Transcript FEJ-NYAK SEBÉSZETE

A pajzsmirigy és
mellékpajzsmirigy sebészete
Pajzsmirigy anatómiája és élettana
•
•
•
•
•
•
•
•
Részei : jobb, bal lebeny, isthmus, lobus pyramidalis
Arteria : a. thyreoidea sup. - a carotis externából
a. thyreoidea inf. - truncus thyreocervicalisból
Véna : plexus thyreoidea impar
Ideg : n. laryngeus sup.
n. laryngeus inf. ( n. reccurens )
Hormon : thyroxin ( T4 ) - trijod-thyronin ( T3 )
szabályozás: TRH, TSH
Pajzsmirigybetegségek diagnosztikája
• 1. Anamnézis felvétele: pajzsmirigy betegség, rák előfordulása a
családban, korábbi nyaki besugárzás, nyelési, légzési, vagy
hormonális eltérésre utaló panaszok, stb.
• 2. Fizikális vizsgálat
• 3. Pajzsmirigy és nyaki UH vizsgálat
• 4. Pajzsmirigy-szcintigráfia: diffúz, vagy göbös golyva, az izotóp
felvétele alapján forró, meleg vagy hideg göb ?
• 5. UH-vezérelt aspirációs citológia.
• 6. Hormon vizsgálatok: TSH, T3,T4, a funkció tisztázására.
• 7. Mellkas rtg: a tüdő rtg képe, substernalis struma jól látható
• 8. Trachea légsáv felvétel: trachea compressio, dislocatio (intubáció)
• 9. Gégészeti vizsgálat: hangszalagok mozgására vagyunk
kíváncsiak, különösen rekedt hangú betegnél.
A pajzsmirigy kialakulása
Fejlődési rendelleneségek
• Ductus thyreoglossus
persistens
• Cysta mediana colli
Fejlődési rendellenességek
•
•
•
•
•
•
Klinikai kép
Nyaki UH
Fistulographia
Kezelés:
- cysta eltávolitása,
- ductus exstirpatioja
a nyelvcsont resectiojával
Fejlődési rendellenességek –ectopiás
pajzsmirigy
Pajzsmirigy gyulladásai
• Acut gennyes thyreoiditis ( haematogén ) - feltárás
• Subacut ( de Querain ) thyreoiditis ( vírus ) - spontán
gyógyul
– hyper - , hypo - , normofunctió
• Hashimoto thyreoiditis ( nőkben, autoimmun eredet)
– műtét ha : malignitás gyanúja
– autonom functionalis adenoma
– hideg göb
– compressios tünetek
• Riedel thyreoiditis ( nőkben, fibrotikus kemény golyva)
– fizikálisan malignitás gyanúját kelti
– compressios tünetek
Struma I. - normofunctios
• Etiológia : jódszegény táplálkozás, endémiás vidékek
• A WHO-szerinti beosztás: 0.: nem látható, nem tapintható,
I.: nem látható, de tapintható, II.: látható, tapintható golyva
• Tünetei : nyelési, légzési nehézség, stridoros légzés, telt nyaki
vénák
• Dg : Rtg, nyaki UH, izotóp, biopsia
• Műtéti indikációk :
– malignitás gyanúja ( hideg göb )
– nyaki szervek compressiója
– retrosternalis, intrathoracalis lokalizáció
– kozmetikai
– > 1 évig tartó eredménytelen konz. kezelés
• Gyermek - és fiatalkorban várakozó álláspont
Struma II. - hypofunctios
• Hypothyreosis
- veleszületett
- szerzett - primer (gyulladás,
stumigen anyagok,
jódhiány, antitestek)
- secunder ( hypophysis v.
hypothalamikus )
• Tünetei: myxoedema, koncentrálási zavarok, fáradékonyság,
bradycardia, obstipáció
• Műtéti indikáció :
– malignitas gyanúja
– mechanikus akadály
Enormis méretű struma
Struma III. - hyperfunctios
• Etiológia : 1. Graves-Basedow kór-autoimmun
•
2. Autonom adenoma
•
3. Thyreoiditis, Hypophysis tu., Pajzsmirigy tu.
• Tünetek: nyugtalanság, subfebrillitás, tachycardia, extrasystole
pitvarfibrilláció, hypertonia, hasmenés, jó étvágy melletti fogyás
• Műtéti indikáció :
- multinodularis nagy struma
- autonom adenoma
- malignitas gyanúja
- terápia rezisztens, recidív hyperthyreosis
Struma IV. - műtéti előkészítés
• Célja euthyreotikus állapot a post. op.
thyreotoxicus krízis megelőzése!
– thyreostatikus kezelés ( Metothyrin, Propicil
stb.) 6 - 8 hétig
– Lugol oldat ( jódot tartalmaz ) 5 - 10 nap a
műtét előtt
– béta receptor gátlók ( Propanolol ) 2 - 3 hét
– sedativum
• Sürgősen :
– Favistin i.v., Intrajod, béta-blokkoló, stb.,
Struma V. - műtét
• Kocher-féle gallérmetszés
• Műtéti típusok :
– enucleatio ( adenoma, cysta )
– subtotalis resectio
– lobectomia
– total thyreoidectomia
• Szövődmények :
– légembolia ( intratrachealis narcosisban = 0 )
– vérzés
– n. laryngeus superior vagy reccurens bénulása
– sebgennyedés
– tetania strumipriva
• recidiva - ha az első műtét elégtelen
• recidiva veszélyei - műtét kockázatosabb
Struma -műtéti típusok
A pajzsmirigy sebészet kezdeti
nehézségei
• Magas mortalitás
• Gyakori nervus
laryngeus recurrens
sérülés
• Tetania
• Cachexia strumipriva
Theodor Kocher
(1841-1917)
Svájci sebész
Nobel-díj: 1910
Endoscopos pajzsmirigyműtét
• Cervicali behatolás (minimal invazív)
•
•
•
•
Extracervicalis behatolás:
Hónaljárok felöl
Mellkasfalon
Emlő felöl
Cervicalis behatolás
Cervicalis behatolás –robotic surgery
Axillaris behatolás
Axillaris behatolás
Mellkasfali behatolás
Emlő felöli behatolás
A pajzsmirigy „robot”sebészete
Pajzsmirigy daganatok
• Tartós jódhiány, ionizáló sugárzás, familiáris (medulláris rák), nőkben
gyakoribb
• Papillaris carcinoma (70-80%): intraparenchymalis terjedés, met. környéki
nyirokcsomókban (40-60%), microcarcinoma: 10 mm-nél kisebb
• Follicularis (10-15%): maligitás feltétele: tokinfiltráció, érinvázió, met. távoli
szervek
• Medullaris (5%): nycs + távoli met., thyreocalcitonin-szint emelkedett
( 25%-ban familiaris, MEN II. sy része is lehet)
• Anaplasticus (2-5%): agresszív, 0-3 éves túlélés)
• Tünetei: PM göbök, hirtelen növekededő göb, kevés ált. tünet, nyelési
panaszok, stridor, rekedtség
• Dg : nyaki UH, CT, izotop (hideggöb), 131/123I-MIBG-szcintigráfia,
cytológia
• Th : radikális műtét + isotop, vagy külső sugárkezelés, + pajzsmirigy
hormon substitutio, TSH szuppresszio
Pajzsmirigyrák - prognózis
• A jól differenciált pajzsmirigy daganatok
prognózisa kedvező,
• a 20 éves betegtúlélés papillaris rák esetén
80-90%, follicularis ráknál 70-80%
• A medullaris carcinoma esetén ez az arány
60 %, ugyanakkor 100%-os lehet a túlélés a
korai stádiumban, szűréssel kiemelt esetekben
• Az anaplasticus rák prógnózisa igen rossz, a
betegek általában a diagnózist követő első évben
meghalnak.
Hyperparathyreosis
Ca anyagcsere szabályozása:
• Ca 48% ionizált, 46% proteinhez, 6% szerves anion komplex
• Parathormon (PTH) 84 aminosavat tartalmazó polypeptid a a
szérum Ca szintet emeli, mert:
– Ca - t mobilizál csontból
– csökkenti a vese Ca kiválasztását
– 1,25 dihidroxi D3 vit. szintézist fokozza a vese sejtekben
• Calcitonin (pajzsmirigy C sejtjeiben) csökkenti a szérum Ca - t
• 1,25 dihidroxi D3 vit.(D vit.metabolitja) fokozza a bélből a Ca
felszivódást.
Hyperparathyreosis - formái
Primer hyperparathyreosis
• Adenoma (75-80%): többnyire soliter
• Hyperplasia (15-20%): több mirigyet érint
• Carcinoma (0,5-1%)
• Wermer syndr. (MEN I.) mPM + Hypophysis + Pancreas
• Sipple syndr. (MEN II.) medullaris pm rák +
pheochromocytoma
Secunder hyperparathyereosis okai:
• csekély Ca bevitel, malabsorptió, maldigestió, chr.uraemia
Tertier hyperparathyreosis:a mPM autonómmá válik
• tartósan alacsony Ca miatt (chr.uraemia)
Hyperparathyreosis - tünetei
• Renális
– (nephrolithiasis, nephrocalcinósis, GFR beszűkült!!!)
• Osseális
– (Recklinghausen, osteopenia, pathológiás fractúrák)
• Izületi
– (arthritis, izomatrophia, chondrocalcinosis, fájdalom)
• GI tünet
– (hányinger, étvágytalanság, discomfort, obstipátió,
epekövesség, ulcus duodeni, pancreatitis)
• Mentális
– (depresszió, psychosis, coma)
• Cardio-vascularis
– (hypertónia, szivritmuszavar)
Hyperparathyreosis - diagnózisa
Laboratóriumi eltérések:
• Primer HP: magas Ca, alacsony foszfor, PTH emelkedett,
vesefunkcio normális
• Secunder HP: normális, vagy alacsony Ca, magas foszfor, PTH
jelentősen emelkedett, kóros vesefukciós értékek
• Hydroxi-prolin ürités a vizeletben fokozott, alk.foszfatáz
emelkedett lehet
• Rtg: osteoporosis, csontcysták, ujjpercek resorptiója, fracturák
(csigolya), lágyrészmeszesedés, vesekövek
Kóros mellékpajzsmirigy lokalizáció:
• Nyaki UH, CT, MR, mellékpajzsmirigy scintigráfia (sestamibi,
sestamibi-SPECT)
Hyperparathyreosis - primer HPT műtéti
kezelése
• Műtéti indikáció:
• Tünetek esetén, vagy tünetmentes betegnél, ha a szérum
calcium 2,9 mmol/l, vagy a feletti, romló vesefunkció, fiatal
beteg
• Első műtét sikere 90% felett ( sikertelenség oka: ectópiás mpm.,
számfeletti mpm., elégtelen műtét)
• Adenoma:
exstirpatio
• Hyperplasia: subtotalis parathyreoidectomia, vagy totál
exstirpáció. + autotranszplantáció
• Carcinoma: tumorexstirpáció + nyaki blokkdissectió
• Intraoperatív diagnosztika: isotopos detektálás, PTH mérés (5
és 30 perces), szövettani vizsgálat
Hyperparathyreosis - secunder HPT kezelése
• Konzervatív terápia = minőségi HD + P megkötése + D vit.
adása
• Vesetranszplantáció után = 6 hónap alatt gyógyulhat
• Műtét indikált:
- Tartósan magas PTH, következményes elváltozásokkal
– súlyos csontelváltozások+fájdalom esetén
– befolyásolhatatlan viszketés
– kiterjedt lágyreszmeszesedés esetén
• Műtét = subtotalis resectio, vagy totál exstirpáció +
autotranszplantáció
Hypoparathyreosis - okai
• PM műtét után: (pajzsmirigy tumor, recidiv
struma műtét)
• Autoimmun: ekkor mellékvesekéreg
elégtelenséggel együtt is előfordulhat
• J-131 izotóp th. után: ritkán
Hypoparathyreosis - okai
• PM műtét után: (pajzsmirigy tumor, recidiv
struma műtét)
• Autoimmun: ekkor mellékvesekéreg
elégtelenséggel együtt is előfordulhat
• J-131 izotóp th. után: ritkán
Hypoparathyreosis – Diagnózis, kezelés
•
•
•
•
Az anamnézisben majdnem mindig struma műtét
Klinikai tünetek és laboratóriumi jelek
Diff.dg: alkalósis és hypervantillació
malabsorptió, hasmenés, pancreatitis, chr.vesebetegség
Terápia acut tetánia esetén:
• légutak biztosítása + iv. Ca adása, fizikai védelem (törések
ellen)
Terápia krónikus esetben:
• Calcium + D vitamin adása
• Foszfátszegény étrend, foszfát megkötése (Aluminium gél)