Transcript Gyulladásos reumatológiai betegségek

Gyulladásos reumatológiai betegségek
diagnosztikája és kezelése
Szántó Sándor
DEOEC III. sz. Belklinika, Reumatológiai Tanszék
Gyulladásos reumatológiai
betegségek
•Rheumatoid arthritis
•Szeronegativ spondylarthropathiák
Gyulladásos reumatológiai
betegségek
•Rheumatoid arthritis
•Szeronegativ spondylarthropathiák
RA epidemiológia és genetika
• Prevalencia: kb. 1% (0.3-2.1%)
• Nemi eloszlás: nô : férfi = 3:1
• Kezdet: leginkább 30-40 év közt
Pathogenezis
•
Trigger:
• genetikai hajlam
• infectiok szerepe
•
Centrális szakasz: synovitis
• cytokinek, chemokinek
• adhézió - adhéziós molekulák
• angiogenesis
• fibrosis - repair
•
Kimenetel:
• porcdestructio - proteázok
• osteoporosis
Kezdet
1. Lassú kezdet, prodromális tünetek (60-70%)
• gyengeség, anorexia, fogyás
• enyhe musculoskeletalis tünetek
• hetekig, hónapokig tarthat
2. Acut kezdet, gyors progresszió (10%)
• gyakran láz, nyirokcsomó-, lépmegnagyobb.
3. Mono-oligoarticularis kezdet (30%)
• szimmetrikus > aszimmetrikus
Articularis tünetek
•
Főbb tünetek
• fájdalom (mozgás súlyosbítja)
• duzzanat
• nyomásérzékenység
• (reggeli) izületi merevség (> 1 óra)
• mozgáskorlátozottság  ankylosis
• tenosynovitis
•
Izületi érintettség
• MCP, PIP (DIP kevéssé, szimmetrikus
• csukló ("carpal tunnel" !)
• könyök, térd, bokák, subtalaris iz.
• gerinc: fôleg cervicalis (AAS)
Articularis tünetek
•
A kezek jellegzetes elváltozásai
• radialis deviatio a csuklókban
• az ujjak ulnaris deviatioja
• "Z deformitás" (MCP-k palmaris lux.)
• "hattyúnyak def." (PIP ext+DIP flex.)
• "boutonniere"=gomblyuk (PIP flex+DIP ext)
•
A lábak jellemző deformitásai
• eversio a subtalaris izületekben
• metatarsus fej plantaris sublux.
• elôláb kiszélesedése
• hallux valgus
• lábujjak lateralis deviatioja
Korai RA klinikára beutalás
•
3 duzzadt izület
•
30 perc RIM
•
MCP, MTP érintettség (összenyomás teszt)
Emery, Ann Rheum Dis, 4:290, 2002
•
A korai RA NEM lehet 12-24 hónap !!!
•
Perzisztáló arthritis >3 hónap: ~korai RA
•
VERA: <3 hó, LERA: 3-24 hó
Korai rheumatoid arthritis
Laboratóriumi diagnosztika 1.
• Rheumatoid faktor (65-70%)
• leggyakrabban IgM izotipus
• <5% + egészségesekben; 10-20% idôsekben
• nem specifikus (SLE, SS, infectiok)
• titer korrelál a sulyossággal
Egyéb autoantitestek (pl. anti-CCP)
•
• Hematologiai eltérések
• normochrom anaemia, tele vasraktárak
• leukopenia: Felty syndromában
• eosinophilia: súlyosabb kimenetel
Radiológiai diagnosztika
• Kezek, lábak, egyéb izületek rtg felvétele
• juxtaartic. (sávos) osteopenia (hetek)
• porc és csont erosiok (hónapok)
• terápia miatt informativ
• Izotóp scan (Tc-99m)
• fokozott felvétel, jellemzô eloszlás
• MRI
• korai lézió felismerése (lágyrészek !)
Strukturális változások a RA-ben
Képalkotó diagnosztika
 Erosiok (24 study metaanalizis; DD)
<3 hónap
26%
<1 év
62%
<2 év
68-77%
>7 év
81%
RA terápia
•Gyógyszeres kezelés
• tüneti (NSAID, szteroidok)
• betegségmódositó „bázisterápia”
(DMARD)
• Biológiai terápia
•Fizioterápia
•Ortopédsebészi ellátás
•Pszichoterápia, egészségnevelés,
szociálterápia
•(Alternativ medicina)
Gyógyszeres kezelés
• Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás)
• analgetikumok (paracetamol)
• nem szteroid gyulladásgátlók (NSAID)
• kortikoszteroidok
• Bázisterápia („betegségmódositó”, DMARD)
• CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,
CSA, stb.
• Biológiai terápia
• Kisérletes terápia
Gyulladásos reumatológiai
betegségek
•Rheumatoid arthritis
•Szeronegativ spondylarthropathiák
Szeronegativ spondylarthropathiák
felosztása
1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)
(Bechterew kór)
2. Arthropathia psoriatica (AP)
(Pikkelysömörös izületi gyulladás)
3. Enteropathiás arthropathia (EA)
(Bélbetegségekhez társuló izületi gyulladás)
4. Reactiv arthritisek
(Fertőzéses betegségekhez másodlagosan
társuló ízületi gyulladás)
Szeronegativ spondylarthropathiák
közös jellemzői
1. Rheumatoid faktor negativitás
2. Reumás csomó nincs
3. Dominánsan alsó végtagi, 1-5 ízületet érintő gyulladás
4. Sacroiliacalis izület gyulladása
5. Ízületen kivüli (bôr, nyh., szem) érintettség
6. Genetikai háttér (HLA-B27 asszociáció)
Szeronegativ spondylarthropathiák
felosztása
1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)
(Bechterew kór)
2. Arthropathia psoriatica (AP)
(Pikkelysömörös izületi gyulladás)
3. Enteropathiás arthropathia (EA)
(Bélbetegségekhez társuló izületi gyulladás)
4. Reactiv arthritisek
(Fertőzéses betegségekhez másodlagosan
társuló ízületi gyulladás)
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)
Epidemiológia, Pathogenezis
Epidemiológia
• prevalencia: 0.1-1%; változó földrajzilag
• nem: férfi:nő = 2-10:1 (átlag: 5:1)
• kor: 15-40 év közt
Genetikai háttér
• HLA-B27+: 95%
• norm. populáció: fehér: 6-8%, fekete: <2%
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)
Pathológia
Mikroszkópos szöveti elváltozások
• gyulladásos sejtes beáramlás
• kötőszövetes átépülés
• csontosodás
• csontos összeépülés
Érintett terültek az ízület körül
• porc (chondritis)
• porc alatti csont (osteitis)
• porckorongok anulus fibrosusa (discitis)
• gerinc szalagok (ligamentitis)
• szalagtapadási pontok (enthesitis)
• csonthártya (periostitis)
• ritkán: ízületi belhártya
A medence és az ágyéki gerinc
sematikus szerkezete
A ágyéki gerinc sematikus szerkezete
egészségesekben és SPA-ban szenvedőkben
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)
Klinikum
Tipusos kezdet
• 15-40 év közti férfi derékfájdalma
Tünetek
1. Derékfájdalom
• reggel rosszabb, terhelésre csökken
• éjszaka felébred a fájdalomra
2. Mellkasi fájdalom, légzési nehézség
3. Perifériás izületek (50%)
• csipô, váll, térd, sarok (enthesitis)
4. Extraarticularis
• aorta insufficientia (3-5%)
• tüdôérintettség
• szem belső képleteinek gyulladása (25%)
• vese (ritka)
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)
Diagnosztika I.
Sacroiliacalis izület
• SI ütési érzékenység
• laterális medence kompresszió
Gerinc
• laterálflexio
• elôrehajlás (Schober <5 cm, kéz-talaj táv.)
Costovertebralis izületek
• mellkaskitérés légzéskor (norm. >5 cm)
Perifériás izületek
Extraarticularis (szem, sziv) vizsgálat
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)
Kritériumtünetek
•
Derékfájdalom és -merevség >3 hónapig
(mozgás csökkenti)
•
Lumbalis gerinc mozgáskorlátozottsága
két sikban (sagittalis, frontalis)
•
•
Mellkasi légzési kitérés csökkent (<2.5 cm)
Rtg: kétoldali 2. st., vagy egyoldali 3-4 st.
sacroiliitis
SPA: radiológiai + 1 klinikai kritérium
A Schober-jel vizsgálata
Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)
Prognózis, terápia
•
Fizioterápia (fontosabb !)
• megfelelô tartás, fekvés, életmód
• mozgás- és légzôgyakorlatok
•
Gyógyszeres terápia
• NSAID: Indomethacinum 2-3x25-50mg,
egyéb (naproxen, piroxicam, COX2 szelektivek)
• bázis: esetleg sulfasalazin, MTX (sulyos perifériás)
•
•
biológiai terápia (anti-TNF-alfa)
•
Prognózis
• <10% lesz végstádium kezelés mellett
• halálok: aorta insuff., uraemia (amyloidosis), AAS
Sebészi terápia
Szeronegativ spondylarthropathiák
1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)
2. Arthropathia psoriatica (AP)
3. Enteropathiás arthropathia (EA)
4. Reactiv arthritisek, Reiter kór
Arthropathia psoriatica (AP)
Epidemiológia, Pathogenesis
•
•
•
Általában psoriasissal kezdődik,
de lehet "AP sine psoriasis"
Epidemiológia
• psoriasis: a populáció 1-2%-a, AP: 5-7%
• népesség prevalenciája 0.1%
• kor: 30-50 év
• nem: egyenlô, nôkön hamarabb
Pathogenesis
• genetikai tényezôk (HLA-B27 +)
spondylitis: 65%, perif. tipus: 30-35%
Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja
Psoriasisos bőrtünetek
Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja
Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja
Psoriasisos bőrtünetek lokalizációja
Psoriasisos körömérintettség
Psoriasisos körömérintettség
Psoriasisos körömérintettség
Arthropathia psoriatica (AP)
Klinikai formák
1. Oligoarticularis forma (70%)
• aszimmetrikus
• "kolbászujj" (ujjak, nagylábujj)
2. DIP forma - "klasszikus" (10%)
• gyakran körömérintettség is
3. Arthritis mutilans (5%)
• osteolizis az ujjakon
4. Szimmetrikus polyarthritis (15%)
• RA, de RF negativ
5. Psoriasisos spondylarthritis (5%)
•  SPA, 40-60% HLA-B27 +
Arthropathia psoriatica
DIP forma körömérintettséggel
Arthritis mutilans
Rheumatoid arthritis szerű
arthropathia psoriatica
Arthropathia psoriatica (AP)
Terápia
• fizioterápia: nagyon fontos
• NSAID – időnként elegendô
• indomethacinum, piroxicam, diclofenac
• steroid: elhagyása után a bôrtünet fellobbanhat
• etretinát (Tigason) 10, 25 mg tbl, ált. 30mg
• hatás: 6 hét-3 hónap közt kezdôdik
• javallat: aktiv bôrtünetek
• mellékhatás: mucocutan léziók, májtoxicitás
• methotrexate  RA, nagyon sulyos esetben
• 7.5-25 mg/hét, max. 50 mg/hét
• protokoll heti 3x2.5-10mg, majd csökkentendő
• biológiai terápia (anti-TNF-alfa)
• sebészi kezelés: végstádiumú destrukciók esetén
Szeronegativ spondylarthropathiák
1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)
2. Arthropathia psoriatica (AP)
3. Enteropathiás arthropathia (EA)
4. Reactiv arthritisek, Reiter kór
Enteropathiás arthritis
Epidemiológia, Pathogenesis
•
•
Legtöbbször Crohn, colitis ulcerosa mellett
•
Epidemiológia
• perifériás forma: Colitis ulcerosa 12%, Crohn 20%
• axialis forma: mk. 6%
• nem: perifériás , axialis: férfiak
•
Pathogenesis
• genetikai tényezôk
• fertôzô ágens (bélbaktériumok ?)
keresztreaktivitás
Általános jellemzők
• perifériás vagy axialis forma
Enteropathiás arthritis
Klinikum
Tünetek
• általában a gastrointestinalis tünet az első
• oligoarthritis (térd, boka)
• 75%: követi a bélbetegség aktivitását
• spondylitis: SPA
Diagnosztika
• synovialis szövettan:  RA
• We, leukocytosis
• Röntgen: nem specifikus (RA, SPA)
Terápia
• a bélbetegség terápiája a fontos
• Crohn-ban az infliximab törzskönyvzett
• NSAID (vigyázni acut béltünet esetén)
• steroid: lokálisan
Szeronegativ spondylarthropathiák
1. Spondylarthritis ankylopoetica (SPA)
2. Arthropathia psoriatica (AP)
3. Enteropathiás arthropathia (EA)
4. Reactiv arthritisek, Reiter kór
Reiter kór
Epidemiológia, Pathogenesis
•
Történet: Hans Reiter, 1916
porosz katona esete, triász:
• arthritis
• urethritis
• conjunctivitis
•
Epidemiologia
• kor: fiatal felnôttek
• nem: férfi: nô = 8:1 (nôknél a tünetek,
pl. cervicitis könnyebben elnézhetôk)
•
Pathogenezis
• HLA-B27 pozitivitás: 75-80%
• infectio
• postdysenterias (Yersinia, Salmonella,
Shigella, Campylobacter)
• postvenereás (Chlamydia) - non-gonorrh.
Reiter kór
Reiter kór
Terápia, Prognózis
Antibiotikum: nem
• esetleg: tetraciklin Chlamydia urethritisben
NSAID (indomethacinum, diclofenac)
Steroid: csak polyarthritis esetén
• lokálisan adható
Bázisterápia
• sulfasalazin megpróbálható enyhe esetben
• methotrexate: 5-15 mg/hét sulyos esetben
• azathioprin: 50-150 mg/die lehet
• szemészet: lokális vagy oralis steroid
• keratoderma: nehéz, mtx, esetleg etretinát
Lefolyás
• 3-4 hónap alatt általában remisszió
• 25-40%: krónikus, hullámzó
Gyulladásos reumatológiai betegségek
pathomechanizmusa
Limfocita
TNF-α
Monocita/makrofág
TNF-α, IL-1 IL-6, GM-CSF
Kondrocita
Oszteoklaszt
Szinovialis fibroblaszt
Metalloproteinázok és más effektor molekulák
Ízületi destrukció
Smolen & Steiner
Nature Rev. Drug Disc.
2, 473-488 (2003)
Alkalmassági feltételek rheumatoid
arthritisben
•Megfelelően alkalmazott bázisterápia ellenére aktív betegek (DAS
28>5,1 vagy SDAI>20)
• MTX ≥ 20 mg/hét monoterápia
• Leflunomid 20 mg/nap monoterápia
• MTX ≥ 10 mg + kombinációs terápia
• Leflunomid ≥10 mg/nap + kombinációs terápia
•Jelentős radiológiai progresszió (3 hó)
•Korábbi DMARD sikertelenség toxicitás miatt
A betegek követéseRheumatoid arthritisben
– We, CRP, elektrolitok, májfunkció, vizelet havonta
– Gyulladásos paraméterek rögzítése: 3 havonta
•  1,2
DAS28
vagy
 10 SDAI
• 3,2
DAS28
vagy
15  SDAI
• Radiológiai progresszió 50%-os lassulása
igazolható
• Hatástalan, ha   0,6 DAS28 vagy 5 SDAI,
ilyenkor le kell állítani a terápiát
– Pulmonológiai konzílium és MRtg: 6 havonta
– Kardiológiai ellenőrzés 6 havonta
(EKG, RR, pulzus, ECHO?)
Alkalmassági feltételek
spondylitis ankylopoeticában
Adekvát gyógyszeres kezelés ellenére aktív betegség
(BASDI>40)
• Perifériás ízületi gyulladás
Oligoarthritis: legalább 2 intraarticularis
kortikoszteroid injekció
Polyarthritis: RA-ban alkalmazott bázisterápiás szer
legalább
négy hónapos tartós adása
• Enthesitis
legalább két lokális kortikoszteroid injekció
•Spondylitis (gerinc gyulladásos fájdalma)
legalább két, különböző nem-szteroid gyulladásgátló
maximális, ill. tolerálható dózisban adva (legalább 3-3
hónapig)
Biológiai terápia utánkövetése
SPA-ban
•Hatásos: a BASDAI index értékének legalább 50 %-os
relatív vagy 20 mm abszolút csökkenése esetén (a kezelés
14. hetére). Amennyiben ez a feltétel nem teljesül a
biológiai terápiát nem lehet tovább folytatni.
•A BASDAI indexet két havonta kell mérni. Amennyiben az
index két egymást követő alkalommal romlik (a 14. héten
elért eredményhez képest), a kezelést abba kell hagyni.
Alkalmassági feltételek
arthritis psoriaticában
•Adekvát terápia ellenére aktív betegség
20 mg/hét MTX
20 mg/nap leflunomid
2 g/nap sulfasalazin
2,5 mg/tskg/nap ciklosporin
vagy ezek alacsonyabb dózisú kombinációi 3 hónapig
Axiális típus (SPA-hoz hasonlóan, BASDI>40)
Perifériás érintettség (RA-hoz hasonlóan DAS>5,1)
•3 hónap alatt több mint 10% radiológiai progresszió
•A terápiát toxicitás miatt le kellett állítani
Kezelés előtti szűrések
Pulmonológus
•Laborvizsgálatok
– We, CRP, vizelet, elektrolit, májfunkció
– ANA, anti-ds-DNS, HBsAg, anti-HCV
•Mantoux próba
– Rizikófaktorok rögzítése
– 0,1 ml liofilizált tisztított tuberculin (5 TE) ic.
•Mellkas röntgen
•Kardiológus szakvélemény
Kizárási kritériumok
1. Nem alkalmaz fogamzásgátlást
2. Terhes vagy szoptat
3. Aktív TBC vagy más aktív, krónikus, opportunista fertőzés
4. A betegnél fertőzés magas kockázata áll fenn:

krónikus lábfekély

krónikus pyelonephritis

a gerinc vagy ízület szeptikus arthritise vagy protetizált ízület
szepszise az elmúlt 12 hónap folyamán

elhúzódó vagy visszatérő mellkasi fertőzések

állandó katéter
5. Egyéb súlyos betegségek:

daganat (kivéve basalioma vagy 10 éve tumormentes állapot)

demyelinizáló betegség

közepes vagy komoly szívelégtelenség

SLE vagy primer Sjögren szindróma