Transcript antibiyoterapi

KULAK BURUN BOĞAZ ve BAŞ BOYUN
CERRAHİSİNDE MİKROBİYOLOJİ ve
ANTİBİYOTERAPİ
DR. ZEHRA DÖNMEZ
OP.DR. ERDAL OLTULU
EĞITIM SORUMLUSU DOÇ.DR. ÖZGÜR YIĞIT
SUNUMUN GENEL AKIŞI
 ANTİBİYOTİKLERE ve KBB-BBC’DEKİ EN SIK KARŞILAŞILAN
PATOJENLERE GENEL BAKIŞ VE CERRAHİ PROFİLAKSİ
 KULAK ENFEKSİYONLARINDA PATOJENLER ve
ANTİBİYOETRAPİ
 ORAL KAVİTE VE OROFARİNKS HASTALIKLARINDA
PATOJENLER ve ANTİBİYOTERAPİ
 BURUN ve PARANAZAL SİNÜS ENFEKSİYONLARINDA
PATOJENLER ve ANTİBİYOTERAPİ
 YÜZEYEL ve DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARINDA
PATOJENLER ve ANTİBİYOTERAPİ
SOLUNUM YOLU
İNFEKSİYONLARI
ANTİBİYOTİKLERE ve KBB-BBC’DEKİ EN SIK KARŞILAŞILAN
PATOJENLERE GENEL BAKIŞ VE CERRAHİ PROFİLAKSİ
 Penisilin G ve V halen S. Pyogenes, S.Pneumoniae ( çoğu suşa), actinomikoz
ve azalan sayıda oral anaerob organizmalara karşı aktiftir.
 S.Aureus , H.Influenza ve M. Catarrhalis—ETKİSİZ
 Penisilinaza Dirençli Antistafilokoksik Penisilinler :
Metisilin,oksasilin , kloksasilin, dikloksasilin ve nafsilin
Dikloksasilin ( en yüksek kan seviyesi)
Nafsilin IV kullanımda tercih---KC’den atılım—Böbrek Bozukluğunda
MRSA’lar HARİÇ !!!
Metisilin hariç tüm antistafilokoksik penisilinler streptokoksik ve çoğu
pnömokoksik enfeksiyonlara karşı etkilidirler.
ANTİBİYOTİKLERE ve KBB-BBC’DEKİ EN SIK KARŞILAŞILAN
PATOJENLERE GENEL BAKIŞ VE CERRAHİ PROFİLAKSİ
 AMİNOPENİSİLİNLER(Ampisilin ve Amoksisilin vb.)
Proteus, Escherichia Coli ve H. Influenza gibi gram (-)
S.Aureus bu kategorideki ilaçlara dirençli
H.Influenza ( %20-30 Direnç ), Çoğu M. Catarrhalis suşu Dirençli
 BETA LAKTAM –BETA LAKTAMAZ KOMBİNASYONU
Stafilokok, H.Influenza , M.Catarrhalis--- Amoksisilin Klavulonat
--- Ampisilin Sulbaktam
P.Aeroginosa-----Tikarsilin Klavulonat
 Amoksisilin ve Amoksisilin Klavulonat otitis media ve sinüzit için
YÜKSEK DOZ !!! BU ajanlar halen bu hastalıklarda ESAS
ANTİBİYOTİKLERE ve KBB-BBC’DEKİ EN SIK KARŞILAŞILAN
PATOJENLERE GENEL BAKIŞ VE CERRAHİ PROFİLAKSİ
 ANTİPSÖDOMONAL PENİSİLİNLER
Birçok gram negatif bakteriye karşı etkili fakat S. Aureus gibi gram
pozitiflere ETKİSİZ
Parenteral Uygulama
Piperasilin >> Tikarsilin >> Karbenislin
Sinerjistik etkiyi arttırmak için ciddi psödomonas infeksiyonlarında
Aminoglıkozidlerle Kombine Kullanım
ANTİBİYOTİKLERE ve KBB-BBC’DEKİ EN SIK KARŞILAŞILAN
PATOJENLERE GENEL BAKIŞ VE CERRAHİ PROFİLAKSİ
SEFALOSPORİNLER
 1.KUŞAK :Gram Pozitif Bakterilere karşı etkili
 2.KUŞAK : Hem gram pozitif hem gram negatif bakterilere karşı
 3.KUŞAK : Gram Negatiflere karşı etkili
 1.KUŞAK
 Oral Sefaleksin --Penisiline dirençli suşlar hariç
Streptokok,Pnömokok gibi gram pozitif organizmalara ve Metisiline
dirençli suşlar hariç Stafiloklara etkili
 Parenteral Sefazolin --En uzun etkili, Antistafilokoksik etki nedeniyle
CERRAHİ PROFİLAKSİ
ANTİBİYOTİKLERE ve KBB-BBC’DEKİ EN SIK KARŞILAŞILAN
PATOJENLERE GENEL BAKIŞ VE CERRAHİ PROFİLAKSİ
 SEFALOSPORİNLER
 İkinci ve üçüncü kuşak sefalosporinler otitis media ve sinüzit için
yaygın kullanılmış olsalar da yeni bilgiler yüksek doz amoksisilin
klavulonat ve respiratuar kinolonlara kıyasla ilgili patojenlere karşı
anlamlı derecede daha az etkili
 Oral sefalosporinlerin hiç birinin penisiline dirençli pnömokok
suşlarına karşı klinik etkinliği yoktur--YÜKSEK DOZ
AMOKSİSİLİN VE AMOKSİSİLİN KLAVULONİK ASİT DAHA
ÜSTÜN
Sefpodoksim , Sefuroksim, Sefdinir Klinik olarak en faydalı Oral
Sefalosporinlerdir.
Hiç birinin penisilinlere dirençli pnömokoklara karşı etkinliği
yoktur.
Sefuroksim ve Sefdinir Hemofilusa karş ı ORTA ETKİLİ
ANTİBİYOTİKLERE ve KBB-BBC’DEKİ EN SIK KARŞILAŞILAN
PATOJENLERE GENEL BAKIŞ VE CERRAHİ PROFİLAKSİ
SEFALOSPORİNLER
 Sefiksim ( Suprax ), Seftibuten ( Cedax)  3..KUŞAK
Hemofilusa karşı MÜKEMMEL , Pnömomkok ve çoğu Gram Pozitif
bakterilere karşı ZAYIF
SEFTRİAKSON( ROCEPHİN )  PARENTERAL , 3.KUŞAK
H.Influenza , M. Catarrhalis , bir çok penisiline dirençli suşları da
dahil S.Pneumoniae ve N. Meningititis ile N. Gonorrhoeae ‘e
ETKİLİ
BOS’a geçtiği için ve üst solunum yolu infeksiyonlarına neden olan
organizmalara karşı geniş etki spektrumuna sahip olduğundan akut
sinüsit ve otitis mediaya bağlı gelişen orbital ve intrakranial
komplikasyonlar için tercih edilecek ilk ilaçtır.
Dirençli Pnömokok ve MRSA  (+ ) VANKOMİSİN
ANTİBİYOTİKLERE ve KBB-BBC’DEKİ EN SIK KARŞILAŞILAN
PATOJENLERE GENEL BAKIŞ VE CERRAHİ PROFİLAKSİ
 DİĞER BETA LAKTAM ANTİBİYOTİKLER
İMİPENEM , MEROPENEM GENİŞ SPEKTRUMLU
S.Pyogenes, S.Pneumoniae, (MRSA hariç ) S.Aureus , H.Influenza ,
B. Fragilis ve çoğu anaerob organizmaya ve P. Aeroginosa dahil
birçok koliforma karşı etkilidirler.

MAKROLİD VE KETOLİDLER
Streptokok,Mikoplazma, Klamidya , Lejyonella, Difteri, Boğmaca
gibi duyarlı olan ÜSYE ‘larının tedavisinde etkili
S.AureusDİRENÇ
H.Influenza  (+ Sulfonamid )
ANTİBİYOTİKLERE ve KBB-BBC’DEKİ EN SIK KARŞILAŞILAN
PATOJENLERE GENEL BAKIŞ VE CERRAHİ PROFİLAKSİ






KLİNDAMİSİN
Gram Pozitif Koklara karşı oldukça etkili( Buna Penisiline dirençli
birçok pnömokok suşu dahil )
Özellikle S. Aureus enfeksiyonlarında etkili ( bir çok MRSA suşu
dahil )
Genellikle aerodigestif traktusta bulunan anaerob organizmalar !!!
Klindamisin Genta kombinasyonu  Cerrahi yaralarda saptanan
oral streptokok ve stafilokok , P. Aeriginosa ve anaerob organizmalar
gibi yaygın kontaminantlara karşı efektif bir profilaksi
TETRASİKLİNLER
Mikoplazma , Klamidya ,Lejyonella ETKİLİ
Streptokok, Stafilokok , H.Influenzaya  ETKİSİZ
ANTİBİYOTİKLERE ve KBB-BBC’DEKİ EN SIK KARŞILAŞILAN
PATOJENLERE GENEL BAKIŞ VE CERRAHİ PROFİLAKSİ
VANKOMİSİN
 MRSA, Penisilin dirençli Pnömomkok , Enterokok ve Gonokok dahil
Gram Pozitif Koklar
 Penisilin Allerjisi olanlarda
 Renal Yetmezlik-Yüksek Kan Konsantrasyonu Ototoksisite
 METRONİDAZOL
 B.Fragilis dahil anaerob bakterilere karşı çok etkili
 Oral enfeksiyonların tedavisinde faydalı
 Bütün aeroplar Dirençli
 Kombinasyon Tedavisi  Metronidazol ve herhangi Penisilin,
Sefalosporin ve ya Kinolon  Derin Boyun İnfeksiyonu, Kronik
Sinüzit, Drene olan Kolesteatom ve intrakranial yayılımda
 FAYDALI
ANTİBİYOTİKLERE ve KBB-BBC’DEKİ EN SIK KARŞILAŞILAN
PATOJENLERE GENEL BAKIŞ VE CERRAHİ PROFİLAKSİ
 AMİNOGLİKOZİDLER
GENTAMİSİN,TOBRAMİSİN,AMİKASİN
 P. Aeroginosa ,Serratia gibi hastane kökenli enfeksiyonlarda
 Gentamisine direnç amkasin ve ya tobramisine direnç gelişimine
neden olmaz
 Ciddi psödomonal penisilinlerde aminoglikozidler ve antipsödomonal
penisilinlerin kombine kullanımı DAHA ETKİLİ
 OTOTOKİSİTE !!!  DİKKATLİ KULLANIM
CERRAHİ PROFİLAKSİ, ASA RİSK SKORU
SINIFLAMASI
BAŞ BOYUN CERRAHİ PROFİLAKSİ
KULAK ENFEKSİYONLARINDA PATOJENLER ve
ANTİBİYOETRAPİ
ANATOMİK OLARAK KULAK
AURİKULA
DIŞ KULAK YOLU ( DKY)
ORTA KULAK
İÇ KULAK
AURİKULANIN ENFEKSİYÖZ HASTALIKLARI
AURİKULA ERİZİPELİ
 Aurikula derisinin ve çevresinin sınırları belirgin
kızarıklık, şişlik ve gerginlikle karakterize akut,
lokalize, süperfisiyal selülittir. Lobül de tutulmuştur.
 Küçük epiderm defektlerinden giren ve derinin lenf
yollarıyla yayılan streptokoklar etkendir.
 Seçilecek ilaç penisilindir (3x1.2 milyon İÜ
penisilin-V PO veya ilerlemiş hastalıkta 3x10
milyon İÜ penisilin-G .İV).
 Ek olarak soğutucu pansuman (alkol) veya antibiyotik
içeren merhemlerle kulak bandajı yapılır.
AURİKULANIN ENFEKSİYÖZ HASTALIKLARI
AURİKULA PERİKONDRİTİ
 Perikondriumun kızarıklık, yumuşak ödem, kuvvetli ağrıyla








karakterize bakteriyel enfeksiyonudur.
Genellikle aurikula yaralanması veya cerrahi travmaya bağlı
Spontan olarak gelişen vakalarda, açık veya gizli diyabet !!!
Antibiyotik ve kortikosteroidli pomatlarla tamponaj
Geniş spektrumlu sistemik antibiyotikler
(sefalosporin veya kinolon)
Sistemik kortikosteroidler
Topikal tedavide rivanollü pansuman çok etkili
Enfeksiyon bölgesel yumuşak doku ve lenfatiklere yayılmışsa,
hastaların yatırılarak IV tedavi
Eğer medikal tedaviye yanıt alınamıyorsa, cerrahi
DIŞ KULAK YOLU ENFEKSİYONLARI
 Dış kulak yolu enfeksiyonları temel olarak etyolojisine, lokalizasyonuna
ve hastalığın klinik seyrine göre sınıflandırılabilir.
 Otitis externa, esas olarak aurikula ve dış kulak yolunun enfeksiyon ve
inflamasyonunu içerir.
 Kulak kepçesi ve dış kulak yolunu, yüz ve temporal bölge derisi
kapladığı için, bu kısımda rastlanılan hastalıklar gerçekte bir deri
hastalığıdır.
 Hastalık hafif bir inflamasyondan hayatı tehdit edici boyutlara kadar
değişik seyirlerde olabilir.
DIŞ KULAK YOLU ENFEKSİYONLARI
Otitis Externanın Sınıflandırılması:
 1) Akut diffüz ( bakteriyal )
 2) Akut lokalize
 3) Kronik
4) Egzematöz
5) Fungal
6) Nekrotizan ( malign)
 Her bir kategorinin tanısal karekteristikleri ve ayrı ayrı tedavi
protokolleri vardır.
AOE- ETYOLOJİ
 Dış kulak yolu deri ile kaplı olduğu için
enfeksiyonlarında saptanan mikroorganizmalar
genellikle deri florası kaynaklıdır.
Staphylococcus epidermidis,
Staphylococcus aureus ,
Corynebacterium cinsi türler baskın
 Ardından proteus ve psödomonas cinsi bakteriler
karşımıza çıkmakta

Nadiren viral veya mikotik
AOE -- TEDAVİ
 Kanaldaki birikintilerin temizlenmesi,
 Antibiyotik, antiseptik veya asidik solüsyonların
uygulanması ,
 Asetik asitin %2’lik solüsyonları, neomisin,
gentamisin, polimiksin veya polimiksinneomisinli ve steroidli damlalar.
 Kloramfenikol veya siprofloksasin gibi
antibiyotik tozları, yüksek antibiyotik
konsantrasyonu sağladıklarından dolayı
önerilmektedir.
 İleri ödemde alkol (%70) ve/veya antibiyotik
ve kortizon içerikli pomatlar emdirilmiş gazlar
AOE -- TEDAVİ
 Aurikula veya bölgesel lenf nodlarının katılması durumunda
sistemik antibiyotikler tedaviye eklenmelidir.
 Oral veya parenteral antibiyotikler psödomonas ve
stafilokoklara etkili olmalıdır.
 Sefalosporinler, penisilinaz dirençli penisilinler ve
florokinolonlar kullanılabilir.
Akut Lokalize Otitis Eksterna –
DKY Furonkülü
 DKY’ndaki bir kıl kökü veya serüminöz bezde,
tragusa basmakla ağrı, kulak yolu derisi ödemi,
sıklıkla retroaurikuler bölgeye veya tragusa yayılan
şişmeyle; bölgesel lenfadenitle karakterize
 Lezyonlar, genellikle DKY 1/3 dış kısmında ve
meatusun üst bölümünde lokalizedirler.
 Apopilosebasöz glandların obstrükte olması sonucu
meydana gelir.
 Birkaç kıl folikülünü etkileyen geniş lezyonlar halinde
ise karbonkül adını alır.
Akut Lokalize Otitis Eksterna –
DKY Furonkülü
 Kulak kanalı ağrılıdır.
 Saat 12 civarındaki hassasiyet hariç DKY normal görünümdedir.
 Lokalize kızarıklık, daha sonra apse oluşumunu gösteren sarı renkli odak
halini alır.
 Etken: DKY deri eklerinin stafilokoksik enfeksiyonu.
 Tedavi: Apse oluşumu durumunda insizyon, bunun dışında alkol ve/veya
antibiyotik ve kortizonlu pomat emdirilmiş gaz yerleştirilir.
Malign Otitis Eksterna (Necroticans)
 Özellikle diyabetiklerde, yaşlı hastalarda
 HIV enfeksiyonuna sahip olanlar olmak üzere tüm
immün suprese ve diyabetik olmayanlarda da
 Etken: P.aeruginosa’nın kıkırdak DKY’nun kemiğe
birleşimindeki doku aralıklarından girmesi sonucu
iltihabın fossa retromandibularis’in derinliklerine,
kafa tabanı boyunca foramen jugulare’ye dek
(petroz kemik osteomiyeliti) yayılması.
 Nadiren S.Aureus, mukor veya aspergillus
Malign Otitis Eksterna (Necroticans)
 Tedavi:
 Hasta hospitalize edilir.
 Cerrahi debridman, kombine yüksek doz anti-psödomonal etkili






antibiyotikler 4-6 hafta süre ile IV
Hiperbarik oksijen tedavisi, anaerob ortamı azaltmada
Topikal olarak gentamisin ,siprofloksasin ve asetik asit
preparatları
Tedaviye ilk yanıt , ağrıdaki azalmadır.
Tedaviye enfeksiyon tamamen ortadan kalkıncaya kadar devam
edilmelidir.
Mortalite, fasiyal paralizili vakalarda %67, diğer kraniyal sinir tutulumu
olan vakalarda %80 olarak bildirilmektedir.
Dikkat: Malign otitis eksterna sinüs trombozu, menenjit gibi hayatı
tehdit eden komplikasyonlara neden olabilir.
Herpes Zoster Otikus (Ramsay Hunt Sendromu)
 Kulak çevresinde multipl herpes bülleri, sıklıkla




kombine işitme kaybı ve denge bozuklukları ile
seyreden, varisella zoster virüs (VZV)’ün neden olduğu
viral bir enfeksiyondur.
Tedavi: Oral steroidler; postherpetik nöralji
insidansını azalttığı ve fasiyal sinir iyileşmesini
arttırdığı için asiklovir ile beraber kullanılması
önerilmiştir.
Steroidler 10-14 gün süreyle giderek azalan dozlarla
verilir.
Asiklovir, famsiklovir, valasiklovir gibi antiviral ilaçlar
erken dönemde verilirse yararlıdır.
Asiklovir, 5-10 mg/kg, günde 3 kez, 7 gün
süreyle verilir.
DKY Mikozu – Otomikoz
 DKY’nun gevşek, pamuk benzeri, rengi beyaz-sarıdan
yeşil-siyaha dek değişen, ince, yerinden kolay
kaldırılabilir dokuyla karakterize mikotik
enfeksiyonudur.
 Mantarlar ya primer patojendir ya da bakteriyel
enfeksiyonlar üzerine eklenmiştir. Mantarlar otitis
eksternalı olguların yaklaşık %10’unda tespit edilir.
 En yaygın mantarlar, A. Niger (%80-90), A.
Flavus, A. Fumigatus ve Candida Albikans’tır.
DKY Mikozu – Otomikoz
 Otomikoz, DKY florasını değiştiren uzayan bakteriyel
otitis eksterna sonucudur.
 Bu yüzden sıklıkla S. Aureus, psödomonas ve proteus
türleri ile birlikte mikst enfeksiyonlar şeklindedir.
 Mantarlar, özellikle aşırı nem veya sıcaklığın
varlığında nadir olarak primer patojen olurlar.
DKY Mikozu – Otomikoz
Tedavi:
 Aspirasyon
 Topikal antifungal damlalar ve alkol-borik veya alkol-
asetat damlalar damlatılır.
 Topikal antifungal ilaçlar spesifik ve nonspesifik olarak ikiye
ayrılır.
 Nonspesifik antifungal ilaçlar, borik asit, alüminyum-sülfatkalsiyum asetat, %2 jansiyen viole, Castellani boyası (aseton, fenol,
alkol, fuksin, resorsinol) gibi asidifiye edici ve dehidrate edici
ajanları içerir.
 Keratolitik ajanlar, enfekte epidermisin deskuamasyonunu teşvik
ederek mantar enfeksiyonlarını tedavi edebilir.
DKY Mikozu – Otomikoz
Spesifik antifungal tedavi
krem, solüsyon ve tozlardan oluşmaktadır.
 Mikonazol, tolsiklat ve ketokonazol gibi antifungaller
kullanılır.
 Kulak zarı perfore ise %1’lik tolnaftat solüsyonu kullanılır.
 Topikal tedaviye 7 gün kadar devam edilir.
 Kulağa su kaçırılmasından sakınılır.
ORTA KULAK ENFEKSİYONLARINDA
PATOJENLER VE TEDAVİ
 AKUT OTİTİS MEDİA ( AOM )
 KRONİK OTİTİS MEDİA ( KOM )
AOM--ETYOLOJİ
 AOM için en önemli etyolojik faktör, üst solunum yolu
enfeksiyonudur.
 Bu enfeksiyonların büyük bir kısmının viral olmasına karşın,
AOM bakteriyel enfeksiyon olarak kabul edilmektedir.
 En sık üretilen etkenler nazofarinks florasına benzer
şekilde S.pneumonia, H.influenzae ve
M.catarrhalis’tir.
 S.pneumonia en önemli AOM etkenidir ve bir çok vakadan
birkaç tipi (19, 23, 6, 14, 3, ve 18) sorumludur.
AOM--TEDAVİ
Antibiyoterapi
 Penisinlinler
Amoksisilin, amoksisilin+klavulanat asit, ampisilin-sulbaktam,
 Sefalosporinler
Sefuroksim aksetil, sefprozil, sefaklor, lorakarbef,
 Makrolidler
azitromisin, klaritromisin tercih edilebilecek antibiyotiklerdir.
 Perforasyon varsa antibiyotik tedavisine başlamadan önce kültür-
antibiyogram ve buna göre tedavinin yönlendirilmesi uygundur.
 Antibiyotik kullanım süresi 10-14 gün olmalıdır.
 Analjezik--Dekonjestanlar, Parasentez,Ventilasyon tüpü
KOM-ETYOLOJİ
 AOM mikrobiyolojisinde S.pneumonia, H.influenza ve
M.catarrhalis ön sıraları almaktadır.
 KOM’a neden olan patojenler ise P. aeruginosa,
S.aureus, Proteus ve difteroidler
 Daha az olarak diğer enterik gram negatif ve anaerobik
bakterilerdir.
KRONİK OTİTLERDE ANTİBİYOTİK
TEDAVİSİ
 Kronik otitlerde medikal tedavi komplikasyonsuz ve kolesteatomasız
tüm vakalarda endikedir.
 Bundan başka rekürren KOM'larda operasyona hazırlık, daha önce
operasyon geçirdiği halde akıntının devam ettiği ve herhangi bir
nedenle cerrahi uygulanamayan hastalarda medikal tedavi
uygulanabilir.
 Birçok otör kolesteatomasız tüm vakaların medikal tedaviye cevap
vereceğini kabul eder.
KRONİK OTİTLERDE ANTİBİYOTİK
TEDAVİSİ
Medikal tedaviyi etkileyen faktörler ise;
 1. KOM başlangıcı aylarla ifade edilecek kadar kısa olmalıdır.
 2. Akıntısı zaman zaman olan hastalar devamlı olanlara göre
medikal tedaviye daha kolay cevap verir.
 3. Daha önce cerrahi tedavi görenlerde skar dokusu ve
revaskularizasyon nedeniyle medikal tedaviden etkilenme az
olmaktadır.
 4. Hastaların semptomları değişiyorsa veya ilerleme gösteriyorsa,
bunlar medikal tedaviden fayda görmeyecek hastalar sınıfına
girer.
KOM-TEDAVİ
 Antibiyotikler (AB) kronik otitis media tedavisinde lokal
kulak damlası şeklinde kullanılır ( Siprofloksasin ) .
 Aminoglikozidli antibiyotikler orta kulak mukozasına
gectiklerinde ototoksik etki yapabildiklerinden mümkün
olduğunca kullanılmamalıdırlar.
 %2-4’lük asit borik içeren oksijenli damlalar
( Kulak Hatalıkları ve Mikrocerrahisi Prof. Dr.Necmettin
Akyıldız ) ve mukozal ödemi azaltmada steroidli kulak
damlaları
 Sistemik antibiyotikler nadiren kullanılır
 Kültürde spesifik ajan tespit edildiğinde sistemik
antibiyotik verilebilir
OTOJEN KOMPLİKASYONLARDA ANTİBİYOTERAPİ
 Akut Mastoidit ( AOM Komplikasyonu ) 
Seftriakson +/ - Metronidazol
 Akut Mastoidit ( KOM Komplikasyonu ) 
Seftazidim ile Nafsilin ve Metronidazol
 Menenjit ( AOM Komplikasyonu )  Seftriakson
 Menenjit ( KOM Komplikasyonu ) 
Seftazidim ile Nafsilin ve Metronidazol
İÇ KULAK VE VESTİBÜLER SİNİR
ENFEKSİYONLARI
İNFEKTİF LABİRENTİTLER
1 ) OTİTİK LABİRENTİT
 KOM olgularının yaklaşık %1-2‘
 Enfeksiyon orta kulaktan iç kulağa şu 4 yol ile geçebilir; 1- Kemik
erozyonu, 2- Varolan anatomik dehissanslar, 3- Yuvarlak veya oval
pencereden direkt olarak, 4- Travma ile (kaza veya operasyona bağlı)
 Patoloji: 4 klinik formu vardır. Ancak bu formlar tamamen farklı
klinik antiteler olmayıp, birbirlerine dönüşebilir veya biri diğerinin
geçiş dönemi olabilir.
OTİTİK LABİRENTİT
 1-Sınırlı Labirentit:
Perilabirenter lokalize bir
enflamatuar olay vardır.
Sıklıkla horizontal semisirküler
kanal kemik duvarında erozyon
sonucu fistül oluşmuştur.
 2-Diffüz Seröz Labirentit:
İç kulağa mikroorganizmaların
toksinleri pencereler veya
diyaliz yolu ile girmiştir.
 3-Diffüz Pürülan
Labirentit:
Mikroorganizma iç kulağa
geçmiştir. Endolenfatik ve
perilenfatik alanda masif
pürülan enfeksiyon vardır.
 4-Ölü Labirentit:
3. klinik formun geç evresidir.
Afonksiyonel bir labirent
oluşmuştur.
OTİTİK LABİRENTİT
 Kronik otitis media ile birlikte olduğunda hemen CERRAHİ
tedavi
 Akut otitis media ile birlikte ise tedavi antibiyotik ve
sedasyondur.
AOM ANTİBİYOTERAPİSİ
Yanıt alınamaz ise cerrahi
İNFEKTİF LABİRENTİTLER
etyoloji ve tedavi
 2- Menengial Labirentit: Enfeksiyon iç kulağa iç kulak yolu, vestibüler
aquaduktus veya duktus koklearis yolu ile geçer.
 3- Hematojen Labirentit:
Pyojenik menenjit
Tbc menenjit( Antitüberküloz Tedavi)
Sifiliz( Penisilin , Eritromisin,Tetrasiklin)
Kızıl, Tifo, Tifüs
Virüs enfeksiyonları: influenza, kızamık, kabakulak, herpes
Protozoal(T.Gondi) ve Fungal (timpanojenik, meningojenik ve
hematojenik ; Amfoterisin B)
VESTİBÜLER NÖRİNİT
 Vestibüler fonksiyonIarın ani, unilateral kaybına bağlı olarak vertigo,
bulantı kusma ve nistagmusla karakterize, koklear fonksiyonların
normal olduğu bir hastalıktır.
 Vestibüler fonksiyonlar dışında herhangi bir nörolojik defisit yoktur.
 Hastalığın ortaya çıkışından bir süre önce bir üst solunum yolu
infeksiyonu anamnezi ( %23-100 ) +
 Hastalığın etyolojisinde viral nedenler, muhtemelen Herpes Virüslerin
rol oynadığına dair bulgular mevcuttur.
 Tedavi : Semptomatiktir
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
AKUT VİRAL RİNİT ( NEZLE )
 Çeşitli viruslar tarafından oluşturulan hafif seyirli





,üst solunum yolları enfeksiyon semptomları ile
seyreden hastalık tablosu
200’den fazla virus sebep olabilmekte
Orthomyxoviridae ( influenza virusları ) ,
paramyxoviridae ( parainfluenza ve RSV) ,
Picorna viridae ( Rhinovirus – en sık -;
enterovirus
Adenovirus, Coronaviruslardan değişik virus tipleri
klinik olarak birbirinden ayırt edilemeyen hastalık
tablosu oluşturabilirler.
TEDAVİSİ SEMPTOMATİKTİR
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
RİNOSİNÜZİTLER
 Burun paranazal sinüs mukozalarının
enflamasyonu ile seyreden bir grup hastalığı içerir.
 Süreye göre sınıflama : Akut ( < 4 hafta )
Subakut ( 4hafta- 3 ay )
Kronik ( > 3 ay )
• Etyolojiye göre sınıflama :
Viral Sinüzitler
Bakteriyel Sinüzitler
Fungal Sinüzitler
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
RİNOSİNÜZİTLER
 Viral Rinosinüzitler genellikle viral rinitleri
takiben görülürler ve nadiren tedavi gerektirirler.
 Enfeksiyon ya kendini sınırlar ya da bakteriel
süperenfeksiyon gelişir.
 Bakteriel süperenfeksiyon gelişmediği durumlarda
semptomatik tedavi
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
BAKTERİEL RİNOSİNÜZİTLER ETYOLOJİ
 Kültürde üreyen bakterilerin %20-40’ı S.Pneumoniae ,
 % 6-50’si H. Influenzae ,
 % 2-4’ü M. Catarrhalis ,
 %0-10’u Anaeroblar ,
 %1-8 ‘i S. Pyogenes
 Kültürde üreyen bakterilerin % 80’ini üç bakteri
( S. Pneumoniae, H. Influenza , M.Catarrhalis ) meydana
getirmekte .
Dolayısıyla seçilecek antibiyotikler bu üç organizmayı eradike
etmeli.
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
BAKTERİEL RİNOSİNÜZİTLER
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
BAKTERİEL RİNOSİNÜZİTLER– TEDAVİ—genel
prensipler
Bu kriterler göz önüne alındığında akut ve rekürren
akut sinüzitlerde ilk tercih edilecek antibiyotikler :
 Beta laktam antibiyotiklerden Ampisilin
Sulbaktam, Amosisilin Klavulonikasit ;
 İkinci Kuşak Sefalosporinlerden Sefaklor,
Sefuroksim, Lorakarbef
 Makrolid Grubu Antibiyotiklerden Azitromisin,
Klaritromisin, Telitromisin
 Antibiyotik tedavisi en az 10- 14 gün
BAKTERİEL RİNOSİNÜZİTLER– TEDAVİ
 Amoksisilin ile tedaviye başlanır.
Betalaktamaz üreten M. catarrhalis ve penisiline yüksek dirence sahip
S. pneumoniae dışındaki etkenlere karşı etkilidir.
 İlk basamak tedavisinde eritromisin ve sulfonamid kombinasyonları da
kullanılabilir.
 İkinci basamak tedavide sentetik pensilin ve betalaktamaz inhibitörü
kombinasyonları kullanılır.
Bunlar penisiline dirençli pnömokoklara karşı etkili değildirler.
 Komplikasyon düşünülen hastalarda seftriakson (PE)
 Metronidazol anaerop etkinlik için kullanılır.
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
BAKTERİEL RİNOSİNÜZİTLER VE YENİ
GRUP KİNOLONLAR
 Yeni kinolonlar ( Levofloksasin, Moksifloksasin, Gatifloksasin ) akut
sinüzite neden olan en sık 3 patojene etkilidirler ve sinüs dokusuna
da penetrasyonları iyidir.
 Antimikrobiyal direnç gelişim riski, maliyet gibi özellikler göz önüne
alındığında florokinolonların orta ve ya şiddetli sinüzit olgularında ve
ya standart tedaviye yanıt alınamayan olgularda kullanımı
önerilmekte
BAKTERİEL RİNOSİNÜZİTLER VE YENİ
GRUP KİNOLONLAR
Yeni Kinolonların Bazı Mikroorganizmalara Karşı
Etkinliği
MİKROORGANİZMA
ETKİNLİK

S. Aureus
Gemifloksasin=Sitafloksasin>Gatifloksasin=Moksifloksasin>Levofloksasin>Siprofloksasin

S. Pneumoniae
Gemifloksasin>Sitafloksasin>Moksifloksasin>Gatifloksasin>Levofloksasin>Siprofloksasin

Enterococus Faecium
Gatifloksasin= Gemifloksasin=Moksifloksasin>Siprofloksasin=Levofloksasin

P.Aeroginosa
Siprofloksasin= Sitafloksasin>Gatifloksasin=Gemifloksasin=Moksifloksasin>Levofloksasin

Bacteroides Fragilis
Sitafloksasin >Gatifloksasin= Moksifloksasin>Gemifloksasin>Levofloksasin>Siprofloksasin
Kullanımdaki Yeni Kinolonların Klinik
Endikasyonları
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
FUNGAL RİNOSİNÜZİTLER
 Sınıflama :
İnvaziv ve ya Noninvaziv Fungal Sinüzitler
 Noninvaziv Fungal Sinüzitler :
Allerjik Fungal Sinüzit ve Mycetoma ( Etkilenen sinüs kavitesi
içinde gelişen mantar topu )

İnvaziv Fungal Sinüzit :
İmmunsuprese kişilerde Fulminan Fungal Sinüzit
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
ALLERJİK FUNGAL SİNÜZİT –TEDAVİ
 Cerrahi ve sonrasında nazal ve sistemik steroid
verilmesidir.
 Sistemik Antifungallerin tedavide
yeri yoktur.
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
AKUT TONSİLLOFARENJİT --ETYOLOJİ
 Birçok mikroorganizma tonsillofarenjite neden
olabilir.
 Sıklıkla viruslar ve bakteriler etkendir.
 Bakteriler içinde en sık etken A Grubu Beta
Hemolitik Streptokoklar ( AGBHS )
 N. Meningititis ve H. Influenza ‘ya bağlı sistemik
enfeksiyonlarda belirgin farenjit görülür.
FAKAT….
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
AKUT TONSİLLOFARENJİT --ETYOLOJİ
 Tekrarlayan tonsillofarenjitte ;
 S. Aureus , H. Influenzae ,Moraxella Catarrhalis ve Bacteroides sp.
gibi betalaktamaz yapan etkenler akla gelmelidir.
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
AKUT TONSİLLOFARENJİTİN EN SIK ETKENİ
VİRUSLARDIR
 Viruslar içerisinde en sık : Rhinovirus, Coronavirus ,
Adenovirus ve Parainfluenzavirus etkendir.
 Epidemik dönemlerde Influenza A ve B akla gelmelidir.
 HIV’e bağlı akut retroviral sendromda da farenjit tablosu
görülebilir.
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
AKUT TONSİLLOFARENJİT –TEDAVİ
 AGBHS tedavisinin amacı ARA gelişmesini , süpüratif
komplikasyonları ve AGBHS yayılmasını önlemek ve
birlikte klinik iyileşmeyi sağlamaktır.
 Tedavide ilk seçenek Penisilindir.
 AGBHS’larda penisilin direnci saptanmamıştır.
 Semptomların başlamasından sonraki 9 gün içinde
penisilin tedavisine başlanması ARA gelişmesini
önlemektedir.
 Bugün için ARA ‘yı önlediği kanıtlanmış tek
antibiyotik Penisilindir.
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
AKUT TONSİLLOFARENJİT –TEDAVİ
 Erken antibiyotik tedavisi semptomları baskılamakta ve bulaştırıcılığı
önlemektedir.
 Bu amaçla tek doz Benzatin Penisilin G ve ya 10 gün süre ile
oral penisilin tedavisi önerilir.
 Penisilin allerjisi olanlarda Makrolidler ve Telitromisin
kullanılmakta.
 Azitromisin ile 5 günlük tedavi yeterli
 AGBHS’larda penisilin direnci görülmezken makrolid direnci %5
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
AKUT TONSİLLOFARENJİT –TEDAVİ
Tedavide alternatif diğer antibiyotikler :
 Ampisilin, Amoksisilin,
 Sefaklor , Sefuroksim aksetil, Sefadroksil
 1. jenerasyon oral sefalosporinler, beta laktam + beta laktamaz
kombinasyonları penisilin tedavisine yanıt alınamayn olgularda
kullanılmalı.
 Penisilinlere göre oral sefalosporinlerle elde edilen bakteriyolojik
eradikasyon ve klinik başarı daha yüksek
Özetle….
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
VİRAL TONSİLLOFARENJİTLER
 İmmün Yetmezlikli hastada viral farenjit ve ya kronik herpetik
enfeksiyon asiklovir ile tedavi edilir.
 Normal konakta tedaviye gerek yoktur.
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
EPİGLOTTİT, LARENJİT,
LARİNGOTRAKEOBRONŞİT
 Etken sıklıkla viruslardır.
 Başta parainfluenza virusları olmak
üzere adenovirus, respiratuar sinsisyal
virus, influenza ve kızamık virusu
etyolojide rol oynayan viruslardır.
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
EPİGLOTTİT, LARENJİT, LARİNGOTRAKEOBRONŞİT
 Çocuk ve erişkinlerde epiglottit olgularının çoğundan H. İnfluenza
Tip B sorumluysa da bu bakteriye karşı aşılamanın yaygınlaşması ile
S. Pyogenes , S. Pneumoniae ve S. Aureus epiglottit etkeni
olabilmektedirler.
SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI





EPİGLOTTİT - ANTİBİYOTERAPİ
Kan ve epiglot yüzeyinden kültür alındıktan
sonra Seftriakson, Sefotaksim, Ampisilin Sulbaktam
seçeneklerinden biri başlanmalıdır.
Antibiyoterapi 5-7 gün sürdürülmelidir.
AKUT LARENJİT –TEDAVİ
Viral etyoloji düşünülen hastalarda semptomatik
AKUT LARİNGOTRAKEBRONŞİT
Viral etyoloji düşünülen hastalarda antibiyotik
kullanılmaz.
Destek , steroit ve RASEMİK EPİNEFRİN
DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARI- ETYOLOJİ
 Yüzeysel ve derin boyun fasyasının,
boyun kaslarını ve boyundaki organları
sararak oluşturduğu kompartmanlarda
oluşan enfeksiyonlara derin boyun
enfeksiyonları denilmektedir.
DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARI (DBE)ETKENLER
 Antibiyotiklerin
insidansları
azalmıştır.
gelişimi ile
ve mortaliteleri
 Halen
cerrahi bir hastalık
olarak tanımlansalar da erken
vakalar
antibiyotiğe
cevap
verirler.
 Antibiyotiklerin kullanımından
önce DBE %70 sebebi faringeal
ve tonsiller enfeksiyonun
yayılımı ile olmaktaydı.
 Bu yüzden parafaringeal alan
en çok etkilenir.
 Odontejenik kaynaklar
erişkinlerde en sık nedendir.
 Bütün
bu olumlu yönlere
rağmen halen hayatı tehdit
eden bir rahatsızlıktır.
 Pediatrik populasyonda
tonsillitler ve ÜSYE en sık
sebeptir.
DBE-ETYOLOJİ
 Tonsiller ve farengeal





enfeksiyonlar
Dental infeksiyon veya apseler
Oral cerrahi girişimler
Tükrük bezlerinin obstrüksiyon
veya infeksiyonları
Oral kavite ve farenks
travmaları
Ösafagoskopi veya bronkoskopi
gibi enstrümentasyonlar
 Yabancı cisim aspirasyonları
 Servikal lenfadenitler
 Konjenital nedenler (brankial
yarık anomalileri, tiroglossal
duktus kisti)
 Tiroiditler
 ·Petroz apeksin tutulumu veya
Bezold apsesi ile birlikte olan
mastoiditler
 Laringopiyosel
 İV İlaç bağımlılığı
Birçok nedeni olmasına rağmen yine de, hastaların % 22’sinde etyoloji saptanamamaktadır
(%20 ila %50 arasında değişmektedir).
DBE--BAKTERİOLOJİ
 Etkenler geniş bir yelpazeyi kapsamaktadır.
 Bir çok abse mikst bakteriyal flora içerir.
 Aerob
etkenler arasında
Stafilokoklar yer alır.
Alfa
hemolitik
Streptokoklar
ve
 Anaerob etkenler arasında ise Bactorides ve Peptostreptokokus
benzeri bakteriler yer alır.
DBE--BAKTERİOLOJİ
Streptokoküs pyogenes (AGBH)
Streptokoküs viridans ve pnömonia (Alfa hemolitik)
Stafilokoküs aureus
Neisseria'lar
Peptostreptokoklar
Fusobacterium nucleatum
Bacteroides melanogenicus, oralis ve spirochatea
değişik kombinasyonlarda birlikte bulunurken;
 Pseudomonas, Escherichia coli ve Haemophilus
influenza sıklıkla saptanabilir.
 Aeroplar %90, anaeroplar %50 hastada saptanır.
 İmmunosüpresif olgularda oral florada yer almayan
gram negatifler, salmonella, Eikenella corodens
(klindamisine dirençli) gibi nadir organizmalar da
etken olabilir.







DBE—SEMPTOM VE BULGULAR
 Semptomlar







Ağrı
Ateş
Şişlik
Disfaji-Odinofaji
Trismus
Solunumun sıkıntısı
Dental (ağrı, çekilme)
 Bulgular






Şişlik
Dental Anormallikler
Fluktasyon
Orofaringeal
Anormallikler
Trismus
Laringeal Anormallikler
DBE--KOMPLİKASYONLAR
 İnfeksiyöz
Komplikasyonlar











Karotid arter erozyonu ve
hemorajisi
İnternal Juguler Trombüs
Kavernöz Sinüs Trombozu
Nörolojik Defisitler (Horner,
9. ve 12.Sinir tutulumu)
Mandibula Osteomiyeliti
Omurga Osteomiyeliti
Mediastinit
Pulmoner Ödem
Perikardit
Aspirasyon (spontan rüptür)
Sepsis
 Cerrahi Komplikasyonlar





Nerovasküler Yapıların
hasarı
Yara İnfeksiyonu
Septisemi
Skarlanma
Aspirasyon
(Enstrümentasyona bağlı
rüptür)
DBE--ACİL DURUMLAR
 Aşağıdaki şu dört durumda acil müdahale gerekir:




Hava yolu kaybı
Septik şok
Karotid Arter Rüptürü
İnternal Juguler Ven Trombüsü
DBE--TEDAVİ
 Havayolunun korunması ve sağlanması ilk




hedeftir.
Komplikasyon varlığında veya Parenteral
antibio-terapiye 48 saat cevap vermeyen
hastalarda Ponksiyon ve Drenaj;
Gereğinde hava yolu sağlanması için
trakeotomi
Sıvı Replasmanı
Parenteral antibiyoterapi
DBE--TEDAVİ
Parenteral antibiyoterapi
DBE -- ANTİBİYOTERAPİ
 Derin boyun enfeksiyonu olan hastaların sadece antibiyoterapi ile
tedavi edilmesi günümüzde giderek güçlenen bir görüş olmasına
rağmen antibiyoterapi halen cerrahiye eşlik eden bir tedavi yöntemi
olarak uygulanmaktadır.
 Bilgisayarlı tomografi bulgularında abseden çok selülit bulguları olan
hastalarda tedavi sadece antibiyoterapi olabilmektedir.
 Bir çok otöre göre antibiyoterapi ile 24 – 48 saat içerisinde düzelme
sağlanmazsa yeniden görüntüleme yapılmalı ve buna göre cerrahi
girişim tedaviye eklenmelidir.
DBE -- ANTİBİYOTERAPİ
 Günümüzde derin boyun enfeksiyonlarında sadece medikal tedaviyle
başarı sağlanmış bir çok vaka yayınlanmaktadır.
 Apse oluştuğunda da cerrahi girişime gerek duyulmaksızın medikal
tedaviyle başarı sağlanabilir. Bu başarı oranları literatürde %8 ila % 57
arasında değişmektedir.
 Ampirik olarak başlanılan antibiyotik tedavisi en sık karşılaşılan
organizmalar olan streptokoklara ve anaeroblara yönelik olmalıdır.
DBE -- ANTİBİYOTERAPİ
 Polimikrobiyal Etyoloji
Geniş Spektrumlu
Antibiyotikler
 Beta laktamazlara dirençli penisilinlerle birlikte, antianaerop
ajanlar kombine edilmelidir.
 Üçüncü kuşak sefalosporinler de tedavide alternatiftir.
 Penisilin allerjisi olan hastalarda klindamisin kullanılabilir.
( Eikenellaya ETKİSİZ !!! )
 Diğer gram negatif fakültatif anaeroplar da göz önüne alındığında
siprofloksasin daha akılcı
 Antibiyoterapi alınan kültür sonuçlarına göre
düzenlenmelidir.
DBE -- ANTİBİYOTERAPİ
 Genel durumu bozuk olan hastalarda kültürlerde P.aeroginosa
saptanması durumunda uygun tedavi tikarsilin-klavulonat,
piperasilin-tazobaktam ya da imipenem silastatin içermelidir.
 Dirençli stafilokok suşlarından şüphelenildiğinde ise tedaviye
vankomisin eklenmesi gram boyamaları ve kültürler sonuçlanana kadar
uygun bir yaklaşımdır.
 Kural olarak hastanın ateşsiz kaldığı 48 saat boyunca intravenöz tedaviye
devam edilir.
 Hastanın gastrointestinal fonksiyonları normalse amoksisilin-
klavulonat, klindamisin veya siprofloksasin ile oral kullanıma
geçilebilir.
Mikroorganizmaya Bağlı İlaç Seçimi
Antibiyotiklerin Piyasa İsimleri ve Ticari Formları
KAYNAKLAR















Baş ve Boyun Cerrahisi Otolaryngology, Byron J.Bailey ve Jonas T.Johnson, 4.Baskı
Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi, 3.Baskı
Fairbanks DN. Pocket guide to Antimicrobial Therapy in Otoloaryngology – Head Neck Surgery, 9th ed., Alexandria, American Academy
of Otololaryngology Head & Neck Surgery Foundation Inc., 1999.
* Sprinkle PM, Hunsaker DH. Bacteriology. In: Otolaryngology (eds.: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL), 3th
ed., Vol: I, Ch.24, Philadelphia: W.B. Saundres Company, 1991, pp-567-73
* Cartwright RV. Microbiyology. In: Ear Nose and Throat in Scott-Brown's Otolaryngology (ed: Kerr AG), 5th ed., Vol: I, Ch 19,
Butterworh, 1987, pp 452-71.
* Liles WC, Ramsey PG. Antimicrobial Theraphy. In: Otolaryngology Head and Neck Surgery, (ed: Cummings CW), 2th ed., Vol: I, Ch 5,
St.Louis, Mosby, 1993, pp. 104-15.
* Grands JR, Wickers RM, Rihs JD. The efficacy of topical antibiotic prophylaxis for contaminated head and neck surgery. Laryngoscope,
1994; 104: 719-24.
* Johnson JT, Yu VL, Myers EN, Wegner RL. Assessment of the need for gram-negative bacterial caverage in antibiotic prophylaxis for
oncological head and heck surgery. J Infec Dis, 1987; 155:331-3.
* Johnson JT, Yu VL. Role of aerobic gram-negative neds, anaerobes and fungi in wound infection after head neck surgery: Implication
for antibiotic prophylaxis, Head and Neck. 1989; 11: 27-29.
* Brand B, Johnson JT, Myers EN, Thearle PB. Prophylactic perioperative antibiotics in contaminated head and neck surgery.
Otolaryngol Head Neck Surg, 1982; 90: 315-8.
* Tabet JC, Johnson JT. Wound infection in head and neck surgery: prophylaxis, etiology and management. J Otolayngol, 1983; 4: 4334.
* Carrau RL, Byzakis J, Wagner RL, Johnson JT. Role of prophlactic antibiotic in uncontaminated neck dissections. Arch Otolaryngol,
1991; 117:194-5.
* Johnson JT, Yu VL, Myers EN, Muder RR. Efficacy of two third-generation cephalosporins in prophylaxis for head and neck surgery.
Arch Otolaryngol, 1984; 110: 224-7.
* Hashisaki GT. Update on macrolide antibiotics, Am J Otol, 1995; 16(3): 153-7.
* Prellner K, Fogle-Hansonn M, Jorgensen F, Kalm O. Prevention of recurrent acute otitis media in otitis-prone children by
intermittent, prophylaxis with penicillin. Acta Otolaryngol, 1994; 114: 182-7.
TEŞEKKÜRLER …