Transcript Y-a-t`il une place pour l`écho-endoscopie diagnostique

Quelle est la place de
l’échoendoscopie dans la
lithiase de la voie biliaire
principale ?
Dr C.Barberis
Hôpital Bagatelle Talence
SIAD
2 avril 2010
Echoendoscopie et lithiase VBP
• Question fréquente:70000 cholecystectomies/an
• Question complexe
– investigations concurrentes:IRM,cholangiographie
rétrograde ou per-opératoire
– traitements variés:chirurgical et/ou endoscopique
• Question à réponses multiples
La lithiase de la voie biliaire principale
• Risque de LVBP
– 10-15% des patients avec lithiase biliaire symptomatique
– Fonction de paramètres
cliniques,biologiques,échographiques
• 3 niveaux de risque
– Faible 2-3% :colique hépatique,biologie normale,VBP fine et
libre
– Elevé >50%:angiocholite et/ou ictère;bio anormale
(PAL>2N);VBP très dilatée >10 mm
– Intermédiaire 20-50%:angiocholite ou pancréatite;bio
anormale (ALT;PAL<2N);VBP dilatée 8-10 mm
Risque plus faible si explorations plus tardives
Cotton 1991,Cotton 1993,Barkun 1994
Exploration de la VBP en fonction du niveau de
risque
-Faible :pas d’exploration pré-thérapeutique de la
VBP
-Elevé : exploration pré-thérapeutique souhaitable
-Intermédiaire : exploration pré-thérapeutique
indispensable
Williams EJ,Gut 2008;57:1004-1021
Le traitement de la LVBP
• Vésicule en place
– Sphinctérotomie endoscopique et
cholecystectomie sous laparoscopie
– Le « tout laparoscopique »:élégant,difficile,peu
répandu
– Choix essentiellement fonction des compétences
locales
– La chirurgie ouverte doit rester exceptionnelle
• Vésicule déjà enlevée
– Sphinctérotomie endoscopique
– Attention au risque de pancréatite dans les
dysfonctions du sphincter d’Oddi
William EJ,Gut 2008;57:1004-1021
Echoendoscopie biliaire
• Technique développée en France dans les années 90
• Sous AG
• EE radiale ou linéaire:résultats identiques
• Positionnement dans le D2 et examen pratiqué au
retrait
• Lithiase VBP:oui/non
– taille,nombre,localisation,impactée ou non
– Diamètre et paroi VBP
– Etude vésicule biliaire
Une sphinctérotomie endoscopique peut être
réalisée dans le même temps anesthésique
VBP normale
VBP normale
Calcul VBP
Cholédocyte
Calcul VBP
Calcul enclavé dans la papille
EE:un intérêt supplémentaire:la vésicule
• En cas d’échographie normale,l’EE est l’examen le
plus sensible pour visualiser un petit calcul ou un
sédiment
– Performance diagnostique>95%
• Utile
– Tableau biliaire et écho normale
– Pancréatite aiguë inexpliquée
Lévy P et al Pancreatology
2005;5:450-456
MINI-LITHIASE
MINI-LITHIASE
L’EE est un excellent examen diagnostique de
la LVBP
• 3 études prospectives contrôlées vs
cholangiographie et SE
– Se 88,94,100
– Sp 96,97,97
– Perf diagnostique:92,95,98
• 1 métaanalyse
– 2673 patients suspects de LVBP
– Performance diagnostique 94%
Prat,Lancet 1996;Burtin ,Endoscopy
97;Norton Br J Surg 97;Tse
Gastrointest.Endosc 2007
EE:limites
• Anesthésie générale
• Contre-indications
– Sténose digestive haute
– Gastrectomie
• Difficultés techniques
– Voir toute la VBP; VBIH jamais visualisées
– Empierrement cholédocien
– Echogénicité variable des patients:artéfact ou
sédiment
– Diverticule duodénal,aérobilie,pancréatite
calcifiée
EE versus cholangiographie rétrograde
et C-IRM
• Cholangiographie rétrograde
– Se :seulement 90%
– Risqué:pancréatite rare mais imprévisible et
potentiellement grave
– 2 études randomisées EE première /CRE
première:
• L’EE est plus efficace dans l’étude de la VBP
• L’EE évite des CRE et des SE inutiles et réduit
le risque de complications+++
Polkowski Endoscopy 2008;Lee
Gastrointest Endosc 2008
LVBP:EE vs C-IRM
Nbre
patients
Verma Gastrointest.Endosc.2006
EE
< 5 mm
CIRM
< 5 mm
VPP %
VPN %
93
85
96
93
93
87
96
92
97
95
94
94
97
97
94
89
57
EE
CIRM
Kondo Eur J Radiol 2005
Sp %
301
Métaanalyse 5 études
prospectives randomisées
EE
CIRM
Schmidt Eur Radiol 2007
Se %
28
100
100
88
67
EE /C-IRM
• Les 2 techniques sont excellentes
• L’EE est probablement légèrement supérieure
– Pour les petits calculs dans une VBP fine
– Pour les calculs enclavés dans l’ampoule
• L’IRM
– Est de réalisation plus simple
Que faire?
• Quels sont les matériels disponibles?
• Quelles sont les compétences radiologiques
endoscopiques et chirurgicales locales?
Concertation et expertise+++
Que faire chez un patient non
cholecystectomisé à risque intermédiaire ou
élevé de LVBP ?
• Tout laparoscopique
– IRM ou EE
• Traitement combiné SE+cholecystectomie
– EE si SE possible dans le même temps
– C-IRM ou EE sinon
• Cas particuliers:
– pas de lithiase vésiculaire à l’écho:EE
– Risque très élevé de LVBP et patient vu
précocément:examen pré-opératoire non
indispensable
Que faire chez un patient cholecystectomisé ?
• Un examen diagnostique avant la SE est très
conseillé (sauf à la rigueur si risque de calcul très
élevé)
• EE si EE et SE peuvent être réalisées dans le même
temps
• EE ou C-IRM sinon
Conclusion
• L’Echoendoscopie est un excellent examen de la
LVBP
• Son indication doit être systématiquement discutée
quand une exploration pré-thérapeutique de la VBP
est nécessaire ou souhaitable
• Sa place par rapport à la C-IRM est fonction des
compétences locales
Conclusion
• L’Echoendoscopie est un excellent examen de la
LVBP
• Une exploration pré-thérapeutique de la VBP est le
plus souvent indiquée
- EE si sphinctérotomie retenue et effectuée dans le
même temps
- EE ou C-IRM sinon
EE vs C-IRM
Nb
patients
Se %
Sp %
Ac%
De Ledinghen 99
EE
MRCP
32
32
100
100
95
62
97
82
Scheiman 2001
EE
MRCP
30
30
80
40
Materne 2002
EE
MRCP
50
50
97
91
88
94
94
92
Aube 2005
EE
MRCP
47
47
94
87
97
97
95
90
28
100
100
88
67
Kondo 2005
EE
<5MM
MRCP
<5 MM
28
LVBP:EE vs C-IRM
Nb patients
Se %
Sp %
Ac%
De ledinghen 99
EE
MRCP
32
32
100
100
95
62
97
82
Scheiman 2001
EE
MRCP
30
30
80
40
Materne 2002
EE
MRCP
50
50
97
91
88
94
94
92
90
87
99
97
94
87
97
97
95
90
97,4
94,9
94,4
94,4
96,5
94,7
100
100
88
67
nd
Ainsworth 2003
EE
MRCP
Aube 2005
EE
MRCP
Schmidt 2007
EE
MRCP
Kondo 2005
EE
<5MM
MRCP
<5 MM
163
47
47
57
28
28
LVBP:EE vs C-IRM
Verma Gastrointest.End 2006
Métaanalyse 5 études
randomisées prospectives
Obstacle biliaire sous - hilaire
Performances le plus souvent excellentes …
90 à 100 % !
90 à 100 % !