Transcript AHF.ppt - Budapesti Szent Ferenc Kórház

Acut szívelégtelenség kezelése
Somlói Miklós
Budai Irgalmasrensi Kórház
Kardiologia
Definició
Szívelégtelenség tüneteinek, jeleinek gyors
kialakulása, vagy változása. Életveszélyes állapot,
mely azonnali beavatkozást, általában sürgős
kórházi felvételt tesz szükségessé.
ESC: Eur J Heart Fail:2012;14:803
Lefolyás szerinti osztályozás
ADHF
Chr. szívelégtelenség
exacerbatioja
De novo
szívelégtelenség
70 %
25 %
Előrehaladott syst
szívelégtelenség
romló low output
5%
Gheorghiade: Circulation:2005;112:3958
Tünetek alakulása acut HF felvételt megelőzően
n=83
Joseph: Tex Heart Inst J:2010;37:135
Hospitalisatio indicatioi
SZÜKSÉGES
• Súlyos decompensatio (hypotensio, romló vesefunctio, tudatállapot romlása)
• Nyugalmi dyspnoe, tachypnoe, sO2<90 %
• Haemodynamicalilag jelentős tacyarrhyhmia (új pivarfibrillatio)
• Acut coronaria syndroma
MEGFONTOLANDÓ
• Romló congestiv tünetek, akár dyspnoe, vagy súlygyarapodás nélül
• Jelentős electrolyt zavar
• Társuló comorbiditás (PE, pneumonia, diabeteses ketoacidosis, TIA/stroke)
• Ismételt defibrillátor kisülés
• Eddig ismeretlen HF periferiás, vagy pulmonalis pangással
Colucci: UpToDate:2014
Szívelégtelenséget precipitáló/okozó tényezők (40-60 %) I C
HIRTELEN
• Gyors arrhythmia
n=48619
• Ischaemia, acut coronaria sy
arrhythmia
14 % ruptura)
• ACS Gyors
mechanicus
complicatiok (inhúr ruptura, septum
• Tüdőembolia
Ischaemia,
acut coronaria
15 %
• Hypertensio.
hypertensiv
crisis sy
• Pericardialis tamponád, aorta dissectio, műbill. thrombosis
Hypertensio, hypertensiv crisis
11 %
• Sebészeti beavatkozás
FOKOZATOS
Infectio (Pneumonia, COPD)
15 %
• Infectio (IE, pneumonia)
• COPD
exacerbatio
Non-compliance
(gyógyszer, dieta)
9%
• Anaemia
• Veseelégtelenség
• Non-compliance (gyógyszer, dieta)
• Gyógyszerek (NSAID, corticosteroid, antiarrhythmicum, verapamil)
• Pajzsmirigy dysfunctio
ESC: Eur Heart J:2005
• Alcohol abusus Fonarow: OPTIMIZE-HF. Arch Int Med, 2008;168:847
Klinikai osztályozás
Klinikai
megjelenés
Kezdet
Tünetek
Jellemzők
I Acut
decompensalt
congestiv HF
fokozatos
perif. oedema,
általában dyspnoe
RR: 
Mrtg enyhe interstitialis
oedema
II AHF
gyors
hypertoniával,
hypertensiv crisissel
dyspnoe, mentalis
alteratio
RR 
Mrtg interstitialis oedema v.
normal
III AHF
tüdőoedemával
gyors v.
fokozatos
súlyos dyspnoe
RR 
Mrtg alveolaris oedema
IVa Cardiogen
shock/low output
fokozatos
hypoperfusio,
oliguria
RR 
IVb súlyos
cadiogen shock
gyors
súlyos hypoperfusio
oliguria / anuria
RR 
EF 
V High output HF
fokozatos
jó periferiás perfusio, CI 
tachycardia
VI Acut jobb szívfél gyors v.
elégtelenság
fokozatos
oedema, jularis tág
Lehet hypoperfusio
RR 
Tiszta tüdők
ESC: Eur Heart J:2005;26:384
Haemodynamikai profil-súlyosság
Congestio
Igen
Nem
Nem
Hypoperfusio
Meleg és száraz
I
normal
Igen
Pulm oedema
Hideg és száraz
III
Hypovolaemiás
shock
Meleg és nedves
II
Hideg és nedves
IV
Cardiogen
shock
Nohria: J Am Coll Cardiol:2003;41:1797
Haemodynamikai profil
Congestio
Igen
Nem
Meleg és száraz
Nem
• diureticumok
• vasodilatatorok
Alacsony
perfusio
Igen
Meleg és nedves
Hideg és száraz
• folyadékpótlás
Hideg és nedves
• RR: vasodilatator
• RR : inotrop,vasopressor
Nohria: J Am Coll Cardiol:2003;41:1797
Oxygen
• Célja a megfelelő oxygenisatio, hypoxyás célszerv károsodás
megelőzése
• Ha SpO2 < 90 %
IC
(Hypoxia  megnövekedett korai mortalitás)
• Nem hypoxiás betegnek rutin adása nem ajánlott
(vasoconstirctio, PVR  CO )
Légzéstámogatás
Acut tüdőoedemában
Nem invazív légzéstámogatás (IIa B )
• CPAP (continous positive airway pressure)
• NIPPV (non-ivazive postive pressure ventilation)
• Functionalis residualis kapacitás 
• Pulmonalis compliance 
• Rekeszizom aktivitás 
• Légzési munka, metabolicus igény 
Nem invazív légzéstámogatás vs. hagyományos O2 th.
cardiogen tüdőoedemában
n=40,
Intubatio
th 4 h
O2
NIPPV
Hatás
p
6 (33 %)
1 (5 %)
- 85 %
0,037
Masp: Lancet:2000;356:2126
Gépi lélegeztetés
Hypoxia, alacsony perfusio
Légzőizmok oxygenellátása 
+
Fokozott légzési munka 
Légzőizmok kimerülése
Hypoxia mellett a légzésszám csökken,
Hypercapnia
Zavartság
Utolósó lehetőség
ha
O2, iv vasoactiv kezelés,
non invasiv lélegeztetés
nem javítja a légzési
elégtelenséget
Opiatok
Morphin
HATÁS
• Anxyoliticus
• Sympathics actitvitas 
• Venoliatator
MELLÉKHATÁS
• Hányinger/hányás
• Légzésdepressio
Súlyos respiratoicus distress, nyugtalanság esetén IIa C
Diureticumok
Indokolt congestiv tünetek esetén
IB
Furosemid iv
Diuresis
30 min
NaCl, H2O kiválasztása
Intravasularis volumen 
Direct vasodilatator hatás
5 min
Jobb és bal kamrai töltőnyomás 
Congestiv tünetek 
Kacsdiureticumok lehetséges hátrányos hatásai
Furosemid
Electrolit
rendellenességek
Intravasc. Volumen 
Macula densa Na felvétel 
Renin gén expressio 
Sympathicus reszer
RAAS 
Periferiás resistentia 
GFR 
n=395
Diureticum dosis – testsúlyváltozás
Hasselblad: European J Heart Failure:2007; 9:1064
Diureticum dosis – mortalitás (6 hó)
n=395
Hasselblad: European J Heart Failure:2007; 9:1064
Diuretic Optimization Strategies
Evaluation in Acute Heart Failure
(DOSE)
Felker: N Engl J Med. 2011;364(9):797.
Study Design
Acute Heart Failure (1 symptom AND 1 sign)
<24 hours after admission
2x2 factorial randomization
Low Dose (1 x oral)
Q12 IV bolus
Low Dose (1 x oral)
Continuous infusion
High Dose (2.5 x oral)
Q12 IV bolus
High Dose (2.5 x oral)
Continuous infusion
48 hours
1) Change to oral diuretics
2) continue current strategy
3) 50% increase in dose
72 hours
Co-primary endpoints
60 days
Clinical endpoints
n=308
Patient Global Assessment VAS AUC:
Q12 vs. Continuous
100
Continuous
Q12
90
Q12 VAS AUC, mean
80
(SD) = 4236 (1440)
Continuous VAS AUC, mean (SD) = 4373 (1404)
70
P = 0.47
Pt Global Assessment by VAS
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
Hours
30
40
50
60
70
Patient Global Assessment VAS AUC:
Low vs. High Intensification
High
Low
100
Low VAS AUC, mean
(SD) = 4171 (1436)
High VAS AUC, mean (SD) = 4430 (1401)
90
80
P = 0.06
70
Pt Global Assessment by VAS
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
30
Hours
40
50
60
70
Secondary Endpoints 72 h:
Low vs. High Intensification
Low
High
P value
Dyspnea VAS AUC at 72 hours
4478
4668
0.041
% free from congestion at 72 hrs
11%
18%
0.091
-6.1 lbs
-8.7 lbs
0.011
3575 mL
4899 mL
0.001
Change in NTproBNP at 72 hrs (pg/mL)
-1194
-1882
0.06
% Treatment failure
37%
40%
0.56
% with Cr increase > 0.3 mg/dL
within 72 hrs
14%
23%
0.041
6
5
0.55
Change in weight at 72 hrs
Net volume loss at 72 hrs
Length of stay, days (median)
Secondary Endpoints:
Q12 vs. Continuous
Felker: N Engl J Med. 2011;364(9):797.
Diureticumok alkalmazása
• Diureticus kezelés egyénre szabott, a paciens állapota és válasza alapján
• Furosemid szokásos kezdő dosis 40 mg iv.
• Veseelégtelenség esetén magasabb dosis
• Furosemidet szedők: oralis dosis x 1-2,5 iv.
• Dosis duplázása, amíg nincs adeqát diuresis
• Az effectiv dosis ismételhető
• Refracteritás esetén combinatio (+ thiazid, verospiron)
Vasodilatator kezelés
Vena dilatatio
 preload  - congestio  (GFR )
Arteria dilatatio  afterload  - CO , szöveti prefusio , GFR 
Vasodilatator kezelés
Vasodilatator
Indicatio
Dosis
Melékhatás
Hatás
Ajánlás
ESC/AHA
Nitroglycerin
Isosorbid
dinitrát
AHF,
ha RR ,
20-100
g/min
1-10 mg/h
hypoteniso
fejfájás
tolerancia
16-24 h
Alacsony dosis
véna,
magas dosis
+ arteria vasodilat
Niroprussid Na
RR 
Cardiogen
shock
inotroppal
0,3-5,0
g/kg/min
hypotensio
isocyanat
toxicitas
Artera + vena
vasodilatatio
Neseritide
(BNP)
AHF
Bolus 2
g/kg +
0,015-0,03
g/kg/min
hypotensio
Vena, arteria,
coronaria, renalis
vasodil.
Natriureticus
RAAS 
Sympathicus 
IIa B
IIb B
Magas dozisú nitrát + alacsony dózisú furosemid
vs. Alacsony dózisú nitrát + magas dózisú furosemid
n=104
A
Ülő helyzet
O2 10 l/min
Morphin 3 mg
Furosemid 40 mg
B
Isosorbid dinitrát 3 mg 5 percenként
Furosemid 80 mg 15 percenként
Isosrbid dinitrát 1 mg /h
+ 1 mg/h 10 percenként emelve
Amíg Sat O2 > 95 %, vagy art. középnyomás < 90 Hgmm, ill.  30 %
Cotter: Lancet. 1998;351:389
A Magas dozisú nitrát + alacsony dózisú furosemid
B Alacsony dózisú nitrát + magas dózisú furosemid
P=0,0063
Cotter: Lancet. 1998;351:389
A Magas dozisú nitrát + alacsony dózisú furosemid
B Alacsony dózisú nitrát + magas dózisú furosemid
Primaer végpont
A (nitrogl)
n=52
B (furosemid)
n=52
Halál
1 (2 %)
3 (6 %)
Gépi lélegeztetés
7 (13%)
21 (40 %)
0,0041
AMI
9 (17 %)
19 (37 %)
0,047
13 (25 %)
24 (46 %)
0,041
Bármely esemény
p
0,61
Cotter: Lancet. 1998;351:389
Vasoactiv kezelés kezdési ideje – kórházi túlélés
ADHERE regiszter n=35700
Peacock: Congest Heart Fail:2009; 15:256
Pozitiv inotrop/vasopressor szerek (HFrEF)
Inotrop
Dopamine
• <2 g/kg/min
• 2-5 g/kg/min
• > 5 g/kg/min
Mechanismus
Dopamin recept
-receptorok
-receptorok
Dobumtamine
1, 2 (3:1)
• Alacsony dosis
• Magas dosis
Hatás
Indicatio
Hypotonia,
Low CO
IIb C
Contractilitás 
PVR 
PVR 
Low CO
IIa C
Vasodil. renal, splanchic
Contractilitás , CO 
PVR 
Noradrenalin
-receptorok
PVR 
Volumen és
inotrop
kezelésre
refracter shock
Milrinon
Phosphidiesterase
inhibitor
Inotrop, lusitrop,
vasodilatator
Low CO
IIb C
Levosimendan
Ca sensitisation
K+ csatornák
Inotrop
vasodilatator
Low CO
IIb C
Pozitiv inotrop/vasopressor kezelés (HFrEF)
• Cardiogens shock, a definitív th,-ig (revasc., mech. támogatás)
IC
• Rövid ideig: súlyos systoles dysfuntio, alacsony RR, CO
a systemás perfusio fenntartására
IIa C/IIb B
• Levosimendan, ha a hypoperfusiohoz /blockoló hozzájárul
IIb C
• Vasopressor: inotrop kezelés ellenére hypotonia, hypoperfusio IIb C
• Árthat, ha nincs súlyos systoles dysfuntio, alacsony RR, CO
III B
ESC 2012,AHA 2013
Beállított ß-blockoló: elhagyni ? csökkenteni ? folytatni ?
• A szívelégtelenség természetes lefolyása relapsusokkal jár
• A relapsusok gyakoriságát a ß-b th. csökkenti
• Gyakoribb a placebo elhagyása
Nincs ok tehát a HF relapsust a ß-b számlájára írni
• A ß-b növeli a receptor densitást /érzékenységet
• ß-b rebound (ischaemia, arrhythmia, vérnyomásemelkedés)
• A ß-b megvonás ≈ catecholamin th. → prognosist rontja
• A ß-b kedvező hatásai reversibilisek
B-CONVINCED
Beta blocker continuation vs. Interruption randomizált n=147
BB legalább 3 nap szünet
BB változatlan dosis
A kórházi és 3 hónapos események gyakoriságában nem volt különbség
Beta blockoló szedés 3 hónap múlva 90 % vs 76 % p=0,04
Jondeau: Eur Heart J:2009; 30:2186
ß-blockoló th. megvonásának hatása a mortalitásra
(COMET)
• 3029 betegből 815 (26,9 %) hospitalisatio HF romlása miatt
ß-b dosis
% .
HR
.
Változatlan
70 %
1,00
Csökkentett
22 %
P
1,59 0,03
Elhagyás
8%
• Nem volt különbség a carvedilol és metoprolol között
• CHF hospitalisatiot követő mortalitás RR:4,8
• A romló CHF miatt hospitalizált betegek nyernek legtöbbet
az agressziv -blockoló kezeléssel
Metra M , Eur J Heart Fail 2007;9:901
ß-blockoló th. AHF-ben (HFrEF)
• Általában a szedett -blockolót változatlanul folytatni kell
Csökkentés, vagy megvonás
• -blockoló kezdése, vagy dózis emelés utáni AHF hosp.
• Súlyos volumen túlterhelés
• Low output jelei
• (Újra) kezdés stabilisatio, iv. th., inotropok leállítása után mielőbb
• Tervet kell felállítani a feltitrálásra
AHA: Circulation 2013;128:e240
AHA: ha nincs
symptomás hypotonia
ESC: Eur J Heart Fail:2012;14:803
Acut HFrEF és HFpEF kezelés különbsége
Kezelés
HFrEF
HFpEF
Diureticus kezelés
congestiv tünetek
congestiv tünetek
O2, légzéstámogatás
hypoxia
hypoxia
Vasodilatator th.
congestio, RR 
Congestio, RR 
ACE-i
óvatosság
hypertonia
-blockolók
kezdés contraindicált
tachycardia, HPT
Inotrop szerek
hypoperfusio, RR  nem indicált