Transcript Interventional Radiology in Acute Pancreatitis Infected

Pankreatik Koleksiyonlarda
Drenaj
Devrim AKINCI
Hacettepe Radyoloji
Pankreatik Koleksiyonlarda Drenaj



Akut pankreatit
Pankreatik koleksiyonlar ve perkütan drenaj
Pankreatite bağlı koleksiyonlar (Atlanta)
 APFC (akut peripankreatik sıvı koleksiyonu)
 ANC (akut nekrotik koleksiyon)
 Psödokist
 WON (walled-off nekroz)
Akut Pankreatit

Tanı için 2 bulgu

Akut pankreatit ile uyumlu karın ağrısı
akut, şiddetli, sıklıkla sırta da vuran epigastrik ağrı
Yüksek serum amilaz, lipaz
 Kontrastlı BT bulguları

Akut Pankreatit



2 tip
İnterstisiyel ödematöz pankreatit (IOP)
– BT’de pankreas parankiminde homojen
kontrastlanma, ödem
– Peripankreatik enflamasyon ve sıvı
– Çoğunluk (%80-90)
– Birkaç haftada konservatif tedaviye yanıt var
Nekrotizan pankreatit
– %10-20
– BT’de pankreatik-peripankreatik nekroz
– Mobidite ve mortalite yüksek
Akut Pankreatit-Atlanta Klasifikasyonu

Evrensel klasifikasyon ve global konsensus (radyolog, cerrah,
gastroenterolog, patolog) amaçlı ilk kez 1992
– Hastalar hafif ve şiddetli 2 gruba
– Koleksiyon tanımları net ve evrensel değil

2007’de revizyon (Acute Pancreatitis Classification Working Group)
– Peripankreatik sıvı koleksiyonları
– Pankreatik ve peripankreatik nekroz

2012’de revizyon
– APFC (akut peripankreatik sıvı koleksiyonu)
– ANC (akut nekrotik koleksiyon)
– Psödokist
– WON (walled-off nekroz)
Gut 2012
Akut Peripankretik Sıvı Koleksiyonu
(APFC)

IOP’de ilk 4 haftadaki
peripankreatik sıvı koleksiyonu
– Nekroz yok
– Çoğunlukla kendiliğinden geçer
– Enfekte olmaz
– Girişim gerekmez
(süperenfeksiyon riski!)
Gut 2012
Akut Nekrotik Kolleksiyon (ANC)







Nekrotizan pankreatitte oluşur
İlk 4 haftada nekroz içeren koleksiyon
– APFC’dan farkı nekroz
Parankim ve/veya peripankreatik
– % 75-80 beraber
Koleksiyonu çevreleyen duvar yok
Steril veya enfekte olabilir
Mortalite
– Steril nekroz % 5-10
– Enfekte nekroz % 20-30
Enfeksiyon
– BT’de ekstraluminal gaz
– İğne ile aspirasyon
Gut 2012
Walled-off Nekroz (WON)Duvar ile çevrili nekroz








Akut nekrotik koleksiyonun 4 hafta sonra
olgunlaşması ve duvarının oluşmasıDuvar kontrast tutar
Nekrotik parankim ve yağ dokusu içerir
60% hastada enfeksiyon gelişir
Mortalitenin önemli sebebi enfeksiyon
2/3’ünde multiorgan yetmezliği
Mortalite ~%40
Enfekte nekrotik materyalin drenajı kritik
– Perkütan
– Endoskopik
– Laparoskopik
– Cerrahi
ANC-WON
Perkütan drenaj-nekrozektomi
Kalın, multipl kateterler (14-24 Fr)
 Agresif irrigasyon (high volume lavage)

– Her gün, 0.5-1 lt SF

Yakın takip ile sık kateter değişimi
– Nekrotik doku parçalarına bağlı tıkanma

BT ile değerlendirme
– Ek kateter
– Mevcut kateterlerin durumu
Perkütan nekrozektomi

Perkütan nekrozektomi ile %35-60
hastada başarı-cerrahi gerektirmeyen

Cerrahi gerekirse de cerrahi öncesi
temporizasyon
Van Baal MG et al. , British Journal of Surgery 2011
Van Santvoort HC, NEJM 2010
Cerrahi nekrozektomi




Açık nekrozektomi yüksek morbidite mortalite (%20-58)
– İlk 48-72 st.te %58
– 12 günden sonra %27
Erken evrede septik hasta
– solid nekroz
– likefaksiyon 2-6 hf.da
Perkütan nekrozektomi başarısız ise
Step-up approach:
– Önce perkütan sonra cerrahi nekrozektomi
– Erken cerrahiden üstün
Thoeni RF, Radiology 2012
Mier J, Am J Surg 1997
Freeman M, Pancreas 2012
16.02
7.03
Gut 2012
Psödokist
Pankreatit (IOP) başlangıcından >4 hafta sonra
 %10-20 hastada
 Düzgün sınırlı, yuvarlak, sıvı dansitesinde
 Amilaz, pankreatik kanal ilişkisi nedeni ile yüksek
 ~%50’si spontan düzelir- kanal ile ilişki kesilir
 Kanal ile ilişkinin bilinmesi, bütünlüğü tedaviyi etkiler
 %25’i semptomatik
 Ağrı, bası, enfeksiyon: drenaj
 Drenaj: perkütan, endoskopik, cerrahi
 EUS kılavuzluğu

EUS ile transmural drenaj
2 hafta sonra panreatik kanal değ.
Penn et al.,Gastroint Endosc 2012
Perkütan kistogastrostomi
Bharwani, N. 2011
Sonuç

Pankreatik koleksiyonların tanı ve tedavisinde
radyolojik görüntüleme ve girişimler kritik rol
oynar

Enfekte nekrotik koleksiyonlarda ilk drenaj
seçeneği artık cerrahi değildir

Multidisipliner yaklaşım ile koleksiyonların ciddi
oranda minimal invaziv teknikler ile (perkütan ,
endoskopik, laparoskopik) tedavisi mümkündür