Slide 1

NÜKLEER KARDİYOLOJİ
Prof.Dr Deniz Güzelsoy


Slide 2

NÜKLEER KARDİYOLOJİ KLİNİK
UYGULAMALARI

 Ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi
(Radyonüklid anjiyografi - Ventrikülografi )
 Miyokard perfüzyonun değerlendirilmesi
(Miyokard perfüzyon sintigrafisi)
Miyokard fonksiyon ve perfüzyonunun birlikte
değerlendirilmesi (Gated SPECT)
Miyokard metabolizması ve perfüzyonunun
birlikte değerlendirilmesi (PET)


Slide 3

Ventrikül fonksiyonlarının
değerlendirilmesi

 İlk geçiş ( First pass) radyonüklid
anjiyografi
 Multi gated - Dengeli kan havuzu
görüntülemesi (MUGA)
 Minyatür dedektör
VEST
Cardioscint


Slide 4

Radyonüklid Ventrikülografinin
uygulanması

İstirahatte
Fizik egzersizle
Diğer uyaranlarla: Soğuk uyarı, İzometrik
egzersiz, Dobutamin, Atrial pacing


Slide 5

Radyonüklid Ventrikülografinin Klinik
Kullanımı



Koroner Arter Hastalığı tanısı
 Prognoz belirleme
 KAH ve Romatizmal Kalp Hastalığında
tedavinin yönlendirilmesi


Slide 6

Radyonüklid Ventrikülografi
Avantajları
EF ölçümünde doğruluk
Non-invazif
Başarı oranı
Tekrarlanabilirlik
Stres sırasında uygulanabilirlik
Dezavantajları
Aritmi varlığında uygulanamama


Slide 7

Miyokard Perfüzyonunun
İncelenmesi


Slide 8

Perfüzyon görüntülemesinde kullanılan
ajanlar

 Talyum 201

 Teknesyuma bağlanan ajanlar



-İsonitriller(MIBI-SESTAMİBİ)
-Teboroksim
-Tetrofosmin
PET ajanları
- Rubidyum 82
- O 15-Su
- N13-NH3


Slide 9

Perfüzyon Sintigrafisi uygulamaları

 İstirahatte
 Egzersizle
 Farmakolojik ajanlarla
- Dipiridamol
- Adenozin
- Dobutamin


Slide 10

Perfüzyon görüntüleme yöntemleri
PLANAR

KANTİTATİF

SPECT

KALİTATİF


Slide 11

Perfüzyon Sintigrafisi Yorumu
Normal: Maddenin miyokardda homojen tutulumu

Defekt: Madde tutulumunda bölgesel azlık
Reversibl defekt: Stres ile oluşan ve istirahatte
kaybolan defekt iskemi
Sabit defekt: Stres ile oluşan istirahatte de devam eden
defekt
nedbe
Akciğerde Tl-201 tutulumu artışı:Egzersiz sonrası
akciğerde miyokardın %50’sinden fazla Talyum
tutuluşu
Egzersizle oluşan sol ventrikül
disfonksiyonu.
Geçici sol ventrikül dilatasyonu:Sol ventrikülün
egzersiz sonrası istirahattekinden geniş oluşu
Egzersizle oluşan sol ventrikül disfonksiyonu.


Slide 12

Normal miyokard perfüzyon sintigrafisi


Slide 13

İnferolateral bölgede
Hafif derecede
Sabit defekt:
MİACD


Slide 14

Anterior,
Septal,
Apikal
İSKEMİ


Slide 15

Anterior, septal iskemi
Kısa eksen kesitleri


Slide 16

Apikal, anterior ve septal miyokard iskemisi

Vertikal
Uzun eksen

Horizontal
Uzun eksen


Slide 17

İnferior miyokard infarktüsü


Slide 18

İnferior miyokard infarktüsü
Kısa eksen kesitleri


Slide 19

İnferior miyokard infarktüsü
Vertikal uzun eksen

Horizontal uzun eksen


Slide 20

Perfüzyon Görüntülemesi Klinik
Uygulamaları
Koroner Arter Hastalığı tanısı
Koroner arter darlıklarının fonksiyonel
önemini araştırma
 Risk belirleme:
AMİ sonrası
Nonkardiyak cerrahi öncesi
 Revaskülarizasyon sonrası izleme
 Normal koronerlerde iskemi araştırması
 Miyokard canlılığının araştırılması


Slide 21

KAH Tanısında Perfüzyon Sintigrafisi
Endikasyonları

Atipik angina, Egzersiz EKG(+)
Tipik angina, Egzersiz EKG (-)
Egzersiz EKG yorum problemi
LBBB,WPW, LVH ve yüklenmesi, digitalis
ve bazı anti-aritmiklerin kullanımı
Egzersiz yapamayanlarda diğer provokasyon
yöntemleri eşliğinde


Slide 22

SPECT ve PLANAR görüntülemenin
KAH tanısındaki değeri
SPECT
PLANAR
n=1281
n=3258
T 1D 2D 3D
T 1D 2D 3D
Duyarlılık% 90 83 93 95
84 78 89 92
Özgüllük% 70
87
*Bugün deneyimli merkezlerde SPECT
yönteminin KAH tanısında duyarlılık ve
özgüllüğü %90 ın üzerinde bildirilmektedir.


Slide 23

Perfüzyon Sintigrafisinde KAH tanısında
değerini artıran durumlar

Mİ geçirenlerin varlığı
Darlık derecesi >%80
Çok damar hastalığı
Proksimal lezyonlar
Yüksek kalp hızına erişme
Birlikte anormal ST cevabı
Kantitatif analiz
Bölgesel duvar hareketi bozukluğu


Slide 24

Perfüzyon Sintigrafisinde KAH tanısında
değerini azaltan durumlar

Tek damar hastalığı
Darlık derecesinin düşüklüğü (%50-80)
Sirkumfleks arter darlığı
Dal veya distal damar lezyonu
Semptomsuz düşük iş yükü ve nabzı
Test sırasında antianginal tedavi


Slide 25

Tl-201 sintigrafisinde yüksek riskli KAH
gösteren parametreler

Mültipl defektler
Çok damar hastalığı veya sol ana koroner
paterni
Akciğer Tl-201 tutulumu artışı
Geçici sol ventrikül genişlemesi


Slide 26

Tipik Sol Ana Koroner paterni
(anteroseptal,posterolateral defektler)

 SAK hastalarının %13’ünde
görülmektedir.
 Ancak bu hastaların %95’inde pozitif MPS
görülmektedir.
%75’inde ise multiple perfüzyon defektleri
ve  akciğer tutulumu görülüyor.


Slide 27

Anlamlı koroner lezyonu olmadan pozitif
perfüzyon sintigrafisi
Gerçek perfüzyon defekti
 Yalancı (-) koroner anjiyografi
 Koroner spazm
 Aort kapak hastalığı
 MVP
 Sendrom X
 Miyokard köprüleri
 İnfiltratif veya hipetrofik miyokard hastalığı
Artefaktların yanlış yorumlanması


Slide 28

Kadınlarda KAH tanısı
Stres MPS’de meme attenüasyonu yorumlamayı
zorlaştırmasına rağmen deneyimli yorumlayıcıların
artefaktları tanıyabildiği ve yalancı (+) yorumları
önleyebildiği ortaya konmuştur.
Egzersiz 99mTc-sestamibi sintigrafik görüntülerinin
kadınlarda diyagnostik ve prognostik öneminin
Tl-201’inkinden daha fazla olduğu görülmüş.
Marwick ve ark 3402 kadında uzun dönem
prognozun perfüzyon defektleri ile ilişkili olduğunu
saptamış.
Boyne ve ark. normal MPS’li kadınlarda yıllık
kardiyak ölüm ve Mİ oranını %0.8, pozitif MPS
olanlarda % 5.4 olarak saptamış.


Slide 29

Acilde göğüs ağrısı değerlendirilmesi
Ağrı başlangıcından itibaren geçen zaman
görüntülemenin sonucu ile yakından ilgilidir.
İlk 6 saat içinde alınan görüntüler infarktüsün
anatomik lokalizasyonunu istinasız gösterir.Ancak
süre arttıkça normal perfüzyon veya azalan defekt
alanı gözlenir. Yaklaşık hastaların %20’sinde
spontan tromboliz meydana gelir. Bu durum
perfüzyon görüntülerinin düzelmesini açıklar.


Slide 30

Wackers ve ark acile göğüs ağrısı ile
başvuran hastalardan Normal MPS’ne sahip
olanların hiçbirinde AMİ veya Unstable AP
gelişmediğini görmüşler. Ancak AMİ/ Unstable
AP gelişen hastaların %80’den fazlasının
anormal MPS görüntülerine sahip olduğu
görülmüş.
99mTc

ile işaretlenmiş ajanlar (SESTAMİBİ)
acilde göğüs ağrısı değerlendirmesi için daha
uygundur. Redistribüsyona uğramaması
nedeniyle hemen görüntü almak yerine uygun
bir zamanda kayıt alınabilmektedir.


Slide 31

Normal Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi
Bilinen ya da KAH şüphesi olan olgularda egzersiz
MPS’nin normal bulunması hastanın düşük riskli
olduğunu gösterir.
Normal stres MPS olan 309 olgu 10 yıl süreyle
izlenmiş ve yıllık kardiyak olay %0.1, kardiyak ölüm ve
nonfatal Mİ %0.6 olarak bulunmuş.
Steinberg et al.Am J Cardiol,1993

14 prognostik çalışmada toplam 12000 hastaya stres
99mTc Sestamibi SPECT MPS yapılmış.Bu çalışmaların
incelenmesi sonucu normal MPS olan hastalarda yıllık
kardiyak olay %0.6 bulunurken, pozitif sintigrafik
bulguları olan hastaların yıllık kardiyak olay oranı %7.4
olarak saptanmış.
Iskander et al .JACC,1998


Slide 32

Normal MPS
Egzersiz EKG’sinde ST depresyonu ya da çok
damar hastalığı bulguları olsa bile MPS görüntüleri
normal ise prognoz iyidir.
Fagan ve ark, egzersiz EKG’si anormal fakat MPS
normal olan olgularda yıllık kardiyak olay oranını %0.7
olarak bildirmişlerdir.
Fagan et al.Am J Cardiol, 1992
Berman ve ark, yaptıkları çalışmada egzersiz 99mTc
yapılan hastaları klinik ve egz.EKG sonuçlarına göre
MPS öncesi KAH olasılığı düşük, orta ve yüksek olmak
üzere 3 gruba ayırmışlar.Takipte (20+5ay) test öncesi
öngörülen KAH olasılığı ne olursa olsun Normal MPS’I
olan hastalarda mortalitenin düşük olduğu görülmüş.
KAH olasılığı >%85 olan 90 hastada kardiyak olay
görülmemiş.
Berman et al. JACC, 1995


Slide 33

Normal MPS
Koroner anjiyografi ile saptanmış ciddi darlığı
olan hastalarda, stres MPS normalse prognoz
iyidir ve kardiyak olay gelişme riski koroner
anjiyografisi normal olgulardan farklı değildir.
Koroner anjiyografi ile KAH saptanmış 36’sı
çok damar hastası olan ve Egzersiz MPS normal
bulunmuş 75 olgu 2 yıl izlenmiş, yıllık kardiyak
olay riski %0.7 olarak bildirilmiştir.
Brown et al.Am J Cardiol, 1993


Slide 34

Unstable Angina

Bu hastalarda tedaviye yön vermek için yüksek ve
düşük riskli olguların saptanması gereklidir.
TIMI IIB çalışmasında unstable AP’li olgularda
refrakter angina olmadıkça ya da submaksimal
egzersizle yapılan MPS’de iskemi gösterilmedikçe
erken Koroner Anjiyografi ve revaskülarizasyonun
avantaj sağlamadığı gösterilmiştir.
Brown. JACC, 1993


Slide 35

Mİ sonrası risk saptanmasında
MPS’nin avantajları
-Çok damar hastalığında yüksek duyarlılık
-İskemi yaratan koroner lezyonunu saptama
-Risk sınıflamasında Mİ alanı ile Mİ olmayan
alanı ayırma
-Jeopardize canlı miyokard alanını saptama
-Erken dönem Mİ’de egzersiz yapmadan
vazodilatör stres ajanları ile risk
saptanması


Slide 36

Mİ sonrası risk değerlendirmesi
-Erken Mİ dönemi
-Non Q wave Mİ geçiren olgular
-İnfarktüs sonrası angina
-Trombolitik ajan kullanılan olgular
-Geç Mİ dönemi


Slide 37

AMİ’de prognoz (erken dönem)
AMİ sonrası birinci hafta içinde submaksimal
egzersiz ya da dipiridamol ile yapılan MPS’nin pozitif
prediktif değeri, egzersiz testi ve koroner anjiyografiden
daha yüksektir.(p=0.00001) Brown et al.Am J Cardiol,1990


Slide 38

Trombolitik tedavi sonrası prognoz
TIMI IIB, SWIFT ve TOPS çalışmalarında
trombolitik tedavi sonrası, istirahatte veya
semptom sırasında veya egzersiz ile provoke
edilmiş iskemi saptanmadıkça koroner
anjiyografi ve sonrasında revaskülarizasyon
yapmanın medikal tedaviye üstünlüğü
olmadığı gösterilmiştir.


Slide 39

- AMİ sonrası egzersiz yapılamayan ilk birkaç
günde farmakolojik stres ile MPS yapılarak yüksek rikli
olgular belirlenebilir.
- 50 olguluk bir seride MPS’nin prognostik değeri
klinik, EKG ve Koroner Anjiyografi ile karşılaştırılmış.
Multivaryant analizde sadece infarkt bölgesinde
redistribüsyon varlığının gelecekteki iskemik olayları
öngörmede değerli olduğu bildirildi.
- Bir başka çalışmada AMİ sonrası egzersiz stres
MPS’de reversibl defekt (+) kardiyak mortalite %7.1
Reversibl defekt (-)
kardiyak mortalite %1.6
>1 koroner bölgesinde defekt : Mortalite16.7
Shaw et al, Am J Cardiol. 1996


Slide 40

Dakik ve ark, trombolitik tedavi almış olan
Mİ’li hastalarda,kantitatif egzersiz Tl SPECT
görüntülemenin prognostik değerlendirmede,
koroner anjiyografik incelemenin , klinik, EF ve
SPECT değişkenlerinden elde edilmiş verilere
bir katkısı olmadığını bildirdi.
Dakik,Circulation, 1996

AMİ sonrası tekrarlayan göğüs ağrıları olan
hastaların %75’de infarkt bölgesinde iskemi
%25’de uzakta iskemi


Slide 41

Canlılık Araştırma Yöntemleri
Fonksiyon
-Eko, Radyonüklid Ventrikülografi
Hücre membran bütünlüğü
-Radyonüklid yöntemler
SPECT, PET
-MRI
Metabolik bütünlük
PET, MRI


Slide 42

Miyokard canlılığını gösteren perfüzyon
sintigrafisi parametreleri
A)Tl-201 ile görüntüleme parametreleri
-Egzersizle normal Tl-201 tutulumu
-2.5-4 saat sonra redistribüsyon
-Geç redistribüsyon(18-24)
-Nitrogliserin sonrası defektte azalma
-Sabit defekt bölgesinde normal bölgenin
%50’sinden fazla tutulum


Slide 43

Miyokard canlılığını gösteren perfüzyon
sintigrafisi parametreleri
B)Sestamibi veya Tetrofosmin ile görüntüleme
parametreleri
-Egzersiz veya istirahatte normal tutulum
-Reversibl defekt
-Nitrogliserin sonrası defektte azalma
-Hafif-orta derecede sabit defekt(<%50)
-GATED gçrüntülerde sistolik kalınlaşma


Slide 44

CABG sonrası hastalara ne zaman stres
görüntüleme uygulanmalı?
- Belirli aralarla rutin MPS ile iskemi araştırmasının bir
yararı gösterilmemiş.
- Semptomlu kişilerde MPS önerilmekte
- Greft tıkanması ve buna bağlı semptomlar genellikle
5-10 yıldan sonra görüldüğünden asemptomatik de
olsalar 5-7 yılda rutin MPS önerenler var.


Slide 45

PTCA sonrası MPS
-Restenoz olasılığı yüksek olan olgularda
göğüs ağrısı olsun olmasın MPS yararlıdır.
-Miyokard iskemisini düşündüren
semptomları olan olgularda MPS’de iskemiye
ilişkin bulgular saptanırsa Koroner Anjiyografi
tekrarlanmalıdır.
-Hasta semptomlu olsa bile egzersiz
MPS’nin kardiyak olayları öngörmede negatif
prediktif değeri çok yüksektir. (%93)


Slide 46

PTCA sonrası prognoz
-Egzersiz MPS’de saptanan geçici
perfüzyon defektlerinin restenozu saptamadaki
pozitif değeri yüksektir.
-Restenozda göğüs ağrısının (+) prediktif
değeri %70, EKG değişikliklerinin %86,
perfüzyon defektlerinin %93 bulunmuştur.


Slide 47

Vasküler cerrahi öncesi risk belirlemesi
-Vasküler cerrahiye giden olguların %40-80
oranında klinik olarak veya koroner anjiyografi
ile saptanmış KAH vardır.
-Yapılan çalışmalarda Tl -201 MPS’de
saptanan redistribüsyonun perioperatif
kardiyak olayları öngörmede en iyi prediktör
olduğu bildirilmiştir.


Slide 48

Nonkardiyak cerrahi girişim öncesi risk
belirlemesi
- Dipiridamol MPS de saptanan geçici
defektlerin perioparatuvar kardiyak olayların en
iyi göstergesi olduğu bildirilmiş.
- Preoperatif MPS’de geçici defektlerin
varlığı ile TEE ile saptanan intraoperatif yeni
gelişen duvar hareketi bozukluğu arasında
arasında anlamlı ilişki bulunduğu gösterilmiştir.