Transcript 2011. szeptember 23-24.

A szerotípus hatása az optimális kezelési
stratégia felállítására myasthenia
gravisban
Pál Zsuzsanna, Boczán Judit, Bereznai
Benjamin, Lovas Gábor, Csépány Tünde,
Molnár Mária Judit
A myasthenia gravis, a neuromuszkuláris junkció
autoimmun betegsége
Jellemzői
Klinikai tünetei
 Viszonylag ritka (hazánkban
kb. 800-1000 ember)
 Napszaki ingadozást mutató
kóros izomfáradékonyság
 Általában fiatal nőket vagy
idős férfiakat érint
 Szemhéjcsüngés, kettőslátás
 Dysarthria, dysphonia,
dysphagia
 Légzési elégtelenség
A myasthenia gravis
pathomechanizmusa
Izomkomponensek elleni autoantitest
termelődés (AChR, MuSK, titin,
rapsyn, ryanodin receptor)
Egészséges NMJ
AChR
85% AchR ellenes antitest-gátolja a
neuromuszkuláris transzmissziót
Az anti-AChR antitest negatív esetek
0-40%-ában MuSK ellenes antitestek
vannak jelen, melyek az AChR-ok Anti-AChR pozitív MG
csoportbarendeződését gátolják.
MuSK
Anti-MuSK pozitív MG
Eset I
Tünetek
 28 éves nő, korábbi anamnézisében 5 éves koráig több
alkalommal előforduló lázgörcs
Jelen betegsége 25 éves korában kezdődött:szemfájdalom,
kettőslátás,fejfájás
Majd: ptosis, nyakizmok gyengesége, ophthalmoplegia
externa, dysathria, dysphagia
Végtagokban paresis ebben a stádiumban nem volt
Eset I
Vizsgálati eredmények
 Cervicalis és koponya MR negatív, mellkas CT: thymus eltérés
nincs.
Lumbalis liquor:kissé emelkedett IgG, de oligoclonalitás nincs,
egyebekben norm.
Postinfectiosus diagnosztika, immunszerológiai panel (AChR ellenes
antitest is), pajzsmirigy funkciók norm.
EMG ekkor norm, később 30c/s ingerlésnél decrement igazolódott
Laktát terhelés: normális
Izombiopszia enyhe aspecifikus eltérések
MuSK ellenes antitest: POZITÍV
Eset I
Terápia
 Pyridostigmin: minimális javulás de kellemetlen
mellékhatások: hypersalivatio, kis dózis mellett is fasciculatio.
Metilprednizolon: csak nagy dózisokban (64mg/nap hatékony),
csökkentésre a tünetek súlyosbodnak (16 mg/nap alatt)
 Kiegészítő azathriopin illetve methotrexat (1-1 év) kezelés
mellett sem volt hatékony
Plazmaferezis mindig gyors hatás
Eset II
Tünetek
 70 éves nő, korábbi anamnézisében hypertonia szerepel
 Ptosis, diplopia majd nyakizmok gyengesége, dysphonia,
dysarthria
 Majd: súlyos légzési elégtelenség a kezelés ellenére is
 Késői stádiumban végtagok is paretikusak lettek
 Elhunyt
Eset II
Vizsgálati eredmények
 Cervicalis és koponya MR negatív, mellkas CT: thymus
eltérés nincs.
Postinfectiosus diagnosztika, immunszerológiai panel (AChR
ellenes antitest is), pajzsmirigy funkciók, paraneoplasias panel
norm.
 EMG enyhe decrement maximális innervációt követően
 MuSK ellenes antitest: POZITÍV
Eset II
Terápia
 Pyridostigmin: minimális javulás de kellemetlen
mellékhatások: hypersalivatio, fasciculatio.
Metilprednizolon: csak nagy dózisokban (64mg/nap) hatékony
Kiegészítő azathriopin illetve methotrexat kezelés nem volt
hatékony, de a beteg elhalálozása miatt a követési idő nem volt
elég
Plazmaferezis egy alkalommal jótékony
Eltérés a tünetekben az anti-AChR
pozitív esetektől
Az I. esetben fejfájás, retrobulbaris fájdalom
Az I. esetben: ophthalmoplegia externa: CPEO?,
Congenitalis myastheniara jellemző, MuSK pozitív esetekben
is kimutatták
 EMG 1 alkalommal enyhe decrement az I. esetben,
II esetben enyhe decrement: MuSK pozitív esetekben
gyakrabban van csak enyhe eltérés
 Közös: nyaki flexorok gyengeségek, dominálóan bulbaris és
ocularis tünetek
Közös: Thymus eltérés nincs
Eltérés a terápiában az anti-AChR pozitív esetektől
 Viszonylagos terápia rezisztencia!
 Pyridostigmin csak óvatosan adható, gyakoriak a
mellékhatások!
 Kortikoszteroidok hatékonyak, időnként tartósan relative
nagy dózisra van szükség
 Plasmapheresis hatékony, nem érdemes várni, a
kortikoszteroid kezelés mellett minél hamarabb alkalmazandó
 Az IvIg-nél a plasmapheresis hatékonyabb az anti-MuSK
pozitív myastheniaban
 Rituximab jó hatású lehet
Összefoglalás és következtetések
 Myasthenia gravis esetén törekedni kell a minél korábbi
szerotipizálásra
 Az anti-MuSK myasthenia gravisos betegek kezelési
protokollja eltér az anti-AChR pozitív MG terápiás
protokolljától
 Magyarországon sem az AChR, sem a MuSK ellenes antitest
meghatározása nem érhető el OEP finanszírozott
laboratóriumban
Köszönöm a figyelmet
E-mail címem: [email protected]