Transcript 2014 Piró

A mechanikus keringéstámogatás
és a transzplantáció helye
.
Az acut és a chronicus szívelégtelenség természetes
kórlefolyása
Myocardialis Viabilitás
Egészséges szív
Kezdeti
myocardialis
sérülés
Chronicus
szívelégtelenség
USA: 5 millió ember
Halál
EU: 10 millió ember
Első ADHF epizód:
Tüdőoedema, oedema
ER felvétel
Későbbi ADHF epizódok:
„Mentő” kezelések
ITO felvétel
Kezdeti fázis
Utolsó év
Gheorghiade M. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 6A):1-4G.
Bevezető adatok
•
•
•
•
•
•
•
•
HF prevalenciája nő, jelenleg populáció 2,5%-ban
EU+USA: 17 millió, a világon évi fél millió új eset
40 éves korban HF kialakulásának élettartam kockázata 20%
EU: egészségügyi kiadások 1%-a HF-re, USA: 40 milliárd USD
5 éves mortalitás: 80%
Inotrop kezelésben részesülők 1 éves túlélése <30%
Eurotransplant 2011: 1222 beteg a listán, 553 HTX
Az utolsó 10 évben ISHLT (világ összes HTX 2/3-a): 36003850 HTX/év
• Egyre több beteg igényel VAD-t
Cardiology Research and Practice 2012
Témák
Rövidtávú keringéstámogatás
IABP
Impella
Tandem Heart
ECMO
CentriMag
Hosszútávú keringéstámogatás
HTX
„Device strategy”
•
•
•
•
„Bridge-to-transplant”
„Bridge-to-candidacy”
„Destination therapy”
„Bridge-to-recovery”
(BTT)
(BTC)
(DT)
(BTR)
Témák
Rövidtávú keringéstámogatás
IABP
Impella
Tandem Heart
ECMO
CentriMag
Hosszútávú keringéstámogatás
HTX
Témák
Rövidtávú keringéstámogatás
IABP
Impella
Tandem Heart
ECMO
CentriMag
Hosszútávú keringéstámogatás
HTX
Impella
•
•
•
•
•
•
•
•
Nem pulzatilis
Axiális áramlás
Extracorporalis
Elektromosan meghajtott
Indikáció: BTR, PCI
LVAD, RVAD, BiVAD
21 F (9F): femoralis cutdown, max. 5 l/perc, 10 nap
12 F (9F) : percutan,
max. 2,5 l/perc, 5 nap
Impella: GOKI 2007.
Témák
Rövidtávú keringéstámogatás
IABP
Impella
Tandem Heart
ECMO
CentriMag
Hosszútávú keringéstámogatás
HTX
TandemHeart
•
•
•
•
•
•
•
•
Nem pulzatilis
Centrifugalis áramlás
Extracorporalis, percutan
Elektromosan meghajtott
Indikáció: BTB, BTR, PCI
LVAD kizárólag
COmax 4 l/perc (7500 rpm)
UFH igény (ACT 180-200”)
Témák
Rövidtávú keringéstámogatás
IABP
Impella
Tandem Heart
ECMO
CentriMag
Hosszútávú keringéstámogatás
HTX
ECMO
ECMO
 V. Jugularis, v. Femoralis, RV
 Transthoracicus kanülálás
lehetővé teszi a bal kamra
decompressiot a bal pitvar
kanülálása révén
VA-ECMO, VV-ECMO
Venoarterial ECMO
Venovenous ECMO
Magasabb elérhető PaO2.
Alacsonyabb elérhető PaO2.
Alacsonyabb perfusio szükséges.
Magasabb perfusio szükséges.
Kikerüli a kisvérkört.
A pulmonalis véráramlás megmarad.
Csökkenti a PAP-t.
Emeli a kevert venás PO2-t.
Keringéstámogatást nyújt a systemás
oldalon
Nem nyújt keringéstámogatást a
systemás oldalon.
Arteria kanülálás szükséges.
Csak vena kanülálás szükséges.
VA-ECMO
Keringéstámogató
Hátrány:
– Nagy arteria kanülálásának szüksége
– A pulmonalis perfusio hiánya
– Csökkenti a CO-t a megnövekvő afterload
– Gyakoribb idegrendszeri szövődmények
– A coronariákat döntően a hypoxiásabb BK-ból
érkező vér perfundálja
Előny:
– Perifériás kanülálásnál gyors, egyszerű
Témák
Rövidtávú keringéstámogatás
IABP
Impella
Tandem Heart
ECMO
CentriMag
Hosszútávú keringéstámogatás
HTX
Levitronix CentriMag
Levitronix CentriMag
Nem pulzatilis
Extracorporalis
Elektromosan meghajtott
Mágneses mező által suspendált rotor
Indikáció: BTB, BTR
LVAD / RVAD / BiVAD
Anticoagulálást igényel (UFH, aPTI 1,5-2x↑)
Döntési algoritmus ref. CS-ban
Curr Opin Cardiol 2014; 29: 244-249
„Downshifting risk”
Curr Opin Cardiol 2014; 29: 244-249
MCS alapelvei AHF-ben
 Az INTERMACS profil jól jellemzi a rizikót
 De még az INTERMACS 1 profilon belül is nagy a heterogenitás
 Életkor
 Recovery valószínűsége
 Szívelégtelenség oka (AMI, myocarditis, end-stage biV HF, ADHF)
 Fiatal jó állapotú CS-os betegeknél szóba jön akár tartós, „continua”
áramlást biztosító LVAD (jobb túlélés, költségcsökkentő)
 Acut myocarditisben elfogadott rövidtávú eszköz használata
 Idősekben, MODS-ban, bizonytalan neurológiai status mellett, CPR
során rövidtávú eszköz javasolt („bridge-to-decision/candidacy”)
 KORAI, HATÉKONY, SZÖVŐDMÉNYMENTES MCS a siker
kulcsa
Curr Opin Cardiol 2014; 29: 244-249
Témák
Rövidtávú keringéstámogatás
IABP
Impella
Tandem Heart
ECMO
CentriMag
Hosszútávú keringéstámogatás
HTX
MCS - Felépítés
•
•
•
•
Beáramlási kanül
Pumpa
Kiáramlási kanül
Energia / kontroll tápegység
HeartMate
Incor
MCS csoportosítás
• Pumpa elhelyezkedése alapján:
– Extracorporalis
– Paracorporalis
– Intracorporalis
• VAD / TAH
• Asszisztált kamra alapján:
– LVAD
– RVAD
– BiVAD
• Sebészileg / percutan beültethető
• Pulzatilis / nem pulzatilis áramlást biztosító
Crit Care Med 2006; 34 <Suppl>: S268-S277
MCS csoportosítás
VAD / TAH
MCS csoportosítás
LVAD
BiVAD
RVAD
Sebészi / percutan VAD
Pulzatilis / non-pulzatilis VAD
Tartós keringéstámogató eszközök
• Első generáció:
– Nagy, sok mozgó alkatrésszel bíró, pulzatilis eszközök, „positive displacement”, volumen
kompenzáló üreg szüksége
– Ált. kis testméret esetén nem jön szóba, sok mechanikai hibalehetőség
– Pl: Novacor LVAS, Thoratec IVAD, HeartMate XVE, Thoratec PVAD, Berlin Heart Excor,
Toyobo LVAS
• Második generáció:
– Axiális pumpák, billentyű nélkül, egyetlen mozgó rotorral
– Kisebb eszközök, kis testméret esetén is használható, kevesebb infectio, mechanikailag
megbízhatóbbak
– Pl: Jarvik 2000, MicroMed De Bakey, HeartMate II
• Harmadik generáció:
– Centrifugális pumpák, rotor hydrodynamikai, vagy elektromágneses meghajtású, nincs
érintkező felület
– Még kisebb, tartósabb eszközök, akár intrapericardialis elhelyezére is
– Pl: Levacor VAD, HeartWare HVAD, VentrAssist, DuraHeart, Berlin Heart Incor
Cardiology Research and Practice 2012
LVAD szövődmények
Korai szövődmények:
– Vérzés
– Légembolia
– Jobbszív elégtelenség
Késői szövődmények:
– Infectio
– Thromboembolia
– Készülék meghibásodás
J Heart Lung Transplant 2000; 19: S89-S94
HeartMate
•
•
•
•
•
•
Pulzatilis
Intracorporalis
IP / VE
Indikáció: BTT, DT
LVAD csak
Speciális, neointima képződést
okozó bélelés, sertés billentyűk
• Anticoagulálást NEM igényel, csak
ASA-t
• Beteg rehabilitálható, emittálható
• Kis testméret esetén nem
használható
HeartMate II
JACC 2009; 54: 312-21
HeartMate I vs. II
NEJM 2009; 361: 2241-51
HeartMate I vs. II
Az 59 HeartMate I XVE-ből 20-t kellett kicserélni, 18 beteg HeartMate II-t kapott
A 133 HeartMate II-ből 12-t kellett kicserélni, 10-t percutan vezeték törés miatt
NEJM 2009; 361: 2241-51
HeartWare
•
•
•
•
•
•
•
•
Nem pulzatilis
Intracorporalis
Elektromosan meghajtott
Miniatűr, maglev elv., nincs súrlódás
140 g, max. 53 mm
Intrapericardialisan implantálható
Vékony, igen ellenálló meghajtókábel
Heparin (aPTI cél 50-60”), majd ASA (80-160 mg/d) +
warfarin (INR cél 2,5-3,0)
CircuLite Synergy
•
•
•
•
•
•
•
•
Nem pulzatilis, axiális flow
Intracorporalis
Elektromosan meghajtott
Miniatűr, parciális keringéstámogató
Világ legkisebb VAD-je (≈AA elem)
Nincs sternotomia, PM-szerű zseb
4,25 l/perc, 1 kg, telep: 6-8 óra
2012. szeptember CE jelzés
„Device strategy”
•
•
•
•
„Bridge-to-transplant”
„Bridge-to-candidacy”
„Destination therapy”
„Bridge-to-recovery”
(BTT)
(BTC)
(DT)
(BTR)
Tartós MCS: INTERMACS
J Heart Lung Transplant 2014; 33: 555-564
Primer felnőtt MCS implantatiok
J Heart Lung Transplant 2014; 33: 555-564
Destination therapy: tendenciák
J Heart Lung Transplant 2014; 33: 555-564
MCS stratégia változása
J Heart Lung Transplant 2014; 33: 555-564
Primer MCS eredmények device típusok szerint
J Heart Lung Transplant 2014; 33: 555-564
INTERMACS tapasztalatok
 2006. június óta > 10000 beteg
 Tartós MCS-ban a CF technológia dominál
 VAD indikáció alapja az inotrop-függőség
 CF-pumpákkal az 1 éves túlélés 80, a 2 éves 70%
 DT egyre jelentősebb, jelenleg már domináns stratégia
 Szövődmények előfordulása kissé csökken
 Életminőség javulás igazolt, 2 éves adatok
 Az ismételt pumpacsere szüksége emeli a középtávú
mortalitást
 Az első 3 hónap után a mortalitás legfontosabb prediktora a
neurológiai szövődmény fellépte az első év során
J Heart Lung Transplant 2014; 33: 555-564
A jövő pumpája?
•
•
•
•
•
•
Kicsi
Teljesen implantálható
Hatékony
Biokompatibilis
Megbízható
Implantatioja nem megterhelő,
kevés vérvesztés
Mann DL (ed.) Heart Failure. Saunders
Berlin Heart Excor
Csapatmunka
Berlin Heart
Berlin Heart
Berlin Heart
Berlin Heart
HeartMate II
Témák
Rövidtávú keringéstámogatás
IABP
Impella
Tandem Heart
ECMO
CentriMag
Hosszútávú keringéstámogatás
HTX
Adult Heart Transplants
% of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support*
(Transplants: January 2000 – December 2012)
2014
JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008
* LVAD, RVAD, TAH, ECMO
Adult Heart Transplants
% of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support*
by Year and Device Type
2014
JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008
* LVAD, RVAD, TAH, ECMO
Tanulságaink
 A műszív program csak multidisciplinaris megközelítéssel, a
szívtransplantatiot kiegészítő, azzal szerves egységet alkotó
tevékenységként képzelhető el
 Sikeres szívtransplantatios tevékenység csak jól működő
műszív programmal együtt végezhető
 A program(ok) sikeréhez néhány (kevés!), stratégiailag jól
kiválasztott és a team által alaposan megismert eszköz
alkalmazása szükséges
 Kritikusan fontos az egyes elemek közti átmenetekkel
(IABP-MCS-HTX) kapcsolatos döntéshozatal
 MCS HTX-re alkalmassá, vagy alkalmasabbá tehet, később
esetleg HTX alternatívája lehet, HTX lehet MCS „bail-out”ja
Összefoglalás
1. A mechanicus keringéstámogatás egyre jelentősebb
szerepet tölt be a therapia refrakter keringési elégtelen
betegek ellátásában.
2. Az indikációs kör bővülésének az alapja a technikai
fejlődés: a megbízhatóbb, kisebb, rehabilitációt, emissiot
lehetővé tevő készülékek megjelenése.
3. Az eredmények további javításához szükség van a
technológiai fejlődésen túl a betegkiválasztásnak és az
implantatio időpontjának optimalizálására.
Összefoglalás
4. A GOKI-ban évek óta aktív a műszív program „bridge-totransplant” indikációval
5. Jelentős tapasztalat gyűlt fel a betegek kezelésében,
életminőségük javításában, a felmerülő problémák
megoldásában
6. Szükséges a HTX-ban résztvevő centrumok között még
szorosabb együttműködés kialakítása, a finanszírozási
kérdések megoldása
Köszönöm a
figyelmet!