Transcript Dubecz_Attlia
MŰTÉT VAGY KONZERVATÍV TERÁPIA? [acut hasi kórképek megítélése a sebész szemszögéből] Dubecz Attila FIGAMU 2012
1. Kit?
ACUT HAS = MŰTÉT?
2. Mikor?
3. Hogyan?
FIGAMU 2012
ACUT CHOLECYSTITIS
LÁZ & LEUKOCYTOSIS • n=198 beteg • Nem-gangrénás cholecystitis (n=103) – 71% lázmentes – 32% nem volt leukocytosis – 28% lázmentes + norm. leukocyta szám • Gangrénás cholecystitis (n=51) – 59% lázmentes – 27% nem volt leukocytosis – 16% lázmentes + norm. leukocyta szám [Gruber et al. Ann Emerg Med 1996] FIGAMU 2012
ULTRAHANG • Hangárnyék + Murphy-jel: 92% • Hangárnyék + hólyagfal megvastagodása :
95%
FIGAMU 2012 [Ralls et al. Radiology 1985]
FELOSZTÁS 1. Enyhe 2. Közepes
Leukocyta-szám >18.000
Panaszok >72h Tályog, Peritonitis
3. Súlyos (Sepsis) [TOKYO- GUIDELINES - Hirota et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007] FIGAMU 2012
TERÁPIA 1. Enyhe 2. Közepes 3. Súlyos (Sepsis) Műtét Műtét Konzervatív terápia (Műtét ) [TOKYO- GUIDELINES - Hirota et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007] FIGAMU 2012
KORAI VS HALASZTOTT?
Módszerek: 5 RCT meta-analízise 222 beteg korai (<48h) vs 216 beteg halasztott (elektív, a froid) műtét Eredmények: FIGAMU 2012
KORAI VS HALASZTOTT?
Módszerek: 5 RCT meta-analízise 222 beteg korai (<48h) vs 216 halasztott (elektív, a froid) műtét Eredmények: Epeúti-sérülés, konverzió: n.s.
Elektív betegek: 17.5% korai, sürgős műtét FIGAMU 2012
KORAI VS HALASZTOTT?
Módszerek: n= 4,113, korai (<48h) vs. halasztott Eredmények: Konverzió arány , szövődmény , re-operáció , kórházi tartózkodás FIGAMU 2012
KORAI VS HALASZTOTT?
Módszerek: n= 4,113, korai (<48h) vs. halasztott Eredmények: Konverzió arány , szövődmény , re-operáció , kórházi tartózkodás
a halasztott csoportban
FIGAMU 2012
LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT?
Módszerek: n= 530, laparoszkópos műtét Eredmények: akut cholecystitis esetén Choledochus sérülés :
5.5%
FIGAMU 2012
LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT?
Módszerek: n= 22,953 laparoszkópos műtét Eredmények: akut cholecystitis esetén Choledochus sérülés :
0.3%
FIGAMU 2012
LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT?
Choledochus sérülés:
0.2%
FIGAMU 2012
LAPAROSZKÓPOS MŰTÉT?
Módszerek: n=70, RCT akut gyulladás, laparoszkópos vs. nyitott műtét Eredmények: Mortalitás, szövődmények, posztop. fájdalom:
n.s.
FIGAMU 2012
ILEUS
DIAGNÓZIS= hasi CT 32 ileusos beteg Okklúzió?
CT: 94%
UH: 85% natív Rtg:75% Okklúzió szintje?
CT: 93%
UH: 70% natív Rtg:60% Etiológia?
CT: 87%
UH: 23% natív Rtg: 7% FIGAMU 2012
DIAGNÓZIS 2. (ha ló nincs…) Orális Gastrografin a coekumban 24h után:
96% - 94%
A műtét elkerülhető FIGAMU 2012
TERÁPIA: STENT? Elmélet A. Vastagbélileus stent + elektív műtét vagy B. Vastagbélileus akut műtét 1. stoma, rezekció 2. stomazárás FIGAMU 2012
TERÁPIA: STENT? Evidencia Multicentrikus RCT 47 stent vs 51 akut műtét • • • • +20% morbiditás az első 90 beteg után Sikeres stentbehelyezés: 70% Perforáció: 13% Mortalitás: n.s
FIGAMU 2012
ACUT DIVERTICULITIS
ACUT DIVERTICULITIS
Hansen és Stock f. felosztás Stádium
1 2a 2b
CT-lelet
Gyulladás csak a diverticulumban Akut phlegmonosus gyulladás Fedett perforáció tályoggal 2c 3 Szabad hasüregi perforáció Krónikus diverticulitis
Terápia
Konzervatív terápia Korai elektív műtét Punkció + Korai elektív műtét Akut műtét Elektív műtét FIGAMU 2012
KONZERVATÍV TERÁPIA?
n= 314 vs 309 beteg perforáció, tályog: 1.9% vs 1% (n.s) recidíva: 16% mk csoportban FIGAMU 2012
• AKUT MŰTÉT – MILYEN?
Hartmann-műtét?
• Rezekció és primer anasztomózis?
• Rezekció és primer anasztomózis + ileostoma?
• Laparoszkópos lavage?
FIGAMU 2012
HARTMANN-MŰTÉT?
• Sebgyógyulási zavar: 29% • Stomaszövődmény: 7 - 12% • Hartmann-zárás: max 50-70% • Anaszt. Inszufficiencia (2. műtét): akár 30% • Mortalitás: 15 - 30% FIGAMU 2012
STOMA VS ANASTOMOSIS FIGAMU 2012
STOMA VS ANASTOMOSIS FIGAMU 2012
STOMA VS ANASTOMOSIS FIGAMU 2012
STOMA VS ANASTOMOSIS • n=62 • • • Purulens peritonitis n=46 A: Hartmann (n=21), mortalitás: 0 B: primer rezekció (n=25): mortalitás: 24% FIGAMU 2012
LAPAROSZKÓPOS LAVAGE
avagy Adieu, Henri Hartmann?
n=100 8 beteg konverzió, Hartmann műtét 92 beteg laparoszkópos lavage Mortalitás: 3%, 2 betegnél kismedencei tályog 36 hónap follow-up: csak 2 betegnél diverticulitis!
FIGAMU 2012
A VÉGÉRE EGY ALGORITMUS FIGAMU 2012
AKUT HAS: 1. SZABÁLY “Never let the
skin
stand between you and the diagnosis…” (M. Schein)
AKUT HAS: 2. SZABÁLY “When an
internist
wants you to operate urgently on his patient assume that the operation was indicated long ago…” (M. Schein) FIGAMU 2012
KÖSZÖNÖM!
FIGAMU 2012