Transcript Sürgősségi és határterületi szülészeti-nőgyógyászati állapotok HU-RO

Sürgősségi és határterületi
szülészeti-nőgyógyászati állapotok
HU-RO tanfolyam
2010.november 19.
Szentes
Dr. Józsa Géza
Nőgyógyászati sürgősségi állapotok
•
•
•
Dr. Józsa Géza
Uterinalis vérzés
- funkcionális,
- organikus
Acut adnexitis
Ovarialis cysták
HU-RO 2010.nov. 19.
2
Funkcionális vérzések - 1
Metropathia juvenilis
•
•
anovulatio, elhúzódó oestrogen hatás
organikus okok, terhesség kizárása
Therápia:
•
gestogen, uterotonicum, ovulatio inductio, OC
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
3
Funkcionális vérzések - 2
Metropathia climacterica
•
•
anovulatio, elhúzódó oestrogen hatás, hyperplasia
organikus okok kizárása – curettage
Therápia:
•
gestogen, uterotonicum, ciklikus HRT
•
endometrium ablatio, hysterectomia
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
4
Organikus vérzések
Metrorrhagia, menometrorrhagia
•
•
•
•
•
•
myoma, adenomyosis,
kismedencei endometriosis, endometritis
IUD
endometrialis polypus
endometrium cc.
hormontermelő ovarium tumor
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
5
Acut adnexitis - 1
A méh adnexumainak (petevezető, petefészek) gyulladása
Aetiologia:
•
•
•
•
invazív beavatkozás
ascendáló infectio
STD
környezetből lymphogen úton
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
6
Acut adnexitis - 2
Tünetek:
•
•
•
•
•
menses környékén heves alhasi- kismedencei fájdalom
uterus mozgatása fájdalmas
adnexumok fájdalmas duzzanata
a fájdalom többnyire kétoldali
hányás, hányinger (peritonealis izgalom)
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
7
Acut adnexitis - 3
Diagnózis:
•
bimanuális vizsgálat
láz > 38 oC
fvs > 10 000 G/l, CRP 
•
USG (tubák, szabad folyadék)
•
•
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
8
Acut adnexitis - 4
Differenciál diagnózis:
•
•
•
•
•
•
appendicitis
extrauterin graviditas
ovarium cysta rupturája
adnex torzió
tuboovarialis abscessus
pyelonephritis, vesekő
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
9
Acut adnexitis - 5
Szövődmények:
•
•
•
peritonitis, pyosalpinx, tuboov. absc.,
Douglas-tályog
septicus thrombosis
adhaesiok, occlusio tubarum (késői)
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
10
Acut adnexitis - 6
Therápia:
•
•
•
erélyes antibiotikum (Gram +, Gram-, anaerob)
súlyos esetben kórházban iv, majd szekvenciális th.
abscedáló esetben laparotomia, (laparoscopia?)
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
11
Igen, neki is volt már adnexitise, sőt most
ovarium cystája is lehet.
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
12
Ovarialis cysták - 1
Fajtái:
•
•
•
•
follicularis, mucinosus
bevérzett
dermoid
endometrioma
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
13
Ovarialis cysták - 2
Következmények:
•
ruptura ( peritonealis izgalom, vérzés, peritonitis)
•
torquatio (necrosis)
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
14
Ovarialis cysták - 3
Diagnózis:
•
•
•
•
anamnézis
tünetek
tapintási lelet
USG
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
15
Ovarialis cysták - 4
Therápia:
•
•
•
laparoscopia – detorsio,
resectio, coagulatio
laparotomia
haemostatus rendezése
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
16
Terhesség – szülés alatti sürgősségi
állapotok
•
•
•
•
•
Méhen kívüli terhesség / Graviditas extrauterina
Spontán vetélés / Abortus spontaneus
Terhességi toxaemia, (preeclampsia, eclampsia,
HELLP-sy.)
Vérzések terhességben
Vérzések szülés alatt
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
17
Méhen kívüli terhesség - 1
Okok:
•
•
•
•
megtermékenyített pete vándorlása akadályozott
zona pellucida 4 napig véd a beágyazódástól
összes terhesség 0,6-0,9%, szülések 1,0-1,5%,
arányuk növekszik
salpingitisek, IVF, diagnosztika javulása
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
18
Méhen kívüli terhesség - 2
Formái:
•
•
•
grav. tubaria
ampullaris
isthmikus
•
•
•
•
interstitialis
grav. ovarica
grav. cervicalis
grav. abdominalis
Dr. Józsa Géza
98%
60-70%
30-40%
1-2%
1 -2 %
1-2
0,2 %
HU-RO 2010.nov. 19.
19
Méhen kívüli terhesség - 3
Tünetek:
•
gyanújelek, hányinger, hányás, duzzadt, érzékeny emlők
terhes teszt pozitiv vagy negativ (HCG termelés alacsonyabb),
mennyiségi HCG meghatározás
kávéalj szerű vérzés
•
érintett oldalon alhasi fájdalom
•
•
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
20
Méhen kívüli terhesség - 4
Lefolyás:
•
•
•
•
abortus tubaris /kürtvetélés
ruptura tubae /kürtrepedés
inveteratio
tünetmentes absorptio
tubaris
interstitialis
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
21
Méhen kívüli terhesség - 5
Diagnózis:
•
•
•
cél a minél korábbi felismerés,
növeli a szervmegtartó kezelés lehetőségét,
csökkenti a hasi katasztrófa esélyét
Bv: felpuhult, duzzadt uterus, tapintható adnextumor
•
mozgatásra érzékeny portio,
•
érzékeny, ledomborított Douglas-űr
SeHCG – nem duplázódik, <5000 IU/l
USG – hasi – hüvelyi
•
intrauterin kizárása/pseugogestatios gyűrű
•
extrauterin igazolása, vér a Douglasban, hasban
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
22
Méhen kívüli terhesség - 6
Differenciál diagnózis:
•
•
•
•
•
•
•
•
salpingitis, tuboov. absc.
ovarium cysta ruptura
adnextorsio
appendicitis, diverticulitis, M. Chron
acut pyelitis, vesekő
ac. cholecystitis, pancreatitis
gyomor- duodenum- vékonybél perforatio
mesenterialis lymphadenitis
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
23
Méhen kívüli terhesség - 7
Kezelése:
•
súlyos vérzés esetén laparotomia
•
•
•
salingectomia
transfusio
intact esetben laparoscopia
•
•
•
salpingostomia,
salpingotomia,
salpingectomia
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
24
Spontán vetélés / abortus spontaneus
•
- incipiens – méhszáj nyitott, kifejezett görcsök, vérzés,
peterész még nem távozott
műszeres befejezés, uterotonikum
•
- incompletus – ébrény, vagy mellékrészek már távoztak,
de residuum maradt
műszeres befejezés
•
- completus – első 4-5 hétben subklinikai vetélés
uterotonikum
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
25
Terhességi toxaemia, (preeclampsia,
eclampsia, HELLP-sy.)
Oka : pontosan máig nem ismert
•
•
•
•
•
•
Immunológiai ok
Endothelsejt dysfunctio
Prosztaglandin anyagcserezavar
Genetikai okok
Táplálkozás
Toxaemia - toxicosis
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
26
Terhességi toxaemia, (preeclampsia,
eclampsia, HELLP-sy.) -1
Kialakulására utaló tünetek
•
•
•
•
•
•
diastolés vérnyomás emelkedése
hirtelen jelentős súlygyarapodás
proteinuria megjelenése
testszerte oedemák
fejfájás, látászavar, rossz közérzet
gyomortáji, jobb bordaív alatti
fájdalom
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
27
Terhességi toxaemia, (preeclampsia,
eclampsia, HELLP-sy.) -2
Preeclampsia kezelése:
•
•
•
ágynyugalom,
sószegény-fehérjebő diéta
gyógyszeres kezelés
•
•
•
•
•
alfa-metildopa
Ca-csatorna blokkoló / nifedipin
Vasodilatator /dihydralazin
Béta blokkoló
folyamatos állapot ellenőrzés
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
28
Terhességi toxaemia, (preeclampsia,
eclampsia, HELLP-sy.) -3
Fenyegető eclampsia tünetei :
•
•
•
•
•
látáskiesés, szikralátás
állandó vagy súlyos fejfájás
tartós, igen magas vérnyomás
fokozott reflexingerlékenység
hányás, epigastrialis fájdalom
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
29
Terhességi toxaemia, (preeclampsia,
eclampsia, HELLP-sy.) -4
Eclampsia
Preeclampsia 5 %-ban kialakuló convulsiv fázis
•
•
•
•
•
•
arcon jelentkező rángás
nyakizmok görcse – fej félrefordul
szemek fixálnak
tónusos-clonusos görcsök
megszünte után coma
agyvérzés, agyoedema
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
30
Terhességi toxaemia, (preeclampsia,
eclampsia, HELLP-sy.) -5
Eclampsia kezelése
•
Sedatívum /diazepam iv. 4 amp
Anticonvulsiv / Mg-sulfát iv.
Antihypertenziv / hydralazin, urapidil, diazoxid,
Diureticum nem / hypovolaemia!
Iv. folyadék korlátozva /agy- tüdőoedema!
Intenzív észlelés /ingerszegény környezet
•
Oki therápia a terhesség terminálása!!!
•
•
•
•
•
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
31
Terhességi toxaemia, (preeclampsia,
eclampsia, HELLP-sy.) -6
HELLP-syndroma
(Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count)
•
•
•
•
25 év feletti többedszer szülők
terhesség 0,4 %, preeclampsia 5-20 %
akár néhány óra alatt kialakulhat
magas mortalitás / DIC, abruptio plac.,veseelégtelenség,
tüdőoedema,
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
32
Terhességi toxaemia, (preeclampsia,
eclampsia, HELLP-sy.) -7
HELLP-sy tünetek:
•
•
•
•
•
•
hányinger, hányás
hypertonia, proteinuria néha enyhe v. nincs
epigastrialis, jobb bordaív alatti fájdalom
icterus, görcsök
vérzések /gastrointestinalis, íny,
mellkasi, vesetáji fájdalom / haematuria
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
33
Terhességi toxaemia, (preeclampsia,
eclampsia, HELLP-sy.) -8
HELLP-sy. labor:
•
Haemolyticus anaemia
Thrombocytopenia <50-150 G/l
•
LDH↑, sebi ↑, GPT ↑, GOT ↑, D-dimer ↑
•
Kreatinin ↑, húgysav ↑, vizelet UBG ↑
•
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
34
Terhességi toxaemia, (preeclampsia,
eclampsia, HELLP-sy.) -9
HELLP-sy. differenciál diagnózis:
•
•
•
Gastrointest. betegségek
epekő, cholecystitis, pancreatitis
ulcus duodeni, - ventriculi
Egyéb thrombocytopeniák
Terhességi cholestasis, Budd-Chiari sy., hepatitisek
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
35
Terhességi toxaemia, (preeclampsia,
eclampsia, HELLP-sy.) -10
HELLP-sy. therápiája
•
•
•
•
•
•
a várandós állapotának stabilizálása
tájékozódni a magzat állapotáról
súlyos esetben azonnali császármetszés,
előtte thrombocyta susp., ffp, vvt.
enyhébb esetben szülésinductio
koraszülésben császármetszés
terminálás után 48 óra intenzív megfigyelés
ha nem javul – plasmaferezis, curettage - öblítés,
hysterectomia
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
36
Vérzések terhességben - 1
•
Placenta praevia
•
•
Abruptio placentae
•
•
totalis, partialis, marginalis,
insertio profunda
partialis, marginalis, totalis
Uterus ruptura
•
•
•
•
túlnyúlásos,
hegszétválás
traumás / indirekt-, direkt hatás
spontán
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
37
Vérzések terhességben - 2
• Placenta praevia /
Előlfekvő lepény
•
•
•
A lepény az uterus passzív szakaszán
tapad (totalis, partialis, marginalis,
insertio profunda)
200 szülésre egy, de 20 %-ban centralis
diagnózis a terhesség második felében /
placentamigratio
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
38
Vérzések terhességben - 3
Plac. praevia hajlamosító tényezők:
•
•
•
•
multiparitas
korábbi interruptio, lepényleválasztás
korábbi császármetszés,
endometritis
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
39
Vérzések terhességben - 4
Tünetek:
•
•
•
gyakori haránt-, ferdefekvés
I-II. trimesterben pecsételő vérzés
III. trimesterben hirtelen bő vérzés egyéb tünet nélkül.
Diagnózis:
USG
Bv. kerülendő
Therápia:
•
Bő vérzés esetén gestatios kortól függetlenül
anyai vitalis javallatra azonnali császármetszés
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
40
Vérzések terhességben - 5
• Abruptio placentae /
korai lepényleválás
•
•
•
•
•
•
Normál helyen tapadó lepény
korai leválása / retroplacentaris
haemorrhagia et haematoma.
Gyakorisága közel 1 %.
Antepartum, intrapartum
Biztos diagnózis USG.
Anyai-, magzati életveszély.
Gyakori következményes DIC.
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
41
Vérzések terhességben - 6
Abruptio placentae hajlamosító tényezői:
•
•
•
•
•
•
praeeclampsia, chr. hypertonia
túlhordás
korábbi interruptio, curettage
hasat érő mechanikus trauma
rövid köldökzsinór vongálása
polyhydramnion, ikerterhesség
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
42
Vérzések terhességben - 7
Abruptio placentae tünetei:
•
•
•
•
•
•
•
hüvelyi vérzés kevés barnás v. bő friss
mennyiség nem tükrözi a súlyosságot
uterus tónusfokozódás, fájdalom, tetánia
magzatvíz véres lehet
acut hypoxiás magzati szívműködés / CTG
apoplexia uteroplacentaris
véralvadási zavar, DIC
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
43
Vérzések terhességben - 8
Abruptio placentae therápiája:
•
•
•
•
•
enyhe esetben vérkép, haemostasis,
vérpótlás / vvt, ffp
tokolyticus th, obs.
súlyos esetben azonnali sectio caesarea
uteroplacentaris apoplexia - hysterectomia
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
44
Vérzések szüléskor – 1
tágulási szakban
•
•
Abruptio placentae
Uterus ruptura
•
túlfeszülés
•
•
hegszétválás – teljes, részleges – rupturák 50-70 %-a
•
•
•
Sectio caes. infectio, nyomási atrophia, myoma enucleatio
USG – hegvastagság <4-5 mm
traumás - rupturák 15-20 %-a
•
•
•
hypoplasia, multiparitas, myometritis, lepény beágyazódás
indirekt – tompa hasi trauma, seat belt
direkt hatás – magzatfordítás, fogó
Spontán – ritka, néha terhesség alatt is
•
interstitialis-, rudimenter-, szarvterhesség
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
45
Vérzések szüléskor – 2
placentaris szakban
Placenta beágyazódás zavarai
•
•
•
•
adhaerens –manualis leválasztás
accreta
increta – gyakori hysterectomia
percreta
Leválás zavara
•
placenta incarcerata
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
46
Vérzések szüléskor – 2
postplacentaris szakban
•
cotyledo retentio, placenta succenturiata
•
•
•
atonia uteri – postpartum vérzés 70-80 %-a
•
•
•
•
intervillosus térben 600 ml vér/perc
uterotonica külső masszírozás, prosztaglandin, Dührssen, hysterectomia
inversio uteri – helytelen lepényi szak vezetés, rövid köldökzsinór, hasprés
• azonnali repositio narcosisban
lágyrészsérülések – elkülöníteni az atoniától
•
•
méhűri betapintás, Bumm-kanál
endometritis, puerperalis láz, Asherman-sy.,
magzat megszületésétől, folyamatos, uterus contractioban
véralvadási zavarok – méhizom contractioja + haemostasis
•
Placentában, deciduában trombokináz aktivitás 50x
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
47
Vérzések szüléskor – 3
•
Gestatios eseményekkel kapcsolatban (grav. extraut. ab.
spont., partus) az anatómiai-, a keringési viszonyok és a
haemostasis jelentős változásai miatt bármikor felléphet
nehezen kezelhető vérzés, mely mind az anya, mind a
magzat életét veszélyezteti és DIC-be mehet át, ennek
minden ismert következményével.
•
Feladatunk a terhesgondozás során a rizikótényezők
felismerése, ezzel a szövődmények megelőzése illetve
szakszerű ellátása.
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
48
Köszönöm a figyelmet!
Dr. Józsa Géza
HU-RO 2010.nov. 19.
49