MŰTÉT VAGY KONZERVATÍV TERÁPIA? [acut hasi kórképek megítélése a sebész szemszögéből] Dubecz Attila FIGAMU 2012

1. Kit?

ACUT HAS = MŰTÉT?

2. Mikor?

3. Hogyan?

FIGAMU 2012

ACUT CHOLECYSTITIS

LÁZ & LEUKOCYTOSIS • n=198 beteg • Nem-gangrénás cholecystitis (n=103) – 71% lázmentes – 32% nem volt leukocytosis – 28% lázmentes + norm. leukocyta szám • Gangrénás cholecystitis (n=51) – 59% lázmentes – 27% nem volt leukocytosis – 16% lázmentes + norm. leukocyta szám [Gruber et al. Ann Emerg Med 1996] FIGAMU 2012

ULTRAHANG • Hangárnyék + Murphy-jel: 92% • Hangárnyék + hólyagfal megvastagodása :

95%

FIGAMU 2012 [Ralls et al. Radiology 1985]

FELOSZTÁS 1. Enyhe 2. Közepes

Leukocyta-szám >18.000

Panaszok >72h Tályog, Peritonitis

3. Súlyos (Sepsis) [TOKYO- GUIDELINES - Hirota et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007] FIGAMU 2012

TERÁPIA 1. Enyhe 2. Közepes  3. Súlyos (Sepsis)   Műtét Műtét Konzervatív terápia (Műtét ) [TOKYO- GUIDELINES - Hirota et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007] FIGAMU 2012

KORAI VS HALASZTOTT?

Módszerek: 5 RCT meta-analízise 222 beteg korai (<48h) vs 216 beteg halasztott (elektív, a froid) műtét Eredmények: FIGAMU 2012

KORAI VS HALASZTOTT?

Módszerek: 5 RCT meta-analízise 222 beteg korai (<48h) vs 216 halasztott (elektív, a froid) műtét Eredmények: Epeúti-sérülés, konverzió: n.s.

Elektív betegek: 17.5% korai, sürgős műtét FIGAMU 2012

KORAI VS HALASZTOTT?

Módszerek: n= 4,113, korai (<48h) vs. halasztott Eredmények: Konverzió arány  , szövődmény  , re-operáció  , kórházi tartózkodás  FIGAMU 2012

KORAI VS HALASZTOTT?

Módszerek: n= 4,113, korai (<48h) vs. halasztott Eredmények: Konverzió arány  , szövődmény  , re-operáció  , kórházi tartózkodás 

a halasztott csoportban

FIGAMU 2012

LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT?

Módszerek: n= 530, laparoszkópos műtét Eredmények: akut cholecystitis esetén Choledochus sérülés :

5.5%

FIGAMU 2012

LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT?

Módszerek: n= 22,953 laparoszkópos műtét Eredmények: akut cholecystitis esetén Choledochus sérülés :

0.3%

FIGAMU 2012

LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT?

Choledochus sérülés:

0.2%

FIGAMU 2012

LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT?

Módszerek: n=70, RCT akut gyulladás, laparoszkópos vs. nyitott műtét Eredmények: Mortalitás, szövődmények, posztop. fájdalom:

n.s.

FIGAMU 2012

ILEUS

DIAGNÓZIS= hasi CT 32 ileusos beteg Okklúzió?

CT: 94%

UH: 85% natív Rtg:75% Okklúzió szintje?

CT: 93%

UH: 70% natív Rtg:60% Etiológia?

CT: 87%

UH: 23% natív Rtg: 7% FIGAMU 2012

DIAGNÓZIS 2. (ha ló nincs…) Orális Gastrografin a coekumban 24h után:

96% - 94%

 A műtét elkerülhető FIGAMU 2012

TERÁPIA: STENT? Elmélet A. Vastagbélileus  stent + elektív műtét vagy B. Vastagbélileus  akut műtét 1. stoma, rezekció 2. stomazárás FIGAMU 2012

TERÁPIA: STENT? Evidencia Multicentrikus RCT 47 stent vs 51 akut műtét • • • • +20% morbiditás az első 90 beteg után Sikeres stentbehelyezés: 70% Perforáció: 13% Mortalitás: n.s

FIGAMU 2012

ACUT DIVERTICULITIS

ACUT DIVERTICULITIS

Hansen és Stock f. felosztás Stádium

1 2a 2b

CT-lelet

Gyulladás csak a diverticulumban Akut phlegmonosus gyulladás Fedett perforáció tályoggal 2c 3 Szabad hasüregi perforáció Krónikus diverticulitis

Terápia

Konzervatív terápia Korai elektív műtét Punkció + Korai elektív műtét Akut műtét Elektív műtét FIGAMU 2012

KONZERVATÍV TERÁPIA?

n= 314 vs 309 beteg perforáció, tályog: 1.9% vs 1% (n.s) recidíva: 16% mk csoportban FIGAMU 2012

• AKUT MŰTÉT – MILYEN?

Hartmann-műtét?

• Rezekció és primer anasztomózis?

• Rezekció és primer anasztomózis + ileostoma?

• Laparoszkópos lavage?

FIGAMU 2012

HARTMANN-MŰTÉT?

• Sebgyógyulási zavar: 29% • Stomaszövődmény: 7 - 12% • Hartmann-zárás: max 50-70% • Anaszt. Inszufficiencia (2. műtét): akár 30% • Mortalitás: 15 - 30% FIGAMU 2012

STOMA VS ANASTOMOSIS FIGAMU 2012

STOMA VS ANASTOMOSIS FIGAMU 2012

STOMA VS ANASTOMOSIS FIGAMU 2012

STOMA VS ANASTOMOSIS • n=62 • • • Purulens peritonitis n=46 A: Hartmann (n=21), mortalitás: 0 B: primer rezekció (n=25): mortalitás: 24% FIGAMU 2012

LAPAROSZKÓPOS LAVAGE

avagy Adieu, Henri Hartmann?

n=100 8 beteg konverzió, Hartmann műtét 92 beteg laparoszkópos lavage Mortalitás: 3%, 2 betegnél kismedencei tályog 36 hónap follow-up: csak 2 betegnél diverticulitis!

FIGAMU 2012

A VÉGÉRE EGY ALGORITMUS FIGAMU 2012

AKUT HAS: 1. SZABÁLY “Never let the

skin

stand between you and the diagnosis…” (M. Schein)

AKUT HAS: 2. SZABÁLY “When an

internist

wants you to operate urgently on his patient assume that the operation was indicated long ago…” (M. Schein) FIGAMU 2012

KÖSZÖNÖM!

FIGAMU 2012