Transcript DNN, Debrecen, 2014. május 27.

Fájdalomcsillapítás NSAID
nélkül a reumatológiában
Prof. Dr. Szekanecz Zoltán
tanszékvezető egyetemi tanár
Debreceni Egyetem Belgyógyászati Intézet, Reumatológiai Tanszék, Debrecen
Fájdalomcsillapítás NSAID nélkül…
Dr. Szekanecz Zoltán
DE ÁOK
Reumatológiai Tanszék
www.rheumatology.hu
DNN, Debrecen, 2014. május 27.
„Divine opus est sedare dolorem”
(A fájdalomcsillapítás isteni cselekedet)
Hyppocrates
A “reumás” fájdalom néhány
jellemzője





Típus: mechanikus, gyulladásos
Helye: általános [RA, SpA, helyi (coxitis),
kisugárzó (ischialgia, brachialgia)]
Időtartam:
acut
(radiculitis,
krónikus (RA, OA, Spondylosis)
köszvény)
Napszak: reggel rossz (RA), reggel jó (OP),
éjjel rossz (SpA), éjjel jó (discopathia)
Pszichés faktorok: depresszió, anxietas
Fájdalomcsillapító módszerek a reumatológiában
 Nem gyógyszeres eljárások (támbot, fizio-
balneoterápia)
 gyógyszerek
 non-invazív eljárások fizioterápia, TENS
 idegblokádok
 Ideg-, orthopédsebészeti beavatkozások
 pszichoterápia stb.
NSAID epidemiológia



Több mint 30 millió ember
szed a világon naponta
NSAID-ot
UK: 20 millió felírás évente
USA: 70 millió felírás évente
Arthrosis terápiás piramis
WHO fájdalom-lépcső
III. lépcső
erős opioidok +
Nem-opioidok
II. lépcső
gyenge
opioidok +
Nem-opioidok
I. lépcső
•tramadol
Nem-opioidok
•paracetamol
•metamizol
• NSAID
•morfium
• buprenorfin
• oxycodon
• hydromorfin
• fentanyl
•kodein
•nalorfin
•Pethidin
• pentazocin
A d j u v á n s
k e z e l é s
WHO fájdalom-lépcső
III. lépcső
erős opioidok +
Nem-opioidok
II. lépcső
gyenge
opioidok +
Nem-opioidok
I. lépcső
•tramadol
Nem-opioidok
•paracetamol
•metamizol
• NSAID
•morfium
• buprenorfin
• oxycodon
• hydromorfin
• fentanyl
•kodein
•nalorfin
•Pethidin
• pentazocin
A d j u v á n s
k e z e l é s
Tramadol
 CYP3A4 gátlás
 Interakció: kumarinok, SSRI, ketoconazol
 Vizeletürítési zavar lehet, vesetoxicitás nem
 Súlyos VE: kontraindikált
 Antidotum: naloxon
 HD, HF: nem elégséges
Transzdermális
fentanyl tapasz
Indikáció:A készítmény olyan súlyos, krónikus
fájdalom esetén javallt, mely megfelelően csak
opioid fájdalomcsillapítóval kezelhető.
1.Onkológiai betegcsoport: rosszindulatú
daganatos betegek fájdalomcsillapításában a
WHO szerint harmadik lépcsőben választandó
szerként
2. Reumatológiai betegcsoport: degeneratív
nagyizületi és gerincbetegségekben
betegségekben nem opioid fájdalomcsillapítóval
befolyásolhatatlan súlyos fájdalom kezelésére
25 ug/óra
Fentanyl -vese

CYP3A4

verpamil., diltiazem, ketoconazol

<10%: változatlan formában vesén át ürül

Metabolitok vesén nem távoznak

Sz.e. dóziscsökkentés
Oxycodone hydrochloride


Oxycodone-t több, min 75 éve
használják a klinikai gyakorlatban
Kontrollált felszabadulású
(„controlled-release – CR) oxycodone
(OxyContin®)
• Hozzáférhető 10, 20, 40 and 80 mg-os
tablettában
1. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999; 55: 425–9
2. Sunshine A et al. J Clin Pharmacol 1996; 36: 595–603
3. Citron ML et al. Cancer Invest 1998; 16: 562–71
Oxycodon hatása osteoarthritisben
(3 hónapos, kettős vak, placebo kontrollos vizsgálat)
Jelentős fájdalomcsökkenés az oxycodon csoportban,
romlás a placebo csoportban1
25
P < 0.05
Oxycodon
20.6
Változás fájdalomcsökkenésben
(100 mm VAS)

20
Placebo
15
10
5
0
–5
–5
1. McCroskery E et al. Proceedings of EFIC, Nice, France; 2000
Oxycodone vesebetegségben
Ezeknél a betegeknél a kezdő dózisnak követnie
kell a konzervatív megközelítést. Az ajánlott
felnőtt kezdő adagot csökkenteni kell 50%-kal
(például a teljes napi adag 10 mg orálisan opioid
kezelésben még nem részesült betegek esetén),
és minden beteget egyénileg kell beállítani a
megfelelő fájdalomcsillapítás eléréséig a klinikai
állapotának megfelelően.
Reference: Oxycontin® SPC
Fájdalomcsillapítás speciális szerei a
reumatológiában
 Csigolyakompresszio (OP): anti-OP
 Köszvényes roham: colchicin, szteroid
 Arthritis: intraartikularis szteroid, DMARD, biol.
 Arthrosisos
fájdalom:
porcvédő
szerek
periarticularis szteroid
 Lágyrészreumatizmus: lokális szteroid
 Fibromyalgia: balneoterápia, antidepresszánsok
 Neuropathia: gabapentin, pregabalin (csak diab.!)
Anti-OP szerek
 Biszfoszfonátok: anti-OP
 HRT: colchicin, szteroid
 Stroncium ranelat: intraartikularis szteroid, DMARD,
biol.
 Denosumab: erek periarticularis szteroid
 Teriparatide: lokális szteroid
 SERM (raloxifen): balneoterápia, antidepresszánsok
 Calcium,
D-vitamin: D-vit napi 1000-2000 NE,
alfacalcidol!
 Vertebroplastica!!!
Porcpótlók
Porcpótlók
Glukózamin-szulfát
Kondroitin-szulfát
Porcvédők vs NSAID
eltérő hatásmechanizmus
NSAID-ok porckárosítók
porcvédőknek nincs ulcerogen hatásuk
A porcvédők a vesét nem károsítják
porcvédőknek kedvezőbb költség/hatékonyság arány
16 vizsgált, Kanadában kapható étrend-kiegészítő glükózamin-tartalma
a címkén feltüntetett mennyiség %-ában: átlagosan 59%!
120%
108%
100%
82%
80%
65% 66%
60%
60%
55%
50%
48%
46%
42% 41%
56%
55%
52%
40%
20%
n.a.
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Content of glucosamine in ratio of amount on label
Active Ingredient Consistency of Commercially Available Glucosamine Sulfate Products
ANTHONY S. RUSSELL, ALI AGHAZADEH-HABASHI, and FAKHREDDIN JAMALI
(J Rheumatol 2002;29:2407–9 Table 1.)
A GS fájdalomcsillapító hatása vetekszik a nonszteroidokéval
Glükózamin vs piroxicam, glükózamin+piroxicam és placebo kezelés térdarthrosisos betegekben
Lequesne-index változás
Lequesne Index
Követés
Kezelés
1
1
0
0
-1
-1
-2
-2
-3
-3
-4
-4
Placebo
Piroxicam
Glükózamin szulfát
Kombináció
-5
-6
0
2
4
8
Pavelka K et al, Arch Intern Med. 2002
-5
*
12
-6
14
16
20
hetek
* p< 0.001 GS vs
piroxicam
Nem gyógyszeres eljárások
Összefoglalás

Fájdalom jellegének
tisztázása

Betegre szabott
terápia