Transcript A fájl letöltése (jobb egérgombbal!)

Családalapítás Sclerosis
multiplexben
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
2010. szeptember 5.
Családalapítás Sclerosis multiplexben
• Fogamzásgátlás
• SM és terhesség
• SM és örökletesség
• Immunmoduláns kezelés és terhesség
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Fogamzásgátlás és SM
Kísérletes Allergiás Encephalomyelitis (EAE) állatmodellben az exogén
ösztrogén csökkenti a progressziót.
Az ösztrogén, a progeszteron Th2 sejtekhez köthető anti-imflammátoros
cytokin termelést fokozza (IL-4, IL-6, IL-10).
Progeszteron Th1 sejtekhez köthető inflammátoros cytokin termelést fokozza
(IFN-gamma, TNF, IL-2).
Alonso és mtsai 106 SM beteg nőre vonatkozó adatokat közöltek.
3 év anticoncipiens szedés 40%-kal csökkenti az SM incidenciáját a
fogamzásgátlót nem szedőkhöz képest.
A fogamzásgátlót szedő SM beteg nőknél terhességet követően 6
hónappal rövid ideig emelkedik a betegség incidenciája.
Az orális anticoncipiensek egy rövid távú rizikócsökkenést idéznek elő, a
postpartum periódusban pedig a korábbi anticoncipiens szedők között
postpartum 6 hónapban rizikó emelkedés figyelhető meg.
Alonso A. et al: Recent use of oral contraceptives and the risk of multiple sclerosis. Arch
Neurol. 2005 Sep62(9): 1362-5.
Hermán MA et al: Oral contraceptives and the incidence of multiple sclerosis. Neurology.
2000 Sep 26;55(6):848-54.
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Terhesség és SM
A terhesség hatása az SM-re évtizedekig vita tárgyát képezte.
Alapja: epidemiológiai vizsgálatok: fiatal nők betegsége, első relapsus gyakran
szülést követően jelentkezett.
A betegség autoimmun pathomechanizmusának megismerése – antiinflammátoros cytokinek termelésére gyakorolt hatása a progeszteronnak és
ösztrogénnek – átértékelte a korábbi terhességgel szembeni félelmet.
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Terhesség és SM
PREGNANCY IN MULTIPLE SCLEROSIS (PRIMS) study
Az első prospektív klinikai vizsgálat, ami a terhesség lehetséges hatásait
tanulmányozza az SM klinikai lefolyására.
254 SM beteg nő, terhesség alatt és a szülés után 2 évig követték.
Elsődleges végpont: a terhesség során a relapsus ráta változása a terhességet
megelőző 1 év relapsus rátájához viszonyítva.
A relapsus ráta változása a postpartum periódusban
•Másodlagos végpont: a terhesség hatása a beteg funkcionális állapotára.
a szoptatás és az epiduralis anesztézia hatása a
postpartum relapsusra
Vukusic S., Confavreux C.: Multiple sclerosis an dpregnancy. Rev Neurol (Paris). 2006
Mar;162(3):299-309.
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Terhesség és SM
Eredmények
1. A terhesség során a relapsus ráta csökkenése tapasztalható a terhességet
megelőző év relapsus rátájához viszonyítva, a különbség a 3. trimesterben
volt a legmarkánsabb.
2. A relapsus ráta szignifikánsan megemelkedett a postpartum 1.
trimesterben, a vizsgálatban résztvevő betegek 1/3-ánál alakult ki relapsus.
A relapsus ráta a postpartum 2. trimestertől kezdve nem változott a
terhességet megelőző időszakhoz képest.
3. A terhesség nem befolyásolta az SM beteg nők funkcionális állapotát.
4. Sem a szoptatás, sem az epidurális anesztézia nem mutatott korrelációt a
postpartum relapsus megjelenésére.
Vukusic S., Confavreux C.: Multiple sclerosis an dpregnancy. Rev Neurol (Paris). 2006
Mar;162(3):299-309.
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Terhesség és SM
Eredmények
1. A PRIMS vizsgálat eredményei elősegítették a specifikus terápiás
stratégiák kifejlesztését a postpartum relasusok megelőzésére.
Estradiol+progeszteron kombinációjának preventív hatása van a
postpartum relapsusra.
Nagy beteganyagon elvégzett vizsgálat – POPART’MUS study jelenleg
folyamatban van.
2. Terhesség alatti relapsus kezelése – IVIG (0,2-0,4 g/ttkg) 5 napig
3. Postpartum relapsus kezelése – nagy dózisú methylprednisolon
1 g/nap i.v. – 3 napig, majd 1 mg/ttkg 10 napig per os methyprednisolon +
ablactatio
Vukusic S., Confavreux C.: Multiple sclerosis an dpregnancy. Rev Neurol (Paris). 2006
Mar;162(3):299-309.
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Etiológia – genetikai fogékonyság
Genetikai
azonosság
A betegség kialakulásának relatív
rizikója az átlagpopulációhoz képest
100%
Monozigóta iker
50%
Testvér, 2 érintett szülő
Testvér, 1 érintett szülő
Dizigóta iker
Testvér
Szülő
Gyermek
25%
Féltestvér
Nagynéni vagy nagybácsi
Unokaöcs vagy unokahúg
12,5%
Unokatestvér
0%
Örökbe fogadottak
Átlagos populáció
0
5
10
Compston A., Coles A: Multiple sclerosis. Lancet 2002; 359: 1221-1231.
15
20
25
30
35
40
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Magyarországi familiáris epidemiológia
Familiáris előfordulás: 2%
A magyar SM-es betegek 25%-a alapján
Betegszám: 1500
Familiáris érintettség: 33 beteg, 15 család
Epidemiology of familiar multiple sclerosis in Hungary
Zsanett Fricska Nagy, Krisztina Bencsik, Cecília Rajda, Judit Füvesi, Viktor Honti, Tünde Csépány,
Enikő Dobos, Klotild Mátyás, Csilla Rózsa, Sámuel Komoly, László Vécsei
Multiple Sclerosis 2007, 13: 260-261
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Terhesség - SM + immunmoduláns kezelés
3400 SM beteg glatiramer acetate-tal kezelt nő, 345 terhesség
2400 SM beteg – 245 terhesség
30 terhesség a klinikai vizsgálat alatt
3% (n=1) fejlődési rendellenesség
17% (n=5) spontán abortusz
60% (n=18) elektív abortusz
20% (n=6) egészséges gyermek
215 terhesség a posztmarketing vizsgálatban
3% (n=6) fejlődési rendellenesség
20% (n=45) spontán abortusz
4% (n=9) elektív abortusz
72% (n=155) egészséges gyermek
Coyle P.K. et al: Pregnancy outcomes in patients with multiple sclerosis treated with
glatiramer acetate (Copaxone) – ECTRIMS, 2008
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Az immunmoduláns kezelés és a terhesség
Mikor kell felfüggeszteni?
Milyen a befolyása a terhességre?
Placebo kontrollált vizsgálatokban terhes nő
nem vehetett részt!
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Terhesség - SM + immunmoduláns kezelés
Placebo kontrollos klinikai vizsgálatokban
3400 glatiramer acetate-tal kezelt, SM-es nőbeteg
30 terhesség a klinikai vizsgálat alatt
3% (n=1) fejlődési rendellenesség
17% (n=5) spontán abortusz
60% (n=18) elektív abortusz
20% (n=6) egészséges gyermek
Coyle P.K. et al: Pregnancy outcomes in patients with multiple sclerosis
treated with glatiramer acetate (Copaxone) – ECTRIMS, 2008
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Terhesség és SM
SZTE ÁOK Neurológiai Klinika, SM Szakambulancia
 37 beteg, 53 szülés
 17 immunmoduláns kezelésben részesült
beteg
 20 nem kezelt beteg
 Kérdőíves vizsgálat: (Engedélyszám:
 a terhesség adatai
 szülés körülményei
 betegség alakulása
 a gyermekek fejlődési adatai
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Eredmények
Összesen
Kezelt
Nem kezelt
Átlagéletkor szüléskor (év)
28 ± 4
29 ± 5
28 ± 4
Átlag betegségtartam
szüléskor (év)
9±8
10 ± 9
8±6
Átlag kezelés terhesség előtt
(év)
4±3
-
Átlag kezelés terhességkor
(hét)
9±6
-
Spontán fogantatás
51
17
34
Reprodukciós technika
2
2
0
Spontán abortusz
8
2
6
Művi abortusz
9
1
8
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Eredmények
Összesen
Kezelt
Nem kezelt
Császármetszés
20
7
13
SM miatt
3
2
1
Betegség alakulása - shub
3
1
2 (dg. első szülés
után)
Nem változott
50
15
33
Javult
3
3
0
Koraszülött
(súly <2.5kg)
3
3
0
Átlag Apgar-érték
10 ± 1
10 ± 1
9±2
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Összefoglalás
• Betegeink állapota 90%-ban a szülést követően nem
változott.
• A terhesség nem befolyásolta az SM lefolyását.
• Belgium és Hollandia, Nagels és munkatársai
A gyermekvállalás hosszú távú hatásai kedvezőek
a betegség lefolyására.
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Immunmoduláns kezelés és a terhesség
– Coyle és munkatársai:
215 terhesség - SM betegek, Copaxone kezelés
Coyle eredményei
Szegedi eredmények
(22 terhesség – 19 szülés)
3% (6)
-
Spontán vetélés
20% (45)
9% (2)
Elektív abortusz
4% (9)
4,5% (1)
72% (155)
72% (16)
-
13% (3)
Fejlődési rendellenesség
Egészséges gyermek
Koraszülés
Coyle P.K. et al: Pregnancy outcomes in patients with multiple sclerosis treated
with glatiramer acetate (Copaxone) – ECTRIMS, 2008
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Összefoglalás
• Norvégia, Dahl és munkatársai
• 400 SM-es nő adatait közölték
– SM: több császármetszés, de a különbség nem
szignifikáns
– Apgar, perinatalis halálozás, születési
rendellenességek – nincs eltérés a kontroll
csoporthoz képest
• 53 szülés - 3 relapsus (5%)
– Irodalmi adatok (Langer-Gould) - 25-50%
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
Összefoglalás
1. Az oralis fogamzásgátlók szedése nem kontraindikált SM-ben.
2. A terhesség nem rontja az SM beteg funkcionális állapotát, terhesség ideje
alatt a relapsus ráta csökken.
3. A szoptatás, az epidurális anesztézia nem fokozza a relapsus kockázatát a
postpartum periódusban.
4. A postpartum 1. trimesterben az SM beteg nők 1/3-ában fordul elő relapsus.
5. SM betegekben (férfiakban is) az osteoporosis kockázata a steroid
kezelések és az inaktív életmód miatt magasabb.
6. Az immunmoduláns kezelések a spontán vetélések kockázatát növelik
(~ 20%) – további vizsgálatok szükségesek.
7. Az SM nem örökletes betegség, családi halmozódás esetén HLA-DRB1
vizsgálata célszerű.
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika
KÖSZÖNÖM
A MEGTISZTELŐ
FIGYELMET!
Dr. Bencsik Krisztina
SZTE Neurológiai Klinika