Transcript 13_FIGAMU_2014_ERCP_végleges

Heveny epeúti, endoszkópos
ellátást igénylő megbetegedések
(„Kinek, mit, mikor és hogyan?”)
Dubravcsik Zsolt – Orosz Péter
Kecskemét - Miskolc
Sürgősségi ERCP szükséges
• Acut cholangitis
• Postoperatív epecsorgás
• Acut biliaris pancreatitis (ABP)
Zs
Két eset
Hasi UH: Vastag falú köves cholecysta, CBD Ø=12 mm
• „A” beteg:
• Labor:
–
–
–
–
sebi 150,4
GOT 122 - GPT 202
GGT 292 - ALP 552
CRP 7
- fvs 8,6
• Vitális paraméterek:
– T: 36,8 oC
– RR: 130/85 Hgmm
– P: 75/min
„B” beteg:
• Labor:
–
–
–
–
sebi 61,4
GOT 84 - GPT 142
GGT 92 - ALP 352
CRP 320 - fvs 18,9
• Vitális paraméterek:
– T: 37,5 oC
– RR: 90/60 Hgmm
– P: 115/min
Acut cholangitis (purulens)
• Kifolyási zavar okozta epepangás talaján
kialakult bakteriális felülfertőződés eredménye
• 3 legfontosabb tünete:
– Májtáji fájdalom, láz, sárgaság (Charcot triász)
• Aszcendáló Gram-negatív baktériumok
– Klebsiella, E.coli, Pseudomonas
• Lefolyás lehet gyors (24-48 órán belül fatális)
– Mortalitás akár 50% is lehet
Zs
Varró Gasztroenterológia (eds: Lonovics et al), 2011.
Zs
Miért a TG13?
Zs
Diagnosztikus kritériumok
Zs
Súlyosság
Score-rendszer
Prediktor
Pont
• Shock
2
• Tudatzavar
2
• Légzési elégtelenség 2
• INR >1,5
2
• Albumin <30 g/l
1
• UN >20 mg/dl
1
• PLT <120.000/µl
1
• SIRS
1
 >2 = súlyos
 2 = mérsékelt
 0-1 = enyhe
>2 = urgens ERCP
̶
̶
szenzitivitás: 85%
specificitás: 97%
Nishino T et al: Proposed new simple scoring system to identify indications for urgent ERCP in acute
cholangitis based on the Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19:698-706.
Terápiás ajánlás
P
Acut cholangitis – Mikor?
• ha fennállnak a diagnosztikus kritériumok
• scoring system
P
Acut cholangitis – Mikor?
• minél előbb !!!
P
Acut cholangitis – Mit?

infectio kezelése
- antibiotikum

obstructio kezelése
- epeúti drenázs
 eredmény:
~ 100 %
P
halálozás csökken
8 – 40 %
Acut cholangitis – Hogyan?
Infectio (hemocultura és epetenyésztés !)
–
otthon szerzett – Egy fajta, intestinalis baktérium
E. coli
Klebsiella
Enterococcus
–
kórházban szerzett – több fajta, rezisztens baktérium
Pseudomonas
MRSA (met. rezist. staphylo.)
Vanco. rezist. Enterococcus
Antibiotikum
enyhe penicillin / beta lactamase inhibitor
(ampicillin / sulbactam
piperacillin / tasobactam)
súlyos penicillin / beta lactamase inhibitor
III, IV generációs cephalosporinok
fluoroquinolonok
carbapenem
ZS
Epeúti drenázs
• ERCP:
– EST (endoscopic sphincterotomy)
– EBS (endoscopic biliary stenting)
– ENBD (endoscopic nasobiliary drainage)
• Percután:
– PTD (percutaneous transhepatic drainage)
• EUH-vezérelt:
– EGBD (EUS-guided biliary drainage)
Zs
ERCP, EST, kőextractio
Zs
Endoszkópos epeúti stentelés (EBS)
Zs
Zs
Zs
Endoszkópos nasobiliaris drenázs
(ENBD)
Zs
Zs
Zs
Percután transhepaticus drenázs (PTD)
Zs
Zs
EUH-vezérelt epeúti drenázs
P
Acut cholangitis – Hogyan?
Obstructio kezelése:
• Epeúti drenázs!
– EST - kőextractio
– Nasobiliáris drain
– Stent
P
Hogyan végezzük a sürgős ERCP-t?
• selectív kanülálás
• vezetődrót
• precut
P
Ki végezze a sürgős ERCP-t?
Irodalom:
• > 200 ERCP, évi 50 ERCP
Saját javaslat:
– legtapasztaltabbak végezzék
vagy
– álljon a kisebb tapasztalatú mögött
– hívásra legyen ott 2 perc alatt
Zs
Postopreatív epecsorgás
• Cholecystectomia után:
– Nyílt műtétnél:
– LC-nél:
0,3-0,5%
0,6-1,1%
• Többnyire műtétnél, vagy közvetlenül utána
felfedezésre kerül:
– Hasi drénen epe ürül
– Hasi fájdalom, hányinger, láz, paralyticus belek
• Ellátása többnyire endoszkópos
Zs
Mercado MA et al: Classification and management of bile duct injuries. World J Gastrointest Surg 2011;3:43-48.
Nawaz H et al: Endoscopic treatment for post-cholecystectomy bile leaks: update and recent advances. Annals of
Gastroenterol 2011;24:161-163.
Postoperatív epecsorgás:
Bismuth-Corlette klasszifikáció (nyílt)
Zs
Bismuth H. Postoperative strictures of the bile ducts. In: Blumgart LH, ed. The Biliary Tract V. New York, NY:
Churchill-Livingstone, 1982:209-218
Postoperatív epecsorgás:
Strasberg klasszifikáció (LC)
P
Strasberg SM et al: An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll
Surg 1995;180:101-125.
Postoperatív epecsorgás – Mikor?
Korai ERCP szükséges !
• csorgás helye
– cysticus csonk elégtelenség
– epeút sérülés: choledochus
hepaticus communis
villa, ágai
Luschka járatok
• csorgás mértéke
– enyhe (intrahepaticus epeutak ábrázolódása után)
– kifejezett (intrahepaticus epeutak ábrázolódása előtt)
• befolyásoló tényezők
– reziduális kő
– Vater papilla ill. epeúti stenosis
Postoperatív epecsorgás – Mit?
Cél: choledocho-duodenalis nyomásgrádiens megszüntetése
• Enyhe csorgás
– stent / nasobiliáris drain - EST nélkül
– EST + kőextractio / ballonos áthúzás
– EST + kőextractio / ballonos áthúzás + stent / nasobiliáris drain
• Kifejezett csorgás
– EST + kőextractio / ballonos áthúzás + stent / több stent
P
Hogyan végezzük a sürgős ERCP-t?
• selectív kanülálás
• vezetődrót
• precut
P
Ki végezze a sürgős ERCP-t?
Irodalom:
• > 200 ERCP, évi 50 ERCP
Saját javaslat:
– legtapasztaltabbak végezzék
vagy
– álljon a kisebb tapasztalatú mögött
– hívásra legyen ott 2 perc alatt
Zs
Acut biliáris pancreatitis (ABP)
• Acut pancreatitis definíció: „2 a 3-ból”:
– Típusos felhasi fájdalom (övszerű)
– Serum amiláz/lipáz >3x a norm. felső határ
– Képalkotókon jellegzetes eltérés (UH/CT/MR)
• Biliáris eredet: „1 a 3-ból”: (DPSG javaslat)
– Epekő/sludge a képalkotón
– Tág d.choledochus (epekő hiányában)
– ALT >2x a norm. felső határ (ALT>ALP)
Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. Pancreatology 2013; 13(4 Suppl 2): e1-e15.
Zs
Santvoort HC and the Dutch Acute Pancreatitis Study Group. Ann Surg 2009;205:68-75.
Acut biliáris pancreatitis (ABP)
• Nem indikált:
– Enyhe pancreatitis cholangitis nélkül (1A)
– (v.s.) Súlyos pancreatitis cholangitis nélkül (1B)
• Indikált:
– ABP + acut cholangitis (1B)
– (v.s.) ABP + biliáris obstrukció (1C)
• Acut cholangitisnél: ERCP <24 h
Zs
Acut biliáris pancreatitis (ABP)
• ABP + acut cholangitis:
– ERCP 24 órán belül!
• Pancreatitis biliáris obstrukció jelei nélkül:
– ERCP nem indikált
P
ABP – Mikor?
• 48 órán belül
• ha fennáll:
– cholangitis
– biliáris obstructio
P
ABP – Mit?
• EST, kőextractio
• Pancreas stent
• clopidogrel – átmeneti stent vagy nasobiliáris
drain EST nélkül
P
Hogyan végezzük a sürgős ERCP-t?
• selectív kanülálás
• vezetődrót
• precut
P
Ki végezze a sürgős ERCP-t?
Irodalom:
• > 200 ERCP, évi 50 ERCP
Saját javaslat:
– legtapasztaltabbak végezzék
vagy
– álljon a kisebb tapasztalatú mögött
– hívásra legyen ott 2 perc alatt
P