Transcript gastrointestinal endoskopide endikasyonlar

GASTROİNTESTİNAL SİSTEM
ENDOSKOPİSİNDE ENDİKASYONLAR VE
KONTRENDİKASYONLAR
Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı
İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Gastroenteroloji Bilim Dalı
Üst gastrointestinal endoskopi endikasyonları (1)
(Özofagogastroduodenoskopi)
Diagnostik endikasyonlar
• Üst GİS kanamasının kaynağının araştırılması
• Radyolojik görüntülemelerde saptanmış olan ülser, dolum defekti ve
kanser vb. lezyonların görülmesi ve bx. alınması
• Medikal tedaviyle tedavi edilen gastrik ülserlerin kontrolü
• Odinofajinin araştırılması
• Disfaji, odinofaji,dispepsi, üst karın ağrısı, mide çıkış darlığı semptomları
ve kalp dışı göğüs ağrısı yakınması olan hastaların değerlendirilmesi
• Demir eksikliği anemisi olan hastaların değerlendirilmesi
• Gluten enteropatisi ve diğer malabsorpsiyon sendromlarında proksimal
incebarsakl mukozasından bx. alınması
• Kostik madde alımı sonrasında hasar tesbiti
• İmmunkompromize hastalarda infeksiyon (CMV ) ve transplantasyon
yapılmış hastalarda GVH tanısı için örnek alınması
Üst gastrointestinal endoskopi endikasyonları (2)
(Özofagogastroduodenoskopi)
Terapötik endikasyonlar
• Özofagial, gastrik ve duodenal polipektomi
• Mukozal lezyonların ESD ve EMR ile çıkarılması
• Kanayan lezyonların enjeksiyon ve termal yöntemlerle tedavi
edilmesi
• Özofagus ve mide varislerinin tedavisi (Banding , skleroterapi)
• Üst GİS darlıklarının dilatasyonu (Buji , balon dilatasyonu vb.) ve
inzisyonel tedavisi
• Özofagus tümörlerinde debulking (APC, alkol enjeksiyonu, laser,
brakiterab vb.)
•
•
•
•
•
Feeding tüp ve PEG yerleştirilmesi
Zenker divertikülü (Özofix)
Akalazya da endoskopik myotomi (POEM) (SEEM)
Yabancı cisimlerin uzaklaştırılması
Bezoar ve gıda impaksiyonlarının parçalanması
Üst GİS endoskopisinde kontrendikasyonlar
(1)
Kesin kontrendikasyonlar
• Şok
(Acil cerrahi girişime yol gösterecekse veya hastalığın gidişini
etkileyecekse yapılabilir)
•
•
•
•
AMI
İleri derecede solunum yetersizliği
Koma (Entübe hastada yapılabilir)
Servikal bölgenin ortopedik ve nöroşürirjik problemleri
(Atlantooksipital sublüksasyon vb.)
Üst GİS endoskopisinde kontrendikasyonlar (2)
Rölativ kontrendikasyonlar
• Kooperasyonsuz hasta (Derin sedasyonla yapılabilir)
• Koagülopati (Diagnostik endoskopi yapılabilir)
( INR >2,5, APTT >20sn, KZ >10dk, Trb. Sayısı <50.000 )
• Myokardial iskemi
• Pulmoner arter anevrizması (Behçet vb.)
• Torasik aort anevrizması
Komplikasyonlar
Overall komplikasyon; %0,13 , mortalite; %0,014
•
•
•
•
Sedasyona bağlı komplikasyonlar (Respiratuar arrest %0,07)
Perforasyon (%0,033 – 0,1) (Farinks, üst özofagus, duodenum)
Kanama (%0,03) (Biyopsi, işlem sırasında aşırı öğürmeye bağlı Mallory Weiss)
Aspirasyon (%0,08) ( Akalazya, gastroparezi, mide çıkış darlığı,
pankreatik vpsödokist drenajı vb.)
• Retrofaringeal hematom
• Enfeksiyon (Geçici bakteriyemi %5) (Portal bakteriyemi, endokardit,
hepatit, HIV vs.)
• Endoskopistle ilgili komplikasyonlar;
- Parmak ısırma
- Herpetik konjonktivit, hepatit ve HIV bulaşımı
(Eldiven, maske, gözlük ve box gömlek kullanımı !! )
Kolonoskopi / Rektosigmoidoskopi endikasyonları (1)
Diagnostik endikasyonlar
• Kolorektal neoplazi taraması
• Mevcut semptomların kaynağının araştırılması
• İshalli veya ishalsiz rektal kanama, dışkıda gizli kan pozitifliği,
demir
eksikliği
anemisi
Kronik
konstipasyonun
araştırılmasında
• Dışkılama alışkanlığındaki değişiklikler
kolonoskopinin yeri yoktur !!
(Yeni ortaya çıkan kabızlık, aşırı meterozim veya açıklanamayan kronik ishal)
• Kolon kanserinde perioperatif / postoperatif değerlendirme
• Baryumlu kolon grafisinde görülen anormalliklerin
değerlendirilmesi
• İBH da aktivite ve tutulum değerlendirilmesi, terminal
ileumun incelenmesi , malignite gelişiminin araştırılması
Kolonoskopi / Rektosigmoidoskopi endikasyonları (2)
• Yüksek risk gurubundaki hastalarda neopazi gelişiminin
araştırılması ;
- Uzun süreli ÜK ve Crohn hastalığı
- Kolon polipi ve kanserinde aile öyküsü varlığı
- Familyal polipozis sendromları ve herediter nonpolipozis
kolon kanser (Lynch sendromu)
- 50 yaş ve üzerindeki insanlarda kolorektal kanser
prevansiyonu amacıyla
Kolorektal kanser (KRK) prevansiyonunda kolonoskopi
Average popülasyon
• 50 yaşında başlamak üzere 8-10 yılda bir kolonoskopi
(Polip vb. saptandığında türüne göre sonraki izleme planı değişebilir)
• Her 5 yılda bir rektosigmoidoskopi + 3 yılda bir GGK
• Her yıl GGK (Ard arda verilen 3 ayrı dışkı örneğinin 2-3 ayrı yerinden alınarak)
•
Fekal DNA test
• 76-85 yaş aralığında rutin tarama amaçlı kolonoskopi tavsiye edilmez.
85 yaş üzerinde herhangi bir tarama testi önerilmez.
1
2
3
Kolorektal kanser (KRK) prevansiyonunda kolonoskopi
Yüksek riskli popülasyon
• 1.derece bir akrabasında 60 yaş öncesinde KRK saptanan veya iki veya
daha fazla 1.derece akrabasında herhangi bir yaşta KRK saptanmış olan
kişilerde 40 yaşında veya ailesinde en genç KRK görülme yaşından 10 yıl
önce kolonoskopi yapılır ve daha sonra 5 yıl arayla tekrarlanır.
• 1.derece bir akrabasında 60 yaş veya sonrasında KRK saptanan veya iki
1.derece akrabasında herhangi bir yaşta KRK saptanmış olan kişilerde 40
yaşında kolonoskopi yapılır ve daha sonra 8-10 yıl arayla tekrarlanır.
• Lynch sendromunda 20 yaşında başlanarak 1-2 yılda bir kolonoskopi
yapılır.
• Peutz-Jeghers sendromunda 20 yaş sonrasında başlanarak klinik
bulgulara göre düzenlenen aralıklarla kolonoskopi yapılır.
• İBH da 8-10 yılı doldurmuş hastalarda 2 yılda bir, 18-20 yılı doldurmuş
hastalarda her yıl kolonoskopi yapılır.
Kolorektal kanser (KRK) prevansiyonunda kolonoskopi
Yüksek riskli popülasyon
• Polipektomi sonrasında
- Advanced adenoma veya 3 veya daha fazla sayıda adenom alınan
kişilerde kolonoskopi 3 yıl sonra tekrarlanır.
Advanced
adenoma
- <1cm 1 veya 2 tubuler
adenom alınan
kişilerde kolonoskopi 5-10 yıl
sonra tekrarlanır
Malignite gelişme potansiyeline sahip adenom
• Kolon kanseri rezeksiyonu yapılmış hastalarda küratif cerrahiden 1 yıl
- >1cm villöz veya tubulovillöz adenom
sonra kolonoskopi yapılır. Bir patoloji saptanmadığında kolonoskopi 3 yıl
- HGD
gösteren
sonra
tekrarlanır.
Yineadenomlar
patoloji saptanmayan hastalarda 5 yılda bir işlem
tekrarlanır. Cerrahi öncesinde tam kolonoskopi yapılamamış olan
hastalarda post-op 3-6 ay içinde tam kolonoskopi yapılmalıdır.
• Kolon kanseri rezeksiyonu yapılmış hastalarda rekürran kanserin tesbiti
amacıyla ilk 2 yıl 3 ayda bir, sonraki 3 yıl 6 ayda bir CEA ölçümü yapılır.
Kolonoskopi / Rektosigmoidoskopi endikasyonları (3)
Terapötik endikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
•
Polipektomi (Snare polipektomi, EMR, ESMD vb.)
Kanayan lezyonlarda hemostaz sağlanması
Striktür dilatasyonu ve stenting
Radyasyon proktiti tedavisi
Cerrahi rezeksiyon öncesi işaretleme
Yabancı cisim çıkarılması
Hemoroid ligasyonu
Dekompresyon (Ogilvie sendromu, mekanik obstrüksiyon )
Kolonoskopi / Rektosigmoidoskopi kontrendikasyonlar (1)
Kesin kontrendikasyonlar
•
•
•
•
•
Peritonit (Barsak perforasyonu + / - )
Akut divertikülit (Perforasyon riski yüksek)
Yeni geçirilmiş AMI veya pulmoner emboli
Fulminan kolitis
Şok (Acil cerrahi girişime yol gösterecekse veya hastalığın gidişini
etkileyecekse yapılabilir)
Rölatif kontrendikasyonlar
•
•
•
•
Şiddetli kolonik kanama
Kardiyopulmoner instabilite
Kötü barsak temizliği
Kooperasyonsuz hasta (Derin sedasyonla yapılablir)
Kolonoskopide komplikasyonlar
• Sedasyona bağlı komplikasyonlar
( Bradi kardi, hipotansiyon ve solunum arresti gibi kardiyopulmoner
komplikasyonlar, sedasyonda kullanılan ilaçlara karşı reaksiyon gelişimi)
• Perforasyon
( Diagnostik kolonoskopide < %0,2, terapötik kolonoskopide %0,4)
• Kanama
(Polipektomi sonrası kanama %0,7-3,3)
• Barsak temizliğine bağlı komplikasyonlar
(Hipotansiyon, dehidratasyon, elektrolit imbalansına bağlı belirtiler)
• Enfeksiyon
(Geçici bakteriyemi %5-8) (Portal piyemi, endokardit, hepatit, HIV vs.)
Polipektomi sonrası geç kanama
%
100
50
0
5.
10.
15.
Gün
- Özellikle >2cm ve saplı poliplerde, yaşlı hastalarda ve hemodiyaliz hastalarında
kanama riski yüksek.
- Koagülasyon defekti olan hastalarda polipektomi sırasındaki kanamanın
önlenmesinde adrenalin enjeksiyonu ve/ veya endoloop veya klip uygulaması
tavsiye edilmelidir.
Sieg A.Gastrointest Endosc 2001
ERC veya ERCP endikasyonları
(Endoskopik retrograd kolanjiopankreotografi
• Obstrüktif sarılığın değerlendirilmesi ve tedavisi
(Dilatasyon, stenting, nazobilyer drenaj vb. )
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Biliyer darlıkların değerlendirilmesi ve tedavisi
Koledokolithisis teşhisi ve tedavisi
Rekürran pankreatitte teşhis ve tedavi
Cerrahi sonrasında oluşan safra kaçaklarınını teşhisi ve tedavisi
Ampullar neoplazmların teşhisi ve tedavisi
İntrahepatik safra yollarındaki patolojilerin teşhis ve tedavisi
Pankreas kanalı ile ilişkili patolojilerin teşhis ve tedavisi
Biliyer ve pankreatik tümörlerin değerlendirilmesi ve palyasyonu
Pankreatik psödo kistlerin tedavisi
( Kistogastrostomi , transpapiller drenaj )
ERCP de kontrendikasyonlar
•
•
•
•
•
•
Koagülasyon bozuklukları
Viseral perforasyon şüphesi
Mide çıkış darlığı
Tecrübeli ekip ve malzeme yokluğu
Kardiyorespiratuar instabilite
Üst GİS endoskopisine kontrendikasyon oluşturabilecek diğer
durumlar
ERCP de Komplikasyonlar
• Pankreatit
( Diagnostik ERCP de %5, terapötik ERCP de %5-20, Oddi sfinkteri manometrisi %25-30 )
( Kadın cinsiyet, genç yaş, nornal bilirubin düzeyi, normal genişlikte koledok, güç
kanülasyon )
• Kanama (< %1)
( Koagülopati, kolanjit, deneyimsiz endoskopist )
• Kolanjit (%3-6)
( Yetersiz drenaj ve koledok temizliği şüphesi olan vakalarda stent koyulmadan işleme son
verilmesi )
• Perforasyon (%1-2)
( Terapötik girişimde ve deneyimsiz endoskopist varlığında risk artar )
• Sedasyona ve kullanılan ilaçlara bağlı komplikasyonlar
( Bradi kardi, hipotansiyon ve solunum arresti gibi kardiyopulmoner komplikasyonlar,
aspirasyon, sedasyonda kullanılan ilaçlara ve kontrast maddeye karşı reaksiyon gelişimi )
• Enfeksiyon
( Portal bakteriyemi, kolanjit )
EUS endikasyonları
(Endoskopik Ultrasonografi)
• Endoskopik ve radyolojik yöntemlerle özofagus, mide ,
duodenum ve rektum duvarında görülen lezyonların
değerlendirilmesi
• Özofagus tümörlerinde evreleme
• Mide tümörlerinde evreleme
• Mediastinal kitle ve lenf nodlarının değerlendirilmesi ve bx.
alınması
• Obstrüktif sarılığı olan hastaların değerlendirilmesi
EUS endikasyonları
(Endoskopik Ultrasonografi)
• Pankreatik kanserlerin evrelenmesi
• Pankreatik nöroendokrin tümörlerin lokalizasyonu
• Pankreasın kistik neoplazmlarının değerlendirilmesi ve kist
aspirasyonu
• Kronik pankreatitte evreleme
• Kolelithiais ve koledokollithisis’ in teşhisi
• Rektal kanserlerin evrelenmesi
• İnternal ve eksternal anal sfinkterlerin değerlendirilmesi
Yüzeyel mukoza
Derin mukoza
Submukoza
Seroza
Müskülaris propria
Skop
Lümen
EUS de GİS duvar
katmanlarının
görünümü
Balon
Gastrointestinal sistemde görülebilen submukozal lezyonlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
GIST (Gastrointestinal Stromal Tümörler)
Lipom
Kist (Duplikasyon kistleri vb)
Leyomyom
Varis
Karsinoid
Ektopik pankreas
Granüler hücreli tümör
Metastatik tümörler
Endometriosis
Gastrointesinal traktüse dıştan bası
Midede GİST
M.propria
GIST
Midede GİST
EUS kontrendikasyonları
Kesin kontrendikasyonlar
•
•
•
•
•
•
•
Şok (Acil cerrahi girişime yol gösterecekse olabilir)
AMI
İleri decede solunum yetersizliği ve hipoksi
Koma
GİS de perforasyon varlığı
Atlantooksipital sublüksasyon
Peritonit ve mediastinit bulguları
•
•
•
•
•
•
Rölatif kontrendikasyonlar
Kooperasyonsuz hasta
Koagülopati ( INR >3, APTT >20sn, KZ >10dk, Trb. Sayısı <50.000 )
Zenker divertikülü
Üst özofagusta darlık
Duodenal obstrüksiyon
Myokardial iskemi
EUS komplikasyonları
•
•
•
•
•
•
Genel olarak komplikasyon ; %0,1-,0,2, mortalite %0,014-0,065
Sedasyonla ilişkili komplikasyonlar (Respiratuar arrest ;%0,07)
Perforasyon (%0,033 - %0,1)
Kanama (%0,03)
Aspirasyon (%0,08)
Retroparingeal hematom
Enteroskopi endikasyonları
(Double balloon enteroscopy)
• Obscure - overt gastrointestinal kanama
• Obscure - occult gastrointestinal kanama
• Üst ve alt GİS endoskopisinde kaynağı gösterilememiş demir eksikliği
anemisi
• Üst ve orta ince barsaklarda radyolojik incelemelerde gösterilmiş
lezyonların değerlendirilmesi
• Poliposis sendromlu hastaların araştırılması
• Perkütan endoskopik jejunostomi
Overtube
Overtube balonu
Enteroskop
Enteroskop
balonu
Overtube
Enteroskopi kontrendikasyonları
Kesin kontrendikasyonlar
•
•
•
•
•
Bilinen veya şüpheli barsak perforasyonu
İleri derecede solunum yetersizliği
Atlanto aksiyal sublüksasyon
Hemodinamik instabilite
Uygun sedasyon imkanının yokluğu
Rölatif kontrendikasyonlar
• Kooperasyonsuz hasta
• AMI
• Koagülopati
(INR >3, APTT >20sn, KZ >10dk, Trb. Sayısı <50.000 )
Enteroskopi komplikasyonları
(Major komplikasyon %0,65-1)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İşlem sonrası abdominal huzursuzluk, ağrı, gaz
Kanama
Perforasyon
Aspirasyon
İlaç reaksiyonları
Mukozal hasarlanma
Hipotansiyon / Taşikardi / kardiyovasküler kollaps
Hipoksi
Sedasyona bağlı komplikasyonlar
Kapsül endoskopi endikasyonları
(M2A, OMOM)
• Obscure - overt gastrointestinal kanama
• Obscure - occult gastrointestinal kanama
• Üst ve alt GİS endoskopisinde kaynağı gösterilememiş demir
eksikliği anemisi
• Üst ve orta ince barsaklarda radyolojik incelemelerde gösterilmiş
ve pasajı engellemeyen mukozal lezyonların değerlendirilmesi
• Bilinen veya şüpheli Crohn hastalığı (Stenoz varlığında yapılmaz !!)
• İncebarsakların diğer inflamatuar hastalıkları
1- Optik kubbe
2- Lens tutucu
3- Lens
4- Aydınlatma LED i
5- CMOS (Complementary Metal Oxide Semiconductor)
imager
6- Bateri
7- ASIC (Appilcation Spesific Integrated Vircuit)
transmitter
8- Anten
Kapsül endoskopi kontrendikasyonları
(M2A, OMOM)
•
•
•
•
•
•
Organik veya fonksiyonel nedenlere bağlı yutma güçlüğü
İmplante pacemaker veya defibrilatör
Mide çıkış darlığı
İnce barsaklarda pasajı engelleyen darlık (Brid, stenoz, tm vb.)
Aktif kanama
Kooperasyonsuz hasta
Kapsül endoskopi komplikasyonları
• Kapsül retansiyonu (%1)
İnce barsak darlıklarında, terminal ileumda, kolon divertikülleri içinde ve
çekumda , appendiks orfisinde kalabilir.