. igen ( a, b és c miatt)
f. nem
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
46
2. nap a kórházban
A beteget belgyógyászaton kezelik
Microbiologia
Gram-pozitiv coccusok nőnek a haemoculturában
S. aureus nő a köpetből
A beteg továbbra is lázas és zavart
A vérnyomás esik
A vérgázértékek továbbra is rosszak
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
47
Most milyen antibiotikumot adnál?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
-lactam + macrolid
Macrolid monotherapia
2.-gen cephalosporin monotherapia
3. gen cephalosporin monotherapia
Tetracyclin
Fluroquinolon
Antistaphylococcus -lactam kiegészítés
Glycopeptid hozzáadás
Linezolid hozzáadás
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
48
kezelés
Ciprofloxacin 2x400 mg IV az eddigi
kiegészítéseként
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
49
3. nap a kórházban
Microbiologia:
MRSA a köpetben és a haemoculturában is
A beteg meghal
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
50
1)
2)
3)
4)
A sürgősségi infektológiai ellátás
indikációi
Haemorrhagiás láz, malaria, HIV
Sepsis
1) Meningitis
2) Légúti: SARS, varicella, pneumonia, parapharyng.absc
3) Húgyúti
4) Hasűri: peritonitis, pancreatitis, PID, Post partum
5) Endocarditis
6) Ismeretlen eredetű
7) Polyrezisztens ill. invazív gram pozitív kórokozó
8) Postsplenectomiás, neutropeniás
Gastroenteritis súlyos hypovolaemiával
Toxicosis (tetanusz)
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
51
Kritikus pontok az infekcióellátásban
Veszélyes kórokozók
Veszélyes infekciók (pn, sepsis, meningitis)
Fizikális vizsgálat, anamnesis, epidemiológia
Diagnosztika
Oki – sebészet és antibiotikum – therapia
Supportív therapia
Beteg és betegség monitorozás: CRP,
procalcitonin
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
52
Infekció anamnesis
1.
2.
3.
4.
5.
milyen közösségben keletkezett
mikor
milyen alapbetegséggel, rizikófaktorokkal
milyen kezelés volt eddig: minőség és adag
stratégiai értékelés
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
53
Sepsis
Bőr - lágyrész – kanül – posttraumás - seb
Légúti vírus, típusos-atypusos-spec. baktérium
Hasi és húgyúti
Ritkább infekciók - zoonosis
Exoticus behurcolt infekciók
Splenectomisáltak infekciói
Neutropeniások, HIV fertőzöttek, drogosok
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
54
Veszélyes kórokozók
kórházban
közösségben
MRSA
HIV
MRSE
VRE
VISA
Extended-spectrum lactamase (ESBL) termelő
Gram-negatívok
polyrezisztens
Acinetobacter spp.
polyrezisztens
M. tuberculosis
2006. 08.28.
ételfertőzéssel terjedő
Escherichia coli O157,
Helicobacter pylori
malária
polyrezisztens
Streptococcus
pneumoniae
Hepatitis B és C
Lyme kór
S.pyogenes, S.aureus
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
55
Az infektológiai ellátás minőségi
kritériumai






Felismerés felvételkor(BFE): RR,P,T, O2Sat, vérkép, Thr
Felismerés kezelés alatt(BLL)
Diagnosztikai vizsgálatok (kezdő és követő)
Betegelhelyezés (izolálás+ellátási szükséglet)
Supportív therapia, menedzselés
Specifikus therapia
 sebészi
 megfelelő antibiotikum választás
 dosis
 adagolás
 kombináció
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
56
A meningitis (purulens) kezelési
algoritmusa







Cirkuláció fenntartása
Dehydrálás, + Dexamethason 0,15 mg/kg
Vérvétel haemoculturára is, torokváladék, LP
Ceftriaxon (Rocephine) 2g
stabil állapot után góckutatás mellkas rtg, CT (fog,
fül, endocarditis, aneurysma)
DIC esetén LMW heparin, protein C concentratum,
haematologusi konzultáció
Ismételt infektológiai konzultáció
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
57
A fertőzés optimalis
(farmakológiai) gyógyítása
Az infekció minél korábbi felismerése és
kezelése
A legmegfelelőbb antibiotikum
kiválasztása (in vitro hatás alapján)
A farmakodinámiás elvek figyelembe
vételével a leghatékonyabb dozírozás
alkalmazása
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
58
Megválaszolandó kérdések
antibiotikum adás előtt…
1.
2.
3.
4.
5.
Klinikailag indokolt-e antibiotikumot adni?
A bakteriológiai mintavétel megtörtént-e?
Melyek a legvalószínűbb kórokozók és az
ellenük hatásos antibiotikumok?
Ha több antibiotikum közül választhatunk,
melyik a legjobb?
Szükséges-e antibiotikum kombinációt adni?
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
59
…
6.
7.
8.
9.
10.
a 10 megválaszolandó kérdés
A beteg részéről milyen speciális
körülmények befolyásolják választásunkat?
(toxicitás, allergia)
Melyik a legmegfelelőbb alkalmazási mód?
Milyen dózisban adjuk az antibiotikumot?
(A tenyésztés eredményétől függően)
szükséges-e antibiotikumot váltani?
Mennyi ideig kell adni az antibiotikumot?
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
60
Elsőként választandó
antibiotikumok és dozírozás
Evidencia: az elsőként választott és
megfelelően dozírozott antibiotikum
javítja a súlyos infekció gyógyulását
Alapvető diagnosztika:
infekció dg + a súlyosság felmérése
Csökkent immunreaktivitás + rezisztens
kórokozó előfordulásának becslése
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
61
Farmakodinámiás paraméterek
(in vivo hatékonyság)
AUC: a conc-idő
görbe alatti terület
koncentráció
Cmax:MIC AUC:MIC
Cmax: plazma
csúcs-koncentráció
MIC
T>MIC
idő (óra)
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
62
Farmakodinámia
MIC (minimal inhibiting concentration)
A szükséges MIC expozíció (tartós vagy
szakaszos)
A szérum- és szöveti koncentráció
időbeli viszonya
Ismert adatok antibiotikum-kórokozó
konstellációkban (experimentális és
klinikai)
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
63
A kezelés leghatásosabb, ha
hatékonysággal Cmax:MIC
összefüggő
paraméter
AUC:MIC
T>MIC
példák
azithromycin
fluoroquinolon
ketolidok
carbapenemek
cephalosporin
macrolidek
penicillinek
koncentrációfüggő
időfüggő
maximális
expozíció
elérése
optimális
expozíciótartam
elérése
aminoglycosid
fluoroquinolon
a baktérium- koncentrációfüggő
ölés
a kezelés célja maximális
expozíció
elérése
Drusano & Craig. J Chemother 1997;9:38–44
Vesga et al. 37th ICAAC 1997
2006. 08.28.
Drusano et al. Clin Microbiol Infect 1998;4 (Suppl. 2):S27–S41
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
64
Átlagos kezelési idők
INFECTIO
Meningococcus meningitis
Pneumococcus meningitis
Tonsillitis follicularis
Otitis media
Sinusitis
Pneumococcus pneumonia
Gram-negatív pneumonia
Endocarditis natív billentyű
műbillentyű
2006. 08.28.
kezelési idő (nap)
7-10
10-14
10
7-10
10-14
leláztalanodás után 3 napig
12-16
28
42
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
65
koncentráció
(mg/L)
14
Konvencionális (napi 3x.-i)
és új (napi 1x.-i) aminoglycosid
napi egyszeri
konvencionális (napi háromszori)
12
10
8
6
4
2
0
2006. 08.28.
0
4
8
12
idő (óra)
16
20
24
NicolauDebrecen
et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650–655
XVI.Ady Akadémia,
66
klin. gyógyulás: koncentrációfüggés
Klinikai hatékonyság (%)
100
92
6
8
10
Cmax :MIC (aminoglycosid)
12
83
80
65
60
89
70
55
40
20
0
2006. 08.28.
2
4
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
Moore et al. J Infect Dis 1987;155:93–99
67
Bétalaktám farmakodinámiája
koncentráció (µg/mL) 3x1g ill. 3x2 g adásakor
1000
2 g ceftazidim
1 g ceftazidim
100
S. aureus
MIC
10
1
0.1
2006. 08.28.
0
4
8
12
idő (óra)
16
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
20
24
68
koncentráció (µg/mL)
100
0.5-h
0,5 g bétalaktám
0.5 vagy 3 óra alatt?
3-h
10
MIC (4 µg/mL)
1
0.1
2006. 08.28.
0
2
4
idő(h)
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
6
8
Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr.
69 A-1386]
5000
fős
Monte
Carlo
szimuláció
koncentráció (µg/mL)
100
10
MIC = 4 µg/mL; 46% T>MIC
MIC = 2 µg/mL; 60% T>MIC
1
0.1
2006. 08.28.
0
2
4
idő (óra)
6
8
et al. Am J Health Syst Pharm 2002;59:2209–2215
XVI.Ady Akadémia,Kuti
Debrecen
70
-laktámok: hogyan érhetünk el
optimális expozíciót
A leghatékonyabb expozíciós idő változó
a -lactam csoporton belül —
a T>MIC kb:
60–70% cephalosporinoknál
50% penicillineknél
40% carbapenemeknél
2006. 08.28.
Drusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
71
Hogyan növelhetjük a T>MIC-et
Emelt adagok
Gyakrabb bolusok
Azonos gyógyszercsoporton belül a
legjobb kiválasztása
Az infundálás idejének megnövelése
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
72
Hypothesis a T>MIC jelentőségére
a carbapenemeknél
30%
50%
100%
2006. 08.28.
bacteriostasis
maximális bactericid hatás
mutáció prevenció
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
73
A T>MIC jelentősége az
infekciókezelésben
intermittálóan vagy folyamatos infúzióban adott
bétalaktám
235 dokumentált fertőzés lázas daganatos
betegeknél
gyógyult: 65% folyamatos infundálás mellett; 57%
intermittáló adagolásnál
Súlyosan granulopeniás betegek
Gyógyulási arány: 65% folyamatos infundálás
mellett; intermittáló adagolásnál 21%
Bodey et al. Am J Med 1979;67:608–611
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
74
Az antimikrobiális hatás in vitro
eloszlása
A kórokozók száma
baktériumpopuláció
É: érzékeny
M: mérs.érzékeny
R: rezisztens
2006. 08.28.
É
M R
MIC
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
75
100
A rezisztencia kifejlődésének
valószínűsége
AUC
:MIC 100
0–24h
az érzékenynek maradás valószínűsége (%)
80
60
40
20
AUC0–24h:MIC <100
107 acut nosocomialis légúti fertőzés
adatai. A betegeket 5 különböző
antibiotikum protokoll szerint kezelték
(ciprofloxacin, cefmenoxime, ceftazidim,
ciprofloxacin és piperacillin, ceftazidim és
tobramycin
napok a kezelés kezdetétől
2006. 08.28.
10
20
Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother 1998;42:521–527
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
76
Veszélyes infekciók
Rezisztens
kórokozók
Ritka, de szaporodó
és súlyos kórképek
Előzetesen
hospitalizált beteg
Tartós
immundeficienciában
szenvedő beteg
Legionellosis
Systémás
gombainfekciók
2006. 08.28.
Zoonosisok
Meningitis,
encephalitis
Invazív fertőzések:
Streptococcus
Staphylococcus
Behurcolható
fertőzések: SARS,
madárinfluenza
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
77
Hivatkozások, utalások
ellátási standardok: KES, JES, HES, VES
ISO
Irányelvek és helyi adaptálásuk
ÚTMUTATÓ – infektológia Medition (nem irányelv,
hanem módszertani levél!)
Antibiotikum terápia-2003. (Ludwig )
Az antimicrobás kezelés alapelvei 2004.(Rókusz)
internet
2006. 08.28.
XVI.Ady Akadémia, Debrecen
78